Осмоляемость смеси что это: Что такое осмолярность в детском питании?

Содержание

Что такое осмолярность в детском питании?

Рождение крохи – это всегда безграничная радость и счастье каждой женщины на планете! Прекрасно, когда с самого рождения малыш получает материнское молоко и обогащает свой маленький организм всеми полезными и важными веществами для полноценного роста и развития. Но, когда у матери нет грудного молока или же оно по некоторым причинам не подходит малышу, родители начинают подбирать молочные смеси.

В настоящее время современные мамы и папы уже более внимательно относятся к выбору продуктов и перед тем, как приобретать, они в малейших подробностях изучают все надписи и инструкции на этикетках товаров. Именно, когда изучается содержимое на детском питании, один из вопросов родителей: что же такое осмолярность?

Что такое осмолярность?

Осмолярность – это медицинский термин, который используется для точного обозначения насыщенности белков и соли в жидкости или сухой смеси. Когда в растворе содержится высокая осмолярность (более 300 мосм/л. ), увеличивается нагрузка на кишечник и незрелые почки малыша. Как следствие, повышается риск развития серьезных заболеваний, а в некоторых случаях такая ситуация может спровоцировать обезвоживание детского организма.

Осложнения после приема продуктов питания, содержащих высокую осмолярность:

Развитие дегидратации.
Эксикоз.
Диарея.

Осмолярность грудного молока считается природной нормой и она соответствует потребностям маленького организма и обязательно содержит от 240 до 280 мосм/л.,

Если рассмотреть сухие смеси, показатели детского прикорма не могут завышать установленные медициной нормы показатели — 280 мосм/л.

Показатели концентрации самого количества важных и полезных микроэлементов в молочном питании всегда указываются на упаковке детских продуктов, они могут отклоняться от нормы, но исключительно в установленных соответствующими санитарными нормами роспотребнадзора пределах.

Что такое осмолярность и осмоляльность детской смеси

Осмоляльность 300 или осмолярность 400 — одни значения подходят организму грудного ребенка, другие приведут к сбою в работе его кишечника и увеличат нагрузку на почки. Что такое осмолярность детской смеси и почему для нее не может быть одной правильной цифры? Этот вопрос хотя бы раз задавала каждая мама врачу своего ребенка на искусственном вскармливании. В поисках ответа мы вновь обратились к врачу-педиатру и ведущему эксперту онлайн-школы для будущих и состоявшихся родителей «SMART Mama» Полине Александровне Кизино.

— Полина Александровна, поговорим сегодня, казалось бы, об одинаковых понятиях — осмоляльности и осмолярности смеси. Что это такое?

— Эти два понятия достаточно похожи, но означают не одно и то же. Вспомним основы химии и физики — что такое осмос и осмотическое давление.

Осмос — процесс движения воды из менее концентрированного раствора в более концентрированный, чтобы разбавить последний и сделать концентрацию одинаковой.

Осмотическое давление — создается частицами (белками и солями детской смеси) между двумя растворами с меньшей и большей концентрацией. Чем больше таких частиц в растворе, тем больше осмотическое давление.
Осмолярность и осмоляльность отражают количество частиц, которые создают осмотическое давление. Осмолярность питания показывает концентрацию белков и солей, создающих давление в одном литре смеси. Осмоляльность детских смесей — по сути, то же самое: количество частиц, создающих давление, но уже в одном килограмме. Таким образом, у питания может быть разная осмолярность и осмоляльность в зависимости от того, сколько весит один литр смеси.

— Какова осмолярность грудного молока?

— Грудное молоко — это непостоянный раствор. Его концентрация меняется в зависимости от времени суток и окружающих условий, поэтому у него нет постоянной осмолярности. Средний показатель — 240—280 мл/осмоль на литр.

— Почему осмолярность у молочных смесей может быть чуть выше, чем у грудного молока?

— Адаптированная молочная смесь призвана покрыть основные потребности ребенка в питательных веществах. И для того чтобы грудничок получил максимально нужное количество нутриентов, но не перебрал с объемом смеси, нужно найти золотую середину в соотношении между концентрацией и объемом. Именно из-за того, что в смеси собрано максимально возможное количество питательных веществ, ее

осмолярность может быть немного выше, что некритично.

Адаптированная молочная смесь имеет осмолярность, которая легко и хорошо переносится ребенком.

— Осмолярность детской смеси — чем в данном случае адаптированные смеси отличаются от обычных и от цельного молока?

— Осмолярность цельного молока — около 400 мл/осмоль на литр — это слишком высокая концентрация белков и солей. Она тяжело переносится и не подходит для питания грудного ребенка. Поэтому цельное молоко с точки зрения осмолярности — не самое лучшее питание для малыша первых трех лет. Концентрация и пропорции белков молочной смеси изменены и адаптированы под особенности детского организма для более комфортного переваривания и усвоения.

Неадаптированные молочные смеси по белковому составу, осмолярности и другим компонентам являются неподходящими для ребенка младшего возраста.

— Норма осмолярности для детской смеси — какой коридор значений допустим?

— Верхняя граница нормы — 320 мл/осмоль на литр, нижняя — около 280 мл/осмоль на литр. Смесь с низкой осмолярностью, например, в 200 мл/осмоль на литр, содержит мало белков, солей и питательных веществ. И для того чтобы покрыть потребности ребенка в них, придется дать ему большее количество смеси, что совершенно неправильно. Поэтому производители стараются держать показатель осмолярности именно в обозначенном коридоре.

— Каковы последствия высокого/низкого показателя осмолярности для ребенка?

— Важно, чтобы родители всегда придерживались рекомендаций по разведению смеси, которые дает производитель. Бытует мнение, что если ребенок голоден, то смесь можно сделать насыщеннее, если жарко — сильнее развести водой. Такие вещи делать ни в коем случае нельзя, потому что

завышение или занижение осмолярности нарушает движение воды в организме ребенка. Либо в кишечник будет привлекаться очень много воды, чтобы растворить очень концентрированную смесь, либо, наоборот, вода из очень водянистой смеси будет более активно всасываться кишечником ребенка.

Все должно быть в меру.

Читайте также: о нуклеотидах в детских молочных смесях.

— Как осмолярность смеси влияет на ЖКТ (желудочно-кишечный тракт)?

— Осмолярность влияет на транспорт воды в организме, поскольку со смесью ребенок получает не только питательные вещества, но и необходимую воду.

Работа желудочно-кишечного тракта напрямую от осмолярности не зависит.

Но очень концентрированная смесь, насыщенная белками и прочими питательными веществами, может с трудом продвигаться по кишечнику и приводить к запорам. Менее концентрированная смесь, наоборот, будет приводить к разжижению стула. Концентрация смеси важна для того, чтобы пищеварительная система маленького ребенка работала правильно, стул не был слишком плотным или слишком жидким.

— Как узнать, какова осмоляльность или осмолярность смеси? Как ее обозначают производители?

— Самый верный источник — упаковка смеси. На оборотной этикетке, обычно в самом низу, производитель указывает осмолярность или осмоляльность смеси. Они примерно одинаковые (1 литр смеси весит примерно 1 кг), и сильных расхождений обычно не бывает.

Осмоляльность смеси MAMAKO

^® Premium

1 формула – 300 мОсмс/кг
2 формула – 300 мОсмс/кг
3 формула – 300 мОсмс/кг

Осмоляльность и осмолярность отражают насыщенность смеси белками и солями. В случае со смесью расхождения в этих показателях минимальные. Кроме того, они близки к показателям грудного молока, чтобы ребенок легко усваивал питание. Именно поэтому в кормлении малыша стоит использовать адаптированную молочную смесь, которая будет соответствовать его потребностям.

Врач-педиатр
Полина Александровна Кизино

*Идеальным питанием для грудного ребенка является молоко матери. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые 6 мес. МАМАКО^® поддерживает данную рекомендацию. Перед введением в рацион малыша новых продуктов проконсультируйтесь со специалистом.

Как выбирать смесь?

При выборе детских смесей необходимо тщательно изучать этикетку, надпись на банке (коробке) о составе и табличку компонентов. Обращать внимание на:
Белки
Углеводы
Жиры
Осмолярность

Вначале смесь дают начиная с небольших количеств и доводят до полного объема за 5-7 дней при отсутствии признаков непереносимости (отсутствие аллергических проявлений, срыгиваний, запоров, поносов).

1. Для здоровых детей самого раннего возраста лучше использовать смеси с более низким содержанием белка — в пределах 1,2—1,5 г в 100 мл жидкого продукта. Чем выше количество белка, тем больше идет нагрузка на незрелые почки ребенка, на его кишечник.

Современные смеси должны быть обогащены а-лактальбумином (понижение белка в смеси, т.е. чем ниже белок, тем больше а-лактальбумина), это дает приближенный аминокислотный состав к грудному молоку и бифидогенный эффект. В грудном молоке а-лактальбумина до 80%.

2. Важный аспект – соотношение сывороточных белков и казеина. Большое значение для малыша имеет белковый компонент заменителей грудного молока. В большинстве адаптированных смесей он представлен белками молочной сыворотки (доминирующими в женском молоке) и казеином (основным белком коровьего молока) в соотношении 60:40; 70:30; 80:20 (50:50 допустимо). Сывороточные белки должны преобладать над казеиновыми.

Сывороточные белки образуют в желудке ребенка более нежный сгусток, чем казеин, что обеспечивает более высокую степень усвоения молока. Группа адаптированных молочных смесей, в которых доминирует белок коровьего молока — казеин (его доля составляет 80%), носит название казеиновых формул.

Белковый (аминокислотный) состав так называемых «сывороточных» смесей более приближен к материнскому молоку, чем «казеиновых» смесей.

При таком соотношении сывороточных белков и казеина несварения последнего, как от коровьего молока, у ребенка не будет.

3. Углеводный компонент смеси. Единственным источником углеводов во всех видах молока является молочный сахар — лактоза. Этот углевод содержится только в молоке и нигде более не встречается. Гидролитическое расщепление лактозы в кишечнике протекает замедленно, в связи с чем поступление лактозы не вызывает интенсивного брожения. Поступление лактозы в кишечник нормализует состав полезной кишечной микрофлоры. Поэтому в качественном продукте для кормления здоровых детей заменителем сахара должны быть не сахароза (может привести к расстройству стула, кишечным коликам), фруктоза или глюкоза, а лактоза, составляющая важнейший компонент грудного молока, и, возможно, декстринмальтоза (за счет ее дополнения производители добиваются снижения осмолярности смеси (что такое осмолярность см. в конце статьи)), добавление которой оправдано, т.к. в первом полугодии жизни детей часто имеет быть место ферментные недостаточности, в том числе и лактазная.

Если вы посмотрите на состав адаптированных молочных смесей, предназначенных для искусственного вскармливания здоровых детей, то увидите, что большая часть из них, действительно, иных углеводов, кроме лактозы, не содержит. Однако следует отметить, что дети ослабленные, родившиеся недоношенными или с низкой массой тела могут испытывать затруднения с перевариванием лактозы: у них возникает вздутие живота, стул становится пенистым и разжиженным. Для таких детей следует выбирать смеси с меньшим содержанием лактозы.

Содержание лактозы, приближающееся к ее содержанию в полноценном женском молоке, т. е. 6,5-7,5 (по др. источникам 5,6-8,3) г/100 мл.

4. Необходимо обращать внимание на содержание в смеси жира — важнейшего источника энергии для грудного ребенка. Наиболее оптимальным является его количество в пределах 3,4—3,6 г в 100 мл восстановленной смеси. Или не менее 3,3 г и не более 6 г на 100 ккал.

Многие дети плохо переносят смеси с большим количеством жира. У них затрудняется пищеварение, стул может стать частым и жидким. Смеси с высоким содержанием жира показаны детям ослабленным, с недостаточными темпами нарастания массы тела.

Хорошо если в смеси есть DHA и ARA – влияют на иммунный ответ, отвечают за развитие сетчатки глаза и клеток мозга.

Для правильного роста и развития ребенка две важнейшие полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) — линолевая (не менее 300 мг на 100 ккал) и линоленовая, должны обязательно присутствовать в продуктах детского питания. Незаменимость линолевой кислоты была признана очень давно. Она необходима для синтеза белка мембран клеток головного мозга. В женском молоке ее содержание составляет 15%, а в заменителях молока рекомендуется не менее 10%. Важно также соотношение линолевой кислоты к линоленовой (не ниже 8,8). Полиненасыщенные жирные кислоты содержатся только в растительных жирах. Поэтому заменители грудного молока могут содержать растительное сырье или даже готовиться на его основе. Особенно часто для этого используют сою и растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, рапсовое, кокосовое, пальмовое).

5. Если в пище взрослого человека обязательно должны присутствовать 8 аминокислот, которые являются основными составными частями и структурными компонентами белковых молекул (так называемые незаменимые аминокислоты — метионин, лизин, триптофан, фенилаланин, лейцин, изолейцин, треонин и валин), то в детском возрасте к незаменимым аминокислотам добавляются еще гистидин и аргинин, так как они не синтезируются в детском организме в количествах, способных удовлетворять его потребности. Поэтому обогащение этими аминокислотами заменителей женского молока обеспечивает наилучшее соотношение аминокислот и улучшает их биологическую ценность.

Свободная аминокислота — таурин, необходимая детям первых недель и месяцев жизни для формирования органов зрения и головного мозга, добавляется в формулу многих заменителей материнского молока для улучшения их биологической ценности. Кроме того, она участвует в синтезе желчных кислот. Таурин не входит в состав белка, но присутствует в женском молоке в количестве примерно 5,0 мг на 100 мл (в смеси – обогащение таурином на уровне не менее 4,5 мг/100 мл).

6. L-карнитин (на уровне не менее 0,8 мг/ 100мл). Карнитин — это не фермент, как иногда его называют, а соединение, которое синтезируется в организме в печени и почках из двух аминокислот — лизина и метионина с участием железа и витаминов С и В6. Особенно много его в мышцах. При недостатке карнитина в организме длинноцепочечные свободные жирные кислоты не могут проникать в митохондрии и окисляться. Таким образом, карнитин нормализует жировой обмен.

Нехватка карнитина у взрослого человека встречается достаточно редко, поскольку взрослый получает его из продуктов питания — говядины, мяса кур, кролика, коровьего молока и яиц. Чаще недостаток карнитина встречается у новорожденных, особенно у недоношенных; он обусловлен либо нарушением биосинтеза карнитина, либо его «утечкой» в почках. Признаками недостатка карнитина являются приступы гипогликемии, которые проявляются сначала кратковременными периодами возбуждения центральной нервной системы, а затем ее угнетением, сопровождающимся слабостью, сонливостью, голодом, беспокойством, дрожью, потливостью — вплоть до разнообразных психических расстройств. В плазме крови повышается содержание свободных жирных кислот, происходит накопление жиров в организме и развивается мышечная слабость (миастения).

7. Для нормального роста и развития грудного ребенка продукты детского питания должны содержать комплекс минеральных элементов (макро- и микроэлементов) и витаминов. Такие макроэлементы, как кальций (не менее 50 мг на 100 ккал) и фосфор (не менее 25 мг на 100 ккал), необходимы ребенку для формирования костной ткани. Однако при избыточном содержании этих минералов в смеси они выводятся из организма младенца, давая огромную нагрузку на еще не развитые почки ребенка.

Относительно высокое содержание фосфора может привести к гиперфосфатемии и, как следствие, к гипокальцемии у детей грудного возраста. Известно также, что неусвоенный кальций образует нерастворимые соли в просвете кишечника, взаимодействуя с жирными кислотами, что ухудшает усвоение жира. При оптимальном сотношении кальция и фосфора в смеси улучшается всасывание кальция из кишечника и минерализация костной ткани, уменьшается риск развития гипокальцемии. Кроме того, оптимальное соотношение этих минералов позволяет уменьшить плотность стула и препятствует развитию запоров у детей. Поэтому важно не только достаточное количество кальция и фосфора, но и их соотношение в смеси, которое должно приближаться к их соотношению в женском грудном молоке (2,20—2,33).

8. Из 15 микроэлементов для роста и развития растущего организма наибольшее значение имеют 9: железо, йод, цинк, медь, селен, кобальт, хром, молибден и марганец. Широкое распространение у детей имеет недостаток железа, йода, цинка и селена. Нехватка этих микроэлементов приводит к катастрофическим последствиям для здоровья ребенка.

При этом существуют микроэлементы, врожденных запасов которых хватает на первые 4—6 месяцев жизни (медь, железо), и микроэлементы, содержание которых в организме новорожденных крайне незначительно (йод, цинк, селен). Последние должны пополняться постоянно. С учетом этих данных современные смеси должны содержать достаточное количество железа, цинка, йода, меди и селена.

9. Железо участвует в синтезе гемоглобина крови, обеспечивает нормальную работу иммунной системы и адекватность поведенческих характеристик. У взрослых дефицит железа связывается с повышенной реакцией на охлаждение. Справедливо ли это для грудных детей — неизвестно, но кажется вероятным.

Поскольку беременность и роды обязательно приводят организм матери к большой потере железа, его может не хватать и в грудном молоке. Поэтому для ослабленных малокровных детей лучше выбирать смеси с высоким содержанием железа (в пределах 0,8—1,2 мг в 100 мл жидкого продукта).

10. Что касается витаминов, то они все очень важны для нормального роста и развития малыша. Но особенно важно обратить внимание на содержание в заменителях женского молока витаминов D, Е, фолиевой кислоты, К, группы В. Витамин D способствует усвоению фосфора и кальция, необходим для нормального формирования костей и зубов. Витамин Е действует как антиоксидант, который защищает клеточные структуры от повреждения свободными радикалами, а красные клетки — от окислительного повреждения, поддерживает иммунную систему. При этом содержание витамина Е в смеси должно быть в определенном соотношении с уровнем линолевой кислоты (1,7). Фолиевая кислота особенно нужна детям в период быстрого роста. Она является основным участником процесса образования гемоглобина в красных клетках крови и необходима для синтеза белков.

Повышенное содержание витаминов группы В является профилактикой малокровия, дерматитов, расстройств пищеварения.

Детям с признаками рахита показаны смеси, обогащенные витамином D.

Витамин А 250-500 Международных Единиц (МЕ) на 100 ккал, витамин Д 40-100 МЕ на 100 ккал, витамин С – не менее 8 мг на 100 ккал, максимум не обозначен, витамин Е – 0,7 МЕ на 100 ккал, максимум также не обозначен.

Обязательно содержание биотина не менее 1,5 мкг на 100 ккал, холина – не менее 7 мг на 100 ккал.

11. Осмолярность смеси. ВАЖНО! Этот термин используется для обозначения насыщенности раствора смеси белками и солями. При высокой осмолярности (больше 300 мосм/л) возрастает нагрузка на незрелые почки и кишечник младенца, что может повышать риск их заболеваний в дальнейшем, а иногда и приводить к обезвоживанию. Максимальная осмолярность 290 мОсм/л.

12. Далее идут вещества, которые могут быть добавлены в молочные смеси для детей с рождения:

В качестве эмульгаторов: лецитин 0,5 г на 100 мл смеси, моно- и диглицериды – 0,4 г на 100 мл смеси. Вещества регулирующие кислотность смесей: гидроокись натрия, гидрокарбонат натрия, карбонат натрия, гидроокись калия, гидрокарбонат калия, карбонат калия, гидроокись кальция, цитрат калия, цитрат натрия, молочная кислота, культуры, производящие молочную кислоту – количество этих веществ ограничено практикой производства. Антиоксиданты: концентрат смешанных токоферолов – 1 мг на 100 мл во всех видах формул, L- аскорбиловый пальмитат.

Кроме того, количество калия и натрия должно находиться в пределах не превышающих нормативы: натрий – 20-60 мг на 100 ккал, калий – 80-200 мг на 100 ккал.

Существуют еще так называемые «загрязняющие примеси»: продукт на должен содержать – остаточного количества пестицидов, гормонов, антибиотиков, фармокологически активных веществ. Продукт не должен содержать патогенных (то есть вредных для здоровья, вызывающих болезни) микроорганизмов, никаких веществ, происходящих от микроорганизмов, представляющих угрозу для здоровья, других токсических веществ в количествах, представляющих угрозу для здоровья.

Искусственное вскармливание: как это делать?

Кормление ребенка – важнейший фактор обеспечения его жизни, здоровья и гармоничного развития. Сегодня ни у медицинских работников, ни у матерей уже нет сомнений в том, что грудное молоко является оптимальным продуктом питания для детей первого года жизни. Оно идеально приспособлено ко всем особенностям пищеварения и обмена веществ малыша, содержит все необходимые питательные вещества и целый ряд факторов защиты, являющихся надежным барьером на пути различных заболеваний. Иногда выработка молока уменьшается, но это может быть временным явлением, поэтому не стоит сразу же покупать детские смеси. Однако бывают ситуации, когда у матери молока нет, и ребенка приходится переводить на смешанное или искусственное вскармливание. Перевод на искусственное вскармливание – очень ответственный момент в жизни вашего малыша. Необходимо знать, как это правильно сделать, какую смесь выбрать и что предпринять, чтобы не возникло отрицательных реакций на новый для младенца продукт питания.

Помните! Ни одна, даже самая современная и дорогая искусственная смесь не станет полноценной заменой материнского молока. Поэтому при выборе смеси рекомендуем вам посоветоваться с педиатром, который наблюдает вашего малыша и хорошо знает об особенностях его развития и состоянии здоровья.

Бывают разные виды детских молочных смесей: жидкие и сухие, пресные и кисломолочные, на основе коровьего молока или на молоке других животных.

На банках со смесями написаны цифры, которые обозначают:

● 1 – «начальные», или «стартовые» для детей первых 6 месяцев жизни;
● 2 – «последующие» смеси для детей 6–12 месяцев;
● «стандартные» смеси – с рождения до 12 месяцев – не маркируются цифрами.

«Начальные» смеси максимально адаптированы для детей в возрасте от 1 до 6-ти месяцев. Выбирая смесь проследите за содержанием белка: максимальный уровень 1,4 – 1,6 грамма на 100 миллилитров жидкости.

А еще найдите соотношение альбуминовой и казеиновой фракций белкового компонента. Чем больше в смеси альбуминов (белков сыворотки), тем ближе состав к грудному молоку.

Не менее важно, чтобы смесь содержала очень аминокислоту – таурин, влияющий на центральную нервную систему и зрениу. А вот жира в 100 миллилитрах разведенной смеси должно быть около 3,4 – 3,7 грамма. При этом соотношение линолевой и α-линоленовой жирных кислот должно быть 10:1 – 8:1.

В качестве углеводов в детской смеси используется лактоза или ее сочетание лактозы с декстринмальтозы. Многие смеси содержат сахариды, которые, как и лактоза, служат питательной средой для роста бифидобактерий в кишечнике малыша. А вот сахарозу в смесях не используют, так как появление сахара в меню крохи может привести к развитию кариеса или аллергии.

Очень важен состав витаминов и минералов в смесях. Перечислять все нет смысла, молодым мамам на упаковках надо искать железо (показатель 0,6 – 0,8 миллиграмма в 100 миллилитрах), аскорбиновую кислоту (5 – 10 миллиграммов в 100 миллилитрах), пропорцию кальция и фосфора (1,5:1 – 2,0:1). Что такое осмоляльность смеси? На упаковке не пропустите данные об осмоляльности смеси – показателе нагрузки на почки и клетки слизистой оболочки тонкого кишечника ребенка. Она не должна превышать 290 – 320 мосм/л, как в женском молоке.

Количество пищевых веществ в «начальной» смеси для семимесячного малыша уже не достаточно, поэтому для детей второго полугодия предусмотрели смеси другого состава. В «последующих» смесях больше белка (до 2,1 г в 100 мл), весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ, довольно высокое содержание железа, кальция, цинка. Последнее связано с тем, что к этому возрасту запасы железа истощены, ребенку они нужны извне.

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Они выручат родителей, когда сложно определиться в использовании «начальных» или «последующих» смесей. Кисломолочка вместо порошка Сегодня в питании грудничков все используются так называемые адаптированные кисломолочные продукты. Для этого подбираются специальные штаммы бифидо- и лактобактерий, а также термофильный стрептококк. Такие кисломолочные смеси можно предлагать детям одновременно с пресными смесями с первых недель жизни.

Определить правильно ли выбрана смесь можно только по одному критерию: малыш ее хорошо переносит. Ест с удовольствием, не срыгивает, не повляется аллергия, нет проблем с животиком…

Но, прежде чем перевести ребенка на искусственное вскармливание, обязательно посоветуйтесь с врачом. Здоровья вам и вашему малышу!

Елена БАРАНАЕВА,
доцент Белорусского государственного медицинского университета

Опубликовано в журнале «Малышок» №7, 2010

советы родителям от экспертов.

Основы искусственного вскармливания

Полина Александровна, поговорим сегодня, казалось бы, об одинаковых понятиях — осмоляльности и осмолярности смеси. Что это такое?

Эти два понятия достаточно похожи, но означают не одно и то же. Вспомним основы химии и физики — что такое осмос и осмотическое давление.

Осмос — процесс движения воды из менее концентрированного раствора в более концентрированный, чтобы разбавить последний и сделать концентрацию одинаковой.
Осмотическое давление — создается частицами (белками и солями детской смеси) между двумя растворами с меньшей и большей концентрацией. Чем больше таких частиц в растворе, тем больше осмотическое давление.
Осмолярность и осмоляльность отражают количество частиц, которые создают осмотическое давление. Осмолярность питания показывает концентрацию белков и солей, создающих давление в одном литре смеси. Осмоляльность детских смесей — по сути, то же самое: количество частиц, создающих давление, но уже в одном килограмме. Таким образом, у питания может быть разная осмолярность и осмоляльность в зависимости от того, сколько весит один литр смеси.

— Какова осмолярность грудного молока?

Грудное молоко — это непостоянный раствор. Его концентрация меняется в зависимости от времени суток и окружающих условий, поэтому у него нет постоянной осмолярности . Средний показатель — 240-280 мл/осмоль на литр.

— Почему осмолярность у молочных смесей может быть чуть выше, чем у грудного молока?

Адаптированная молочная смесь призвана покрыть основные потребности ребенка в питательных веществах. И для того чтобы грудничок получил максимально нужное количество нутриентов, но не перебрал с объемом смеси, нужно найти золотую середину в соотношении между концентрацией и объемом. Именно из-за того, что в смеси собрано максимально возможное количество питательных веществ, ее осмолярность может быть немного выше, что некритично . Адаптированная молочная смесь имеет осмолярность, которая легко и хорошо переносится ребенком.

Осмолярность детской смеси — чем в данном случае адаптированные смеси отличаются от обычных и от цельного молока?

Осмолярность цельного молока — около 400 мл/осмоль на литр — это слишком высокая концентрация белков и солей. Она тяжело переносится и не подходит для питания грудного ребенка. Поэтому цельное молоко с точки зрения осмолярности — не самое лучшее питание для малыша первых трех лет. Концентрация и пропорции белков молочной смеси изменены и адаптированы под особенности детского организма для более комфортного переваривания и усвоения.

— Норма осмолярности для детской смеси — какой коридор значений допустим?

Верхняя граница нормы — 320 мл/осмоль на литр, нижняя — около 280 мл/осмоль на литр. Смесь с низкой осмолярностью, например, в 200 мл/осмоль на литр, содержит мало белков, солей и питательных веществ. И для того чтобы покрыть потребности ребенка в них, придется дать ему большее количество смеси, что совершенно неправильно. Поэтому производители стараются держать показатель осмолярности именно в обозначенном коридоре.

— Каковы последствия высокого/низкого показателя осмолярности для ребенка?

Важно, чтобы родители всегда придерживались рекомендаций по разведению смеси, которые дает производитель. Бытует мнение, что если ребенок голоден, то смесь можно сделать насыщеннее, если жарко — сильнее развести водой. Такие вещи делать ни в коем случае нельзя, потому что завышение или занижение осмолярности нарушает движение воды в организме ребенка. Либо в кишечник будет привлекаться очень много воды, чтобы растворить очень концентрированную смесь, либо, наоборот, вода из очень водянистой смеси будет более активно всасываться кишечником ребенка. Все должно быть в меру.

В настоящее время отечественными педиатрами, а также ассоциациями педиатров ряда стран разработаны и продолжают разрабатываться требования, которым должны отвечать адаптированные смеси. Согласно этим требованиям, смеси должны не только покрывать потребность в нутриентах, но и не превышать толерантности к ним.

Особенно оговаривается это положение в отношении белка, поскольку его избыток быстро приводит к нарушению кислотно-щелочного равновесия, а также баланса минеральных веществ, обусловливающих суперминерализацию, напряженность функции экскреторных органов. Предлагается также не допускать излишнего обогащения адаптированных смесей отдельными ингредиентами, особенно при нарушении правильных отношений между ними. Осмолярность смесей не должна существенно превышать осмолярность женского молока (290 мосм/л), смеси должны обладать бифидогенными свойствами.

Молочные продукты	Содержание белка в радионе массы к/кг	Осмолярность, мосм/л
Молочные продукты	Содержание белка в радионе массы к/кг	продукта	суточной мочи
Женское молоко	2,0—2,5	290	104
Смеси «Малютка», «Малыш»	3,0—3,5	335	140
Коровье молоко	4,5	400	345

Следует заметить, что осмолярность грудного молока полностью соответствует таковой в крови грудного ребенка.

Осмолярность адаптированных смесей повышена умеренно, коровьего молока — значительно, в основном за счет избытка белка и минеральных веществ. Вследствие этого осмолярность мочи у детей, вскармливаемых цельным молоком (или цельным кефиром и другими цельными кисломолочными продуктами), в 3 раза превышает таковую у детей, получающих грудное молоко. Что касается адаптированных смесей, то они вызывают незначительное повышение осмолярной нагрузки на почки. В Институте питания АМН создана рабочая схема, помогающая дифференцировать представления об адаптационных реакциях организма ребенка к различным пищевым факторам.

У ребенка с периода новорожденности определяется физиологическая форма адаптации к женскому молоку, выработанная в течение филогенеза.

Она основана на полном соблюдении первого закона ассимиляции пищи — соответствия биологических нутриентов последней ферментным констелляциям организма. При искусственном вскармливании адаптация осуществляется за счет включения новых приспособительных реакций, вырабатываемых в течение онтогенетического развития.

О степени адаптации пищеварительных органов и тканевых систем к пищевому фактору можно судить по ряду клинико-биохимических тестов, позволяющих осуществлять контроль за сохранением гомеостаза. За исходные данные следует принимать уровень обменных процессов при физиологической форме адаптации к естественному вскармливанию.

Широко применяемые до сих пор в диететике детей первых 3 месяцев жизни В-смеси и в дальнейшем — кефир не приспособлены в полной мере к физиологическим особенностям пищеварения и обмена грудного ребенка. В-смеси не удовлетворяют потребности в жире и эссенциальных жирных кислотах, кефир удовлетворяет максимальную, но не оптимальную потребность в белке и минеральных веществах.

«Уход, питание и вакцино-профилактика ребёнка», Ф.М.Китикарь

Неправильная форма сосков: малые, плоские, втянутые, расщепленные и др. Неправильная форма и малая величина сосков нередко являются признаком инфантильности матери и часто сочетаются с истинной гипогалактией или даже агалактией. Если у беременной плоские соски, то следует рекомендовать ей за 2—3 недели до родов самой аккуратно их вытягивать, ежедневно 2 раза по 2—3 минуты (после обмывания…

Проблема рационального искусственного вскармливания в настоящее время является очень актуальной, так как в большинстве высокоразвитых стран отмечается тенденция к увеличению частоты искусственного вскармливания детей. В связи с этим возникает необходимость обеспечить детей полноценными молочными смесями, приближающимися по составу к женскому молоку. Было предложено большое количество смесей — заменителей женского молока, но не все они выдержали…

В настоящее время наиболее распространенным является семиразовое кормление недоношенных детей (через 3 часа с ночным перерывом 6 часов), глубоконедоношенных кормят 8 раз без ночного перерыва. Переход с 8-разового кормления на 7-разовое проводится обычно к 2-недельному возрасту. Увеличивать количество пищи для глубоко недоношенных детей следует осторожно и постепенно. При ухудшении состояния их объем молока во время…

Физиологическое нагрубание молочных желез Иногда у матери наблюдается повышенная упругость груди из-за притока молока, лимфы, крови. В этих случаях ребенок может испытывать затруднения при сосании. Напряжение груди можно ослабить, сцеживая некоторое количество молока перед кормлением ребенка. Патологическое нагрубание молочных желез У некоторых женщин возникает чрезмерное патологическое нагрубание грудных желез, которое сопровождается болями, затруднениями при кормлении…

Б-смеси применяются короткое время (как переходные смеси) — в первые 2 недели жизни ребенка с последующим переходом на В-смеси с обязательным добавлением к ним 10% сливок (1/8—1/10 объема). В этом случае В-смеси становятся сбалансированными по белкам, жирам и углеводам, хотя дефицит ПНЖК, железа и витаминов у них остается. С 3 месяцев жизни дети постепенно переводятся…

Как выбирать смесь?

1. Для здоровых детей самого раннего возраста лучше использовать смеси с более низким содержанием белка — в пределах 1,2-1,5 г в 100 мл жидкого продукта. Чем выше количество белка, тем больше идет нагрузка на незрелые почки ребенка, на его кишечник.

Так как на стадии кормления грудью соотношение сывороточных белков и казеина в материнском молоке составляет в среднем 60% на 40%, то в идеале и в смесях они должны соотноситься так же. При таком соотношении сывороточных белков и казеина несварения последнего, как от коровьего молока, у ребенка не будет.

4. Необходимо обращать внимание на содержание в смеси жира — важнейшего источника энергии для грудного ребенка. Наиболее оптимальным является его количество в пределах 3,4-3,6 г в 100 мл восстановленной смеси. Или не менее 3,3 г и не более 6 г на 100 ккал.

При этом существуют микроэлементы, врожденных запасов которых хватает на первые 4-6 месяцев жизни (медь, железо), и микроэлементы, содержание которых в организме новорожденных крайне незначительно (йод, цинк, селен). Последние должны пополняться постоянно. С учетом этих данных современные смеси должны содержать достаточное количество железа, цинка, йода, меди и селена.

Поскольку беременность и роды обязательно приводят организм матери к большой потере железа, его может не хватать и в грудном молоке. Поэтому для ослабленных малокровных детей лучше выбирать смеси с высоким содержанием железа (в пределах 0,8-1,2 мг в 100 мл жидкого продукта).

Детям с признаками рахита показаны смеси, обогащенные витамином D.

Обязательно содержание биотина не менее 1,5 мкг на 100 ккал, холина – не менее 7 мг на 100 ккал.

Существуют еще так называемые «загрязняющие примеси» : продукт на должен содержать – остаточного количества пестицидов, гормонов, антибиотиков, фармокологически активных веществ. Продукт не должен содержать патогенных (то есть вредных для здоровья, вызывающих болезни) микроорганизмов, никаких веществ, происходящих от микроорганизмов, представляющих угрозу для здоровья, других токсических веществ в количествах, представляющих угрозу для здоровья.

Как выбирать смесь?

Поскольку беременность и роды обязательно приводят организм матери к большой потере железа, его может не хватать и в грудном молоке. Поэтому для ослабленных малокровных детей лучше выбирать смеси с высоким содержанием железа (в пределах 0,8-1,2 мг в 100 мл жидкого продукта).

Детям с признаками рахита показаны смеси, обогащенные витамином D.

Обязательно содержание биотина не менее 1,5 мкг на 100 ккал, холина – не менее 7 мг на 100 ккал.

Существуют еще так называемые «загрязняющие примеси» : продукт на должен содержать – остаточного количества пестицидов, гормонов, антибиотиков, фармокологически активных веществ. Продукт не должен содержать патогенных (то есть вредных для здоровья, вызывающих болезни) микроорганизмов, никаких веществ, происходящих от микроорганизмов, представляющих угрозу для здоровья, других токсических веществ в количествах, представляющих угрозу для здоровья.

Осмоляльность (осмолярность) означает количество осмотически активных частиц, находящихся в литре раствора или 1 кг воды. Осмоляльность в детском питании, в части касающейся детских молочных смесей, это значение определяется концентрацией белков и солей. Допустимая концентрация рассчитывается таким образом, чтобы нагрузка на почки была в пределах возможностей детского организма.

Осмоляльность и осмолярность молочной смеси

Осмоляльность грудного молока соответствует возможностям детского организма и составляет 240-280 мОсм/л, что считается нормой. Таким образом, это значение для сухих молочных детских смесей не должно существенно превышать 280 мОсм/л. Значения концентрации количества микроэлементов в составе детского питания, указанные на упаковке, могут колебаться в допустимых пределах.

Осмоляльность (осмолярность) адаптированных детских смесей повышена умеренно. Для смесей, предназначенных детям с непереносимостью лактозы, это значение уменьшено. Вот почему в детском питании грудничков категорически запрещается использовать коровье молоко. Почечная функция ребенка к 4 месяцам становится более зрелой, поэтому они могут справляться с более высокими концентрациями растворенных веществ в детском питании.

Особенно важно заботиться о здоровье малыша в первые месяцы его жизни. Поэтому, при полностью искусственном или смешанном вскармливании, необходимо внимательно изучать состав детского питания и осмоляльность детских смесей.

Видео по теме

Чем же смесь лучше коровьего молока и до какого возраста лучше давать ребенку смесь, рассказывает доктор Комаровский.

Основы искусственного вскармливания. Каким составом должна обладать детская смесь? Осмоляльность в детском питании

Осмос — процесс движения воды из менее концентрированного раствора в более концентрированный, чтобы разбавить последний и сделать концентрацию одинаковой.
Осмотическое давление — создается частицами (белками и солями детской смеси) между двумя растворами с меньшей и большей концентрацией. Чем больше таких частиц в растворе, тем больше осмотическое давление.
Осмолярность и осмоляльность отражают количество частиц, которые создают осмотическое давление. Осмолярность питания показывает концентрацию белков и солей, создающих давление в одном литре смеси. Осмоляльность детских смесей — по сути, то же самое: количество частиц, создающих давление, но уже в одном килограмме. Таким образом, у питания может быть разная осмолярность и осмоляльность в зависимости от того, сколько весит один литр смеси.

— Какова осмолярность грудного молока?

— Почему осмолярность у молочных смесей может быть чуть выше, чем у грудного молока?

— Норма осмолярности для детской смеси — какой коридор значений допустим?

— Каковы последствия высокого/низкого показателя осмолярности для ребенка?

Кормление ребенка — важнейший фактор обеспечения его жизни, здоровья и гармоничного развития. Сегодня ни у медицинских работников, ни у матерей уже нет сомнений в том, что грудное молоко является оптимальным продуктом питания для детей первого года жизни. Оно идеально приспособлено ко всем особенностям пищеварения и обмена веществ малыша, содержит все необходимые питательные вещества и целый ряд факторов защиты, являющихся надежным барьером на пути различных заболеваний. Иногда выработка молока уменьшается, но это может быть временным явлением, поэтому не стоит сразу же покупать детские смеси. Однако бывают ситуации, когда у матери молока нет, и ребенка приходится переводить на смешанное или искусственное вскармливание. Перевод на искусственное вскармливание — очень ответственный момент в жизни вашего малыша. Необходимо знать, как это правильно сделать, какую смесь выбрать и что предпринять, чтобы не возникло отрицательных реакций на новый для младенца продукт питания.

На банках со смесями написаны цифры, которые обозначают:

● 1 — «начальные», или «стартовые» для детей первых 6 месяцев жизни;
● 2 — «последующие» смеси для детей 6-12 месяцев;
● «стандартные» смеси — с рождения до 12 месяцев — не маркируются цифрами.

«Начальные» смеси максимально адаптированы для детей в возрасте от 1 до 6-ти месяцев. Выбирая смесь проследите за содержанием белка: максимальный уровень 1,4 — 1,6 грамма на 100 миллилитров жидкости.

Не менее важно, чтобы смесь содержала очень аминокислоту — таурин, влияющий на центральную нервную систему и зрениу. А вот жира в 100 миллилитрах разведенной смеси должно быть около 3,4 — 3,7 грамма. При этом соотношение линолевой и α-линоленовой жирных кислот должно быть 10:1 — 8:1.

Очень важен состав витаминов и минералов в смесях. Перечислять все нет смысла, молодым мамам на упаковках надо искать железо (показатель 0,6 — 0,8 миллиграмма в 100 миллилитрах), аскорбиновую кислоту (5 — 10 миллиграммов в 100 миллилитрах), пропорцию кальция и фосфора (1,5:1 — 2,0:1).

Что такое осмоляльность смеси? На упаковке не пропустите данные об осмоляльности смеси — показателе нагрузки на почки и клетки слизистой оболочки тонкого кишечника ребенка. Она не должна превышать 290 — 320 мосм/л, как в женском молоке.

Кисломолочка вместо порошка
Сегодня в питании грудничков все используются так называемые адаптированные кисломолочные продукты. Для этого подбираются специальные штаммы бифидо- и лактобактерий, а также термофильный стрептококк. Такие кисломолочные смеси можно предлагать детям одновременно с пресными смесями с первых недель жизни.

Елена БАРАНАЕВА,
доцент Белорусского государственного медицинского университета

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Е.С. Киселева, Т.Н. Сорвачева
Компания Nutricia, Москва
Институт питания, Москва

Лучшим питанием для ребенка является материнское молоко, которое и «накормит» кроху, и обеспечит ему хорошее здоровье, развитие и настроение. Малыши, получающие материнское молоко, реже болеют, лучше адаптируются к различным неблагоприятным факторам, успешнее учатся и реализуют себя в более старшем возрасте . Но бывают ситуации, когда ребенка приходится переводить на искусственное вскармливание. Подходить к такому решению и врачу и матери следует очень ответственно и не спешить. Необходимо максимально длительно сохранить любое, пусть даже небольшое количество материнского молока и прикладывать ребенка к груди, что позволит не прерывать важный психологический контакт матери и ребенка . К тому же смешанное вскармливание (грудное молоко и искусственная смесь) сохраняет надежду на то, что, возможно, удастся вернуться к естественному вскармливанию.

Но если все усилия оказались напрасными и без искусственных смесей не обойтись, необходимо обеспечить ребенка адекватным искусственным питанием. Педиатр в этом случае дает рекомендации и отвечает на все интересующие родителей вопросы. Главная задача, встающая перед врачом на этом этапе: какую смесь выбрать? Безусловно, любая самая современная смесь уступает женскому молоку. Тем не менее разработка и создание так называемых адаптированных молочных смесей, «заменителей женского молока» как в России, так и за рубежом, имеет уже вековую традицию. За этот период в нашей стране пройден путь от простого разведения коровьего молока или кефира отварами в различных соотношениях (Б– и В–смеси) до создания сложных многокомпонентных адаптированных к особенностям метаболизма ребенка – «заменителей женского молока». Последнее десятилетие характеризуется значительным расширением ассортимента как отечественных, так и импортных смесей, представленных на нашем рынке. С одной стороны, появилась возможность выбора, а с другой стороны, такое обилие порой ставит специалистов и родителей в тупик. Так как же в такой ситуации выбрать питание, которое наиболее подходит для ребенка?

Прежде всего следует помнить, что все искусственные смеси подразделяются на:

– базовые смеси для вскармливания здоровых детей,

– специальные лечебные смеси для детей с особыми диетическими потребностями,

– лечебно–профилактические искусственные смеси.

В данной статье преимущественно речь пойдет о смесях для здоровых детей, т.е. адаптированных молочных смесях, «заменителях женского молока» или, как их еще называют, – «формулах». Искусственные смеси изготавливаются преимущественно на основе коровьего молока. Также имеются «заменители» на основе козьего молока.

Адаптированные молочные смеси дифференцируются в соответствии с возрастными и физиолого–биохимическими особенностями организма ребенка. В настоящее время существуют смеси, предназначенные для вскармливания детей, начиная с первых дней жизни – это так называемые базовые, начальные, стартовые смеси, или первая формула. Детям с 4–6 месячного возраста рекомендуются «последующие» смеси. Как начальные, так и последующие смеси могут быть сухими и жидкими, готовыми к употреблению, пресными и кисломолочными .

Адаптированные молочные смеси приближены к женскому молоку по белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному составу. Оптимизация их белкового состава осуществляется за счет снижения уровня белка, включения в состав белков молочной сыворотки или некоторого расщепления (частичного гидролиза) белка .

Уровень белка в современных смесях составляет 12–17 г/л

Уровень белка в женском молоке 9–12 г/л

Снижение белка в заменителях женского молока уменьшает метаболическую нагрузку на ферментные системы и функции почек у детей при искусственном вскармливании, предупреждает повышенную задержку белка в организме (одного из факторов раннего биохимического созревания – акселерации), а также предотвращает развитие дизметаболических нарушений, сахарного диабета и ожирения . Введение в смесь белков молочной сыворотки, которые в отличие от казеина образуют в желудке более нежный легкоусвояемый сгусток, позволяет повысить биологическую ценность смеси, оптимизировать ее аминокислотный и минеральный состав. Более легкому усвоению смеси способствует и частичный гидролиз белка .

Однако наряду с сывороткопреобладающими смесями существуют смеси с более высоким уровнем казеина. Это так называемые казеинпреобладающие заменители женского молока.

Соотношение белка молочной сыворотки и казеина в сывороткопреобладающих формулах 60:40–50:50

Соотношение белка молочной сыворотки и казеина в казеинпреобладающих формулах 80:20

Сывороткопреобладающие смеси в первую очередь необходимо использовать для вскармливания здоровых детей. Стартовые формулы, предназначенные для вскармливания детей с рождения до 4–6 месяцев, как правило, являются сывороткопреобладающими.

Назначение сывороткопреобладающих формул целесообразно недоношенным и маловесным детям. Они также показаны детям из группы риска по развитию заболеваний почек.

Казеинпреобладающие смеси рекомендовано употреблять детям, начиная со второго полугодия жизни. Они также эффективны в питании детей с функциональными нарушениями желудочно–кишечного тракта, например со срыгиваниями, т.к. казеин образует более плотный сгусток, что препятствует регургитации (забросу содержимого желудка в ротовую полость) – процессу, лежащему в основе срыгиваний .

Современные адаптированные молочные смеси обогащены аминокислотами цистином и таурином, которые необходимы для формирования головного мозга, зрительных функций, синтеза жирных кислот, лучшего усвоения жира. Эти аминокислоты содержатся в достаточном количестве в женском молоке. У ребенка их синтез ограничен из–за низкой активности соответствующих ферментов, поэтому их и включают в искусственные смеси .

Адаптация жирового (точнее, липидного) компонента заменителей женского молока достигается за счет комбинации молочного жира и растительных масел или полной замены молочного жира смесью натуральных растительных масел. Это позволяет повысить в формуле уровень некоторых незаменимых или эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), в частности, содержание линолевой и линоленовой кислот, а также оптимизировать их соотношение. Данные жирные кислоты влияют на репродуктивные функции, резистентность к инфекциям, иммунный ответ, состояние кожных покровов, формирование зрительных функций и центральной нервной системы. Без незаменимых жирных кислот невозможна нормальная жизнедеятельность организма .

Соотношение w6:w3 = 5:1–15:1

Общий уровень жира 35–38 г/л

Источниками жирных кислот являются различные растительные масла. Источником для среднецепочечных жирных кислот является кокосовое масло. Источники линолевой кислоты – подсолнечное и кукурузное масла. Источник линоленовой кислоты – соевое масло.

В последние годы в состав жирового компонента смесей вводят пальмитиновую жирную кислоту. Жир в таких формулах в большей степени по своему составу приближен к жировому компоненту грудного молока, поэтому он полностью усваивается. Кроме того, добавление пальмитиновой кислоты повышает всасывание кальция и магния. К преимуществам смесей, содержащих пальмитиновую кислоту, также относится их способность влиять на характер стула, делая его мягким и переваренным. Примером смеси, содержащей пальмитиновую жирную кислоту, является Nutrilon Omneo (Nutricia, Голландия).

Для улучшения усвоения жира в молочную смесь также вводят небольшое количество эмульгатора (лецитин, моно– и диглицериды), что способствует лучшему «растворению» жира, а также витаминоподобное соединение – карнитин, которое повышает усвоение жира в клетках организма младенцев.

Для адаптации углеводного состава заменителей женского молока используют различные комбинации углеводов – лактозы, декстрин–мальтозы, крахмала и др. Это позволяет обеспечить адекватную осмотическую нагрузку на почки и скорость прохождения смеси по желудочно–кишечному тракту. К тому же углеводы смеси, особенно лактоза, влияют на усвоение (абсорбцию) минеральных веществ и состояние микробиоценоза кишечника .

Cодержание лактозы в женском молоке 7 г/л

В последние несколько лет с целью нормализации состава микрофлоры и профилактики дисбактериозов у детей на искусственном вскармливании в заменители женского молока стали включаться такие компоненты, как пребиотики–олигосахариды – галактоолигосахариды (ГОС) и фруктоолигосахариды (ФОС), которые в большом количестве содержатся в материнском молоке и практически отсутствуют в коровьем, на основе которого готовится большинство искусственных смесей .

В женском молоке концентрация олигосахаридов достигает 8–12 г/ л

Кишечная микрофлора у детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно отличается от микрофлоры детей, получающих искусственные смеси . В кишечной микрофлоре детей, вскармливаемых грудью, преобладают полезные бифидо– и лактобактерии. У детей на искусственном вскармливании количество бифидобактерий в кишечной микрофлоре снижено. Наряду с полезными микроорганизмами в кишечнике младенцев, получающих искусственные смеси, содержится условно–патогенная и патогенная микрофлора. Это объясняется тем, что кишечная микрофлора детей раннего возраста формируется под влиянием бифидогенного фактора материнского молока, который представлен пребиотическими волокнами – олигосахаридами. Добавление пребиотических волокон – олигосахаридов в состав заменителей грудного молока стимулирует рост собственных полезных бифидобактерий в толстом кишечнике ребенка на искусственном вскармливании. В результате состав микрофлоры младенцев– искусственников приближается к таковому у детей, которых кормят грудным молоком .

По своей значимости олигосахариды являются второй после лактозы группой углеводов материнского молока. Олигосахариды не перевариваются в желудке и кишечнике во время прохождения пищи по желудочно–кишечному тракту. Они достигают толстого кишечника в неизменном виде. В кишечнике олигосахариды способствуют росту и размножению полезной микрофлоры – бифидо– и лактобактерий. В результате количество полезных микроорганизмов возрастает. Детские молочные смеси, обогащенные олигосахаридами, обеспечивают образование у детей мягкого, однородного, переваренного стула, похожего на стул младенцев на естественном вскармливании. Кроме того, полезная бифидофлора влияет на формирование иммунитета грудного ребенка, снижает риск развития пищевой аллергии .

Олигосахариды содержатся в смесях Нутрилон Омнео , Нутрилон–1 и Нутрилон–2 . Использование формул с пребиотиками–олигосахаридами, влияющими на формирование собственной бифидофлоры в кишечнике новорожденных, нормализует процесс пищеварения, позволяет избежать появления запоров, что значительно повышает качество жизни детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Наиболее сложным направлением оптимизации заменителей женского молока является адаптация минерального состава, которая предусматривает снижение уровня минеральных веществ и обеспечение их максимальной биодоступности. Это позволяет уменьшить метаболическую нагрузку на почки, исключить повышенную минерализацию костной ткани и обеспечить правильное функционирование различных органов и систем ребенка.

Важным компонентом заменителей женского молока является железо, которое необходимо для профилактики железодефицитных состояний и анемии, обеспечения адекватных параметров здоровья, психомоторного и интеллектуального развития, иммунного статуса. В женском молоке уровень железа невелик, но при этом железо, входящее в состав грудного молока, усваивается лучше (на 50–70%) , в то время как усвоение железа, входящего в состав искусственной смеси, гораздо ниже (5–12%) .

Современные адаптированные молочные смеси приближены к составу женского молока с учетом биодоступности по таким параметрам, как цинк, медь, марганец, селен, йод. Значение цинка, меди и марганца – в их влиянии на гемопоэз, иммунитет, раннюю профилактику сердечно–сосудистых заболеваний. Селен входит в число основополагающих регуляторов антиоксидантного статуса организма. Йод способствует профилактике йододефицитных состояний у детей .

Искусственные смеси содержат широкий спектр витаминов и витаминоподобных соединений – А, С, D, Е, К, В 1 , В 2 , В 6 , В 12 , фолиевую кислоту, пантотеновую кислоту, биотин, холин, инозитол. Витамины вводятся в смеси с учетом их биологической доступности, в количествах, близких к уровню витаминов в грудном молоке, или достижения эффекта, аналогичного грудному молоку. Особое внимание в составе смесей уделяется витамину D, участвующему в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани, и витамину С, улучшающему усвоение железа и регулирующему процессы кроветворения .

Также важны витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин A, принимающий участие в иммунных реакциях организма, и b–каротин .

Более подробно влияние витаминов на формирование и развитие основных органов и систем организма представлено в таблице 1.

Одним из показателей, свидетельствующем о степени адаптации искусственной смеси, является ее осмолярность (сумма растворимых компонентов), величина которой должна приближаться к женскому молоку. Адекватный уровень осмолярности исключает развитие у детей дегидратации, эксикоза или диареи.

Осмолярность женского молока 290–300 мОсм/кг

Осмолярность искусственных смесей 290–320 мОсм/кг

Для вскармливания детей в возрасте от 6 до 12 месяцев в настоящее время рекомендуется использовать так называемые последующие смеси. Цифра 2, стоящая на этикетке рядом с названием продукта, свидетельствует о том, что эти смеси следует использовать во втором полугодии жизни ребенка. По своему составу они в большей степени отличаются от грудного молока – в них выше уровень белка, минеральных веществ и витаминов и могут отсутствовать некоторые компоненты, которые включаются в начальные смеси. Тем не менее они адекватны особенностям организма ребенка второго полугодия жизни. Кроме того, эти смеси содержат больше железа (11–14 мг/л), что способствует профилактике анемии у детей.

Все эти сведения о продукте врач может получить, внимательно ознакомившись с этикетной надписью. Безусловно, при выборе смеси следует отдать предпочтение продуктам хорошо зарекомендовавших себя отечественных и зарубежных производителей.

Приобретать молочные смеси лучше всего в специализированных магазинах и отделах детского питания, где необходимую дополнительную информацию может предоставить продавец–консультант по детскому питанию. Необходимо отметить, что прежде чем попасть на полку, все отечественные и импортные продукты проходят строжайший гигиенический контроль и имеют сертификат качества.

При покупке смеси следует также обращать внимание на целостность упаковки, срок годности и рекомендации по применению. Готовить смесь к употреблению необходимо, строго придерживаясь указанной инструкции.

Довольно часто во врачебной практике случается, что рекомендованная педиатром смесь не подошла малышу, и у него появились клинические признаки непереносимости продукта: беспокойство и плач после кормления, упорные срыгивания, запоры, кожные аллергические реакции. В этом случае врач обязан разъяснить матери недопустимость бесконтрольной смены одной смеси на другую, поскольку в преобладающем большинстве случаев частая смена питания усугубляет ситуацию.

В результате разъяснительной работы педиатра мать должна в первую очередь обратиться к врачу или специалисту по детскому питанию для дальнейшего грамотного, индивидуального подбора продукта.

Следует также объяснить матери, что ни в коем случае нельзя самостоятельно переводить малыша на лечебные смеси.

При отсутствии грудного молока у матери правильно подобранная современная адаптированная молочная смесь позволит ребенку вырасти здоровым и обеспечит его гармоничное развитие.

Литература:

1. Cannielli V. P. et. al., Structural position and amount of palmitic acid in infant formulas: effects on fat, fatty acid and mineral balance. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. –1996. V.23. Pp. 553–560

2. Gross S., Stagle T. Vitamin E Nutrition during infancy. //Inx Tzang R.C. Nichols B.Z., eds. Philadelphia. – 1988.– Pp.277–288

3. Knoll J., Poelwijk E.S, van der Linde EGM, Wells JCK et. al. Stimulation of endogenous bifidobacteria in term infants by an infant formula containing prebiotics. // J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. –2001. 323(3): 399

4. Mackie R.I., Sghir A., Gaskins H.R., Development microbial ecology of the neonatal gastrointestinal tract.// Clinical Nutrition, –1999.– 69 (sappl).– 1035S–1045S

5. Fomon S. Zegler E., Rogers R., et al/ Iron absorbtion from infant foods. Pediatr Res 1989; 26: 250–254

6. Pettifor J.M., Calcium, phosphorus and vitamin D clinical nutrition of the young child.// Nestec Ltd., Vevey. New York, Raven Press Ltd. – 1994. –№2. Pp.497–515

7. Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Ладодо К.С., Лукоянова О.Л., Семенов Н.Н. Использование современных молочных смесей в питании грудных детей. // Вопросы современной педиатрии. – 2003. – №3. – C.56

8. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание. // Педиатрия. – 1997. –№1. – С.38–41.

9. Дерюгина М.П., В.Ю. Домбровская. Детское питание. // Минск. – 1995. С.7

10. Захарова И.Н., Лыкина Е.В. Новые подходы к адаптации молочных смесей для вскармливания здорового ребенка первого года жизни. // Лечащий врач.– 2003. – №3 С.72

11. Киселева Е.С., Жихарева Н.С. Олигосахариды– пребиотики в детском питании. // Русский медецинский журнал. –2003, 11:3(175) – C.196–50

12. Конь И.Я. Значение углеводов в питании здорового и больного человека. // Справочник под редакцией В.А.Тутельян, М.А. Самсонов. – 2002, С.32–40

13. Конь И.Я. Рациональное вскармливание и здоровье детей, современные аспекты. // Российский медицинский журнал. – 1999. –№2. – С.45–50

14. Конь И.Я. Современные представления о питании детей в раннем постнатальном периоде. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепаталогии, колопроктологии. – 2001. – №11. – С.63–67

15. Сорвачева Т.Н. Влияние искусственного вскармливания на состояние почек у детей. // Автореферат диссертации на соискание уч. ст. к.м.н.– 1982.

16. Фатеева Е.М., Сорвачева Т.Н. Алиментарная коррекция дефицита железа, аскорбиновой кислоты и токоферола при искусственном вскармливании. // Тезисы IV международного симпозиума «Дефицит микронутриентов у детей грудного и раннего возраста». Москва 1995. С. 49–53.

17. Хавкин А.И., Киселева Е.С., Жихарева Н.С. Принципы функционального питания у детей раннего возраста.// Лечащий врач. – 2002. №3. C. 51

18. Яцык Г.В. Обмен витамина Е у недоношенных детей первого месяца жизни. // Тезисы IV международного симпозиума «Дефицит микронутриентов у детей грудного и раннего возраста». Москва 1995.– С. 105–110

Как выбирать смесь?

Поскольку беременность и роды обязательно приводят организм матери к большой потере железа, его может не хватать и в грудном молоке. Поэтому для ослабленных малокровных детей лучше выбирать смеси с высоким содержанием железа (в пределах 0,8-1,2 мг в 100 мл жидкого продукта).

Детям с признаками рахита показаны смеси, обогащенные витамином D.

Обязательно содержание биотина не менее 1,5 мкг на 100 ккал, холина – не менее 7 мг на 100 ккал.

Существуют еще так называемые «загрязняющие примеси» : продукт на должен содержать – остаточного количества пестицидов, гормонов, антибиотиков, фармокологически активных веществ. Продукт не должен содержать патогенных (то есть вредных для здоровья, вызывающих болезни) микроорганизмов, никаких веществ, происходящих от микроорганизмов, представляющих угрозу для здоровья, других токсических веществ в количествах, представляющих угрозу для здоровья.

Осмоляльность или осмолярность – важный показатель в детском питании . В последнее время ему уделяется все больше внимания. Стали известны минимальные и максимальные его значения, производители детских смесей обязаны указывать его вместе с пищевой ценностью.

Осмолярность в детской смеси важна, поскольку она оказывает влияние на почки новорожденного и на его ЖКТ.

Осмоляльность смеси: что это?

Медицинский термин обозначает насыщенность жидкости (в частности, детской смеси) белками, солями и металлами.

Образовано это слово от понятия «осмос», а оно описывает процесс движения воды в растворе из менее концентрированного в более концентрированный для образования однородной смеси.

Осмолярность – это количество частиц в смеси, которые создают давление (между менее и более концентрированным раствором).

Осмоляльность и осмолярность – одно и то же или нет?

Значения этих двух понятий практически одинаковы, но все же это немного разные вещи.

Осмолярность – это концентрация веществ в литре раствора (в одном литре готового детского питания, например).

Осмоляльность – концентрация веществ в килограмме сухого вещества.

Значения эти могут быть примерно одинаковыми или же разными – все зависит от того сколько весит литр раствора и насколько это значение отлично от эталонного килограмма.

Как правильно – осмоляльность или осмолярность?

Что касается детского питания, то килограмм и литр весят примерно одинаково, поэтому значения эти примерно равны, можно использовать и то и другое понятие.

На упаковках детского питания можно встретить и такое написание, и другое. И так и так – правильно.

Какова осмоляльность грудного молока?

240-280 мОсм/л – средний показатель этого значения. Поскольку концентрация, густота и насыщенность солями грудного молока не только индивидуальна, но и меняется в зависимости от времени суток, то принято такое вот среднее значение.

Почему осмоляльность смесей больше, чем у грудного молока?

Никому еще не удалось воспроизвести в точности состав грудного молока, адаптированные молочные смеси только близки к этому, но не 100%-но идентичны.

Так как ребенок на искусственном вскармливании должен получать все те же полезные вещества, что и малыш, кушающий грудное молоко, производители детского питания стремятся добавить в состав продукта максимально много витаминов, минералов, микро- и макроэлементов. Жирные кислоты, белки, углеводы – все это тоже должно быть в питании. Таким образом, концентрация веществ тем больше, чем больше в конкретном питании всех вышеперечисленных элементов.

Вот поэтому осмолярность детского питания больше, чем грудного молока .

Какова осмолярность коровьего молока?

400 мОсм – показатель осмоляльности коровьего молока . Для новорожденного это слишком много. Поэтому доктора не советуют включать в рацион ребенка до трех лет цельное коровье молоко. Лишь к трем годам организм и ЖКТ ребенка достаточно окрепли для того чтобы переварить коровье молоко с его высокой концентрацией веществ.

Минимальная осмоляльность и максимальная осмоляльность.

В России приняты стандарты:

Минимальное значение осмоляльности – 280 мОсм,

Максимальное значение осмоляльности – 320 мОсм.

То есть норма осмоляльности — от 280 до 320 мОсм. Ни одна смесь с показателем выше 320 мОсм не может быть одобрена Минздравом и допущена до розничных продаж на территории страны.

Питание с низкой осмоляльностью содержит мало питательных и полезных веществ. Мало белков и солей. А для того чтобы ребенок получил должное количество питательных веществ, логично подумать, что нужно просто дать крохе больше смеси. Это совершенно неправильно. Нельзя «влить» в ребенка больше смеси, чтобы он получил столько же пользы от еды, сколько, например, кроха, питающийся грудным молоком.

По этой же причине нельзя давать ребенку смесь, разведенную не так, как указано в инструкции на упаковке. Слишком густая смесь также вредна для детского организма как и слишком жидкая (она может вызвать обезвоживание организма).

Здесь же стоит сказать, что к 3-4 месяцам почки новорожденного младенца развиты достаточно, чтобы выдержать максимально допустимое значение – 320 мОсм. Так что не стоит беспокоиться. Если вам прописали какую-то определенную смесь, а показатель осмоляльности у нее 320. Если кроха старше трех месяцев, а скорее всего, это так – все будет хорошо.

Смеси с высокой осмоляльностью.

Обычно большая осмоляльность у смесей на крахмале , но не всегда.

Осмоляльность 300 мОсм у смесей и , а также у питания на козьем молоке .

Когда маленькая осмоляльность смеси – это хорошо?

Невысокий показатель осмоляльности обычно у низколактозных смесей и смесей на гидролизованном белке .

Например, смесь на гидролизате казеина имеет осмоляльность 260 мОсм.

Питание «Frisolac pep ac» — 185 мОсм.

– 133 мОсм.

Почему осмоляльность важна для переваривания?

В целом конценрированность питания никак не влияет на процессы, протекающие в желудочно-кишечном тракте. Однако вместе с питанием кроха получает не только питательные вещества в нужной концентрации, но и воду, в которой они растворены.

от мифов к доказательной медицине – тема научной статьи по наукам о здоровье читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Осмоляльность энтерального питания для недоношенных: от мифов к доказательной медицине

Грошева Е.В.1, Лаврова Т.Е.2, Талызина М.Ф.2, Зубков В.В.1

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

2 ООО «Нутриция», Московская область

Среди неонатологов распространено мнение, что повышенная осмоляльность продуктов энтерального питания для недоношенных детей повышает частоту развития дискинезии желудочно-кишечного тракта и некротизирующего энтероколита (НЭК). В основу появления этого убеждения легли исследования L. Book и T. SantuLLi, опубликованные в 1975 г. Полученные в ходе данных исследований результаты о связи гиперосмоляльного питания и НЭК многократно цитируются с середины 1970-х гг., несмотря на то, что осмоляльность изучаемого питания в соответствующих исследованиях превышала 500 мОсм/кг. В настоящее время ни одна формула для недоношенных или обогатитель грудного молока не имеет таких высоких показателей осмоляльности. В данной статье проведен анализ публикаций, посвященных взаимосвязи энтерального питания с его переносимостью и риском развития НЭК. На основании проанализированных источников литературы убедительных данных о связи гиперосмоляльного питания и его непереносимости, а также риска развития НЭК не выявлено. В настоящее время безопасный уровень осмоляльности энтерального питания находится в пределах 300-450 мОсм/кг.

Ключевые слова:

осмоляльность, осмолярность, недоношенные, энтеральное вскармливание, непереносимость питания, некротизирующий энтероколит

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 4. С. 63-69.

doi: 10.24411/2308-2402-2018-14007. Статья поступила в редакцию: 12.10.2018. Принята в печать: 26.10.2018.

The osmolality of enteral feeding for preterm infants: from myths toward evidence-based medicine

Grosheva E.V.1, Lavrova T.E.2, Talyzina M.F.2, Zubkov V.V.1

1 V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of Russian Federation, Moscow

2 LLC «Nutricia», Moscow Region

There is a common perception among neonatologists that the high osmolality of enteral feeding for preterm infants increases the rate of gastrointestinal dyskinesia and necrotizing enterocolitis. This suggestion comes from two old studies published in 1975 (Book and Santulli). The studies outcomes have been widely quoted since the 1970s although the osmolality of study products exceeded 500 mOsm/kg. Presently, there is no any available preterm formulae or human milk fortifiers with such a high osmolality on the market. The analysis of recent publications on enteral feeding osmolality and their link with tolerance and necrotizing enterocolitis has been performed. Based on reviewed literature, we have found no evidence for a causal relationship between hyperosmolality of feeds and the development of feeding intolerance or necrotizing enterocolitis. At the present time, the safe enteral feeding osmolality range is likely to be 300-450 mOsm/kg.

Keywords:

osmolality, osmolarity, preterm, enteral feeding, feeding intolerance, necrotizing enterocolitis

Neonatology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (4): 63-9.

doi: 10.24411/2308-2402-2018-14007. Received: 12.10.2018. Accepted: 26.10.2018.

Благодаря развитию медицинских технологий, фармакотерапии и прогрессу при оказании перинатальной помощи в XXI в. выживаемость недоношенных детей значительно увеличилась. Но несмотря на большие успехи, достигнутые в области выхаживания таких детей, отдаленное развитие недоношенных по-прежнему находится под угрозой. В долгосрочной перспективе такие дети попадают в зону риска по развитию многих хронических заболеваний: сахарного диабета, гипертензии и др. [1]. Известно, чем меньше срок гестации, тем выше вероятность развития отдаленных нарушений нейрокогнитивного развития [2]. При этом развитие неврологических нарушений в будущем напрямую связано с недостаточной прибавкой массы тела и ростом в постнатальном периоде. В этой связи проблема адекватной нутритивной поддержки недоношенных актуальна как никогда. Вопрос осмоляльности энтерального питания по праву можно назвать краеугольным камнем в выхаживании недоношенных детей. Необходимость небольшим объемом питания обеспечить все потребности недоношенного ребенка определяет высокую концентрацию нутриентов и калорийность обогащенного грудного молока и формул, что, в свою очередь, делает их осмоляльность выше необо-гащенного зрелого грудного молока.

Среди врачей-неонатологов широко распространено исторически сложившееся мнение о том, что повышенная осмоляльность питания ассоциируется с его плохой переносимостью, а также с риском развития некротизирующего энтероколита (НЭК). Такая позиция иногда становится причиной отказа от обогащения грудного молока или задержки начала энтерального питания. Нужно отметить, что опасения по поводу высокой осмоляльности энтерального питания относятся к особенностям неонатологической практики именно в Российской Федерации. Тем не менее убедительных доказательств, полученных в рандомизированных клинических исследованиях, в российских литературных источниках не опубликовано. Для того чтобы подтвердить существующую гипотезу о связи повышенной осмоляльности и НЭК или же развеять этот миф, был проведен анализ современных публикаций, посвященных исследованиям осмоляльности питания для недоношенных детей.

Осмоляльность и осмолярность

Некорректное использование медицинской терминологии может привести к неправильной интерпретации результатов. Поэтому для начала следует разграничить понятия осмоляльности и осмолярности. Оба показателя описывают количество растворенных частиц в растворе. Осмолярность показывает концентрацию растворенного вещества

в осмолях на 1 л растворителя (мОсм/л). На этот показатель сильно влияют температура и давление, поэтому его довольно сложно адекватно измерить. Осмоляльность, которая показывает концентрацию растворенного вещества в 1 кг растворителя (мОсм/кг воды), не так сильно подвержена влиянию этих факторов и поэтому является более предпочтительным показателем для измерения [3].

Осмоляльность зависит от осмотически активных частиц, растворенных в растворе. Если говорить об осмоляльности молока или его заменителей, эти частицы представляют собой электролиты, олиго- и моносахариды, аминокислоты и жирные кислоты. К веществам, повышающим осмоляльность, относят моно- и дисахариды, минералы, электролиты, аминокислоты, гидролизованный белок и среднецепочечные триглицериды [4].

Таким образом, осмолярность и осмоляльность — это совершенно разные показатели, которые, однако, часто в литературе заменяют друг друга, что приводит к искажению информации.

Осмоляльность зрелого грудного молока близка к осмо-ляльности сыворотки крови и варьирует от 280 до 310 мОсм/кг в зависимости от степени гидратации матери. Гиперосмоляр-ными называются растворы с осмоляльностью выше осмоляльности сыворотки крови (285-295 мОсм/кг).

Для измерения осмоляльности используется осмометр, принцип действия которого основан на измерении понижения температуры замерзания раствора (чем больше растворенного вещества в растворе, тем ниже точка замерзания). Ограничивает лабораторное измерение осмоляльности тот факт, что некоторые вещества создают осмотический градиент in vivo, а некоторые нет. Например, витамины и некоторые лекарства используют переносчики для прохождения через полупроницаемые мембраны и поэтому не создают осмолярный градиент в живом организме, однако повышают осмоляльность при лабораторном измерении. В связи с этим измерение осмоляльности в лаборатории не всегда отражает то, что действительно происходит в организме человека [5].

Безопасный уровень осмоляльности питания для недоношенных детей

В настоящее время верхняя граница допустимой осмоляльности питания для недоношенных детей четко не определена. Современные международные рекомендации по вскармливанию недоношенных детей не регламентируют допустимые границы осмоляльности/осмолярности питания [6-8]. Основным стандартом, определяющим норму осмоляльности для недоношенных во всем мире, являются

Грошева Е.В., Лаврова Т.Е., Талызина М.Ф., Зубков В.В. ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ: ОТ МИФОВ К ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

рекомендации Американской академии педиатров (ААП) 1976 г. Эти рекомендации были разработаны для здоровых доношенных детей и установили верхнюю границу осмо-лярности для начальных смесей в 400 мОсм/л, что приблизительно соответствует осмоляльности 450 мОсм/кг. Эксперты ААП заключили, что превышение этого уровня осмоляльности может способствовать развитию НЭК [8]. Данное заявление основывается скорее на исторически сложившемся мнении, а не на убедительной доказательной базе. Тем не менее эти рекомендации являются ориентиром для неонатологов и производителей детских смесей во всем мире.

Утверждение о влиянии гиперосмоляльного питания на развитие НЭК базируется на 2 исследованиях 1970-х гг. Первое исследование было проведено T. SantuLLi и соавт. в 1975 г. и часто цитируется в литературе как доказательство связи НЭК и прямого повреждения слизистой оболочки кишечника [9]. Авторы проанализировали 64 случая развития НЭК у новорожденных. Важно отметить, что группа детей была коморбидной и включала новорожденных, в том числе недоношенных с экстремально низкой массой тела, а также детей с трисомией и синдромом гипоплазии левых отделов сердца. Группа доношенных детей с развившимся НЭК получала заменитель грудного молока с осмолярностью 750 мОсм/л. При этом в заключение статьи T. SantuLLi и соавт. утверждают, что непрямое повреждение слизистой оболочки, в основе которого лежит мезентери-альная ишемия в ответ на перинатальный стресс, является более важным фактором, чем прямое повреждение (за счет гиперосмолярного питания). Несмотря на это, данная статья легла в основу стандартов по осмолярности, выпущенных ААП в 1976 г.

Во втором исследовании (L. Book и соавт., 1975) обследовали 16 недоношенных детей c массой тела <1200 г [10]. Согласно рандомизации, эти дети получали либо стандартную смесь для недоношенных с цельным коровьим белком, либо элементную смесь. Цель исследования состояла в изучении эффективности питания и выявлении частоты развития НЭК. У 7 (87,5%) из 8 детей, получавших элементную смесь, и у 2 (25%) из 8 младенцев, получавших стандартную смесь, был диагностирован НЭК. Данное исследование имело ряд серьезных ограничений. Во-первых, оно было проведено на крайне маленькой выборке — всего 16 детей. А во-вторых, как и в исследовании Т. SantuLLi и соавт., изучаемая элементная формула имела очень высокую осмолярность -650 мОсм/л, в то время как осмолярность стандартной смеси для недоношенных составляла 359 мОсм/л.

Эти исследования часто цитируются в современной литературе, но ни одно из них не демонстрирует достоверных данных, доказывающих связь между осмоляльностью и развитием НЭК. Следует учитывать неоднородность исследуемых популяций, включая пероральное применение лекарственных препаратов во время исследований. Данные исследования имеют методологические нарушения, и в обоих случаях осмоляльность питания превышала 500 мОсм/кг. В настоящее время ни одна формула для недоношенных или обогатитель не имеет таких высоких показателей осмолярности/ осмоляльности.

Современный взгляд на связь осмоляльности питания и развития НЭК подробно описан в статье F. Pearson и соавт. (2013), в которой проанализированы основные исследования, посвященные данной проблеме. Авторы утверждают, что доказательства причинно-следственной связи между осмоляльностью питания и развитием НЭК отсутствуют. Ни одно исследование не показало прямого повреждения слизистой оболочки кишечника в ответ на гиперосмолярное питание, а у всех доступных современных смесей осмоляльность не превышает 450 мОсм/кг [3].

Осмоляльность обогашенного грудного молока

Не вызывает сомнения, что после добавления фортификаторов осмоляльность грудного молока повышается [11]. Согласно исследованию W. Janjindamai и соавт. (2006), наибольший прирост осмоляльности отмечается через 10 мин после обогащения, а в дальнейшем, вплоть до 24 ч, осмоляльность значимо не меняется [12]. В своей работе М. de Curtis и соавт. отметили, что повышение осмоляльности обогащенного молока, вероятно, связано с действием амилазы грудного молока, которая гидроли-зует декстрин, содержащийся в обогатителе [13]. Несмотря на значительное повышение осмоляльности грудного молока после его обогащения, во всех исследуемых образцах этот показатель не превышал 450 мОсм/кг даже спустя 24 ч после обогащения и находился в пределах границ, рекомендуемых ААП.

Опубликовано несколько работ, сравнивающих переносимость обогатителей грудного молока с различной осмоляльностью. В исследовании Н. Kanmaz и соавт. (2013) изучали эффекты различных доз обогатителя грудного молока на показатели роста и метаболический ответ у недоношенных детей. В том числе оценивали переносимость обогатителей с осмолярностью 340, 360 и 380 мОсм/л. При оценке пищевой переносимости, остаточного объема питания, вздутия живота, частоты стула значимых различий между группами не обнаружено. Только у 1 ребенка из группы умеренного обогащения (обогатитель с осмолярностью 360 мОсм/л) был диагностирован НЭК [14].

Исследование J. Kim и соавт. (2015) показало, что в группе детей, получавших новый обогатитель с осмоляль-ностью 450 мОсм/л, доля детей, которым был отменен обогатитель из-за непереносимости питания, была меньше по сравнению со стандартным фортификатором с осмоляльностью 385 мОсм/л (2 vs 10%, p=0,048). Частота подтвержденного НЭК была низкая в обеих группах, при этом доля детей с НЭК была ниже в группе обогатителя с более высокой осмоляльностью (1,5 vs 3,2%) [15].

Похожие результаты были получены в работе P. Singh (2017): не выявлено различий по частоте развития непереносимости питания между группами, получающими обогатители с различной осмоляльностью 378,40+34,4, 419,73+30,65 и 451,20+39,18 мОсм/кг. Эпизодов развития НЭК не зарегистрировано ни в одной группе [16].

Интересные данные получены в исследовании М. Thoene и соавт. (2016) [17]. Частота возникновения НЭК

была значительно выше в группе детей, получавших жидкий обогатитель с наименьшей осмоляльностью (13 vs 0%, p=0,0056). Авторы исследования заключили: данные результаты могут свидетельствовать о том, что не осмоляльность, а состав обогатителя может влиять на частоту развития НЭК. В исследовании G.M. Chan (2003) [18] было показано снижение антимикробного действия грудного молока в отношении роста E. coli, Staphylococcus, Enterobacter и Streptococcus при добавлении обогатителя грудного молока с высоким содержанием железа по сравнению с обогатителем с низким содержанием железа. В исследовании Т. Erickson [19] показано снижение содержания лейкоцитов на 76% в грудном молоке, «подкисленном» до pH 4,5, что могло снижать его защитные свойства. Таким образом, возможно, именно высокое содержание железа и кислотность обогатителя повысили восприимчивость недоношенных детей к инфекциям, что могло способствовать развитию НЭК.

Авторы Кохрановского обзора 2016 г., включившего 11 рандомизированных контролируемых исследований, также подтвердили, что несмотря на низкий уровень доказательности в силу применяемых методов рандомизации и отсутствия заслепления, обогащение грудного молока не повышает частоту развития НЭК (относительный риск 1,57, 95% доверительный интервал 0,76-3,23) [20].

Влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пиши из желудка у недоношенных детей

Большинство исследований, изучавших влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пищи из желудка, не подтвердили наличие связи между ними. Так, в исследовании М. Siegel (1982) не удалось обнаружить влияние осмоляльности питания на скорость эвакуации пищи из желудка. В данном исследовании сравнивали 2 смеси с осмоляльностью 279 и 448 мОсм/л. Смеси отличались только по углеводному компоненту: смесь с осмоляльностью 279 мОсм/л содержала диса-харид сахарозу (6,4 г/100 мл), а смесь с осмоляльностью 448 мОсм/л содержала моносахарид глюкозу (6,4 г/100 мл). Скорость опорожнения желудка между группами не различалась. Таким образом, авторы заключили, что осмотическая нагрузка питания не оказывает значительного влияния на скорость опорожнения желудка у недоношенных детей [21].

Согласно результатам исследования А. Ramirez (2006), изменение осмоляльности (150 vs 310 мОсм/л), объема (10 vs 20 мл/кг) и калорийности питания (5, 10 или 20 ккал/30 мл) не оказывало влияния на скорость опорожнения желудка, но одновременное снижение осмоляльности и увеличение объема питания повышали скорость опорожнения желудка на 18% (р=0,035) [22].

Похожие результаты были получены в исследовании S. Yigit и соавт. (2008). Авторы заключили, что фортификация грудного молока не замедляет эвакуацию пищи из желудка и не оказывает клинически значимого влияния на пищевую непереносимость питания при использовании обогатителя в рекомендуемой дозировке [23].

Лактоза в питании недоношенных детей

Еще одной дискутабельной темой нутритивной поддержки в неонатологии считается уровень лактозы в формулах для недоношенных. Существует мнение, что уровень лактазы у недоношенных детей значительно снижен, поэтому высокий уровень лактозы может негативно сказаться на переносимости смеси.

Известно, что уровень лактазы начинает измеряться у плода с 10-12-й недели гестации, но его экспрессия и активность остаются низкими до 24-й недели. После этого срока уровень лактазы начинает возрастать, вплоть до 34-й недели, когда ее активность достигает показателей доношенных детей [24, 25]. Таким образом, уровень и активность лактазы у недоношенных детей позволяют хорошо переваривать большую часть лактозы; около 35% лактозы ферментируется кишечной микробиотой в толстой кишке и служит естественным пребиотиком [26-28]. Несмотря на то что грудное молоко для недоношенных содержит лактозу в концентрации 6,5-7,0 г на 100 мл, первичная недостаточность лактазы у недоношенных, детей на грудном вскармливании встречается очень редко [26].

R. ТБапд и соавт. (2005) [26] рекомендуют добавлять лактозу (как минимум 3,16 г/100 ккал) в питание недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Такое заключение базируется на том, что лактоза — это основной углеводный энергетический компонент грудного молока, оказывающий пребиотическое действие и способствующий всасыванию кальция. Данная рекомендация относится к вскармливанию всех детей, рожденных раньше срока, включая недоношенных после выписки из стационара вплоть до 4-6 мес.

Согласно рекомендациям ESPGHAN (2010) [6] по энте-ральному вскармливанию недоношенных детей, для ребенка с массой тела <1800 г суточная норма по углеводам составляет 10,5-12 г на 100 ккал. Для того чтобы достичь такой концентрации углеводов на 100 ккал смеси со 100% лактозой в качестве источника углеводов, необходимо добавить 8,4-9,6 г лактозы на 100 мл смеси. Такой уровень лактозы значительно превышает уровень лактозы 6,5-7 г/100 мл в грудном молоке.

Учитывая сниженную экспрессию и активность лактозы у недоношенных детей с гестационным возрастом <34 нед, содержание лактозы в грудном молоке и ее более высокую осмотическую нагрузку, логично несколько снизить содержание лактозы в смесях для недоношенных по сравнению со стандартными базовыми смесями для доношенных детей. Тем не менее необоснованное снижение лактозы лишает недоношенного ребенка возможности получить все полезные свойства этого углевода, включая пребиотический эффект, влияние на всасывание кальция и миелинизацию нервных волокон. Кроме того, известно, что грудное молоко, содержащее 100% лактозу, оказывает защитное действие в отношении развития НЭК.

В связи с этим, вероятно, уровень лактозы в смесях должен быть несколько снижен, но до такой степени, чтобы лак-

ДВУХЭТАПНАЯ СИСТЕМА NUTRILON® ПРЕ 0 И ПРЕ 1 ПОМОГАЕТ ОБЕСПЕЧИТЬ ВЫСОКИЕ ПОТРЕБНОСТИ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА НА ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ12

&&& < .ар —

WA& —

«4/А

[S» О/

^ ро

О/ о

с с

1 о 5 5

/О i

Nutrilon® Пре 0

Nutrilon® Пре 1

*Галакто-и фруктоолигосахариды. **СЦТ — среднецепочечные триглицериды, ARA/DHA/EPA — арахидоновая, докозагексаеновая, эйкозапентаеновая кислоты.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВСКАРМЛИВАНИЮ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

[1] Agostoni C. et al. (ESPGHAN) JPGN 2010; 50 (1): 85-91. [2] Aggett P. et al. (ESPGHAN) JPGN 2006; 42(5): 596-603. [3] Rigo J. et al. JPGN 2001; Feb 32(21:127-30. [4] Indrio F. et al. JPGN 2009; Aug 49 [21:258-61. [5] Mihatsch W. et al. Acta Paediatr 2006; Jul 95(7):843-8. [6] Boehm G. et al. Arch Dis Child 2002; May 86(3):F178-81. [7] Hadley K. et al. Nutrients 2016; Apr 12;8(4):216. [8] Clandinin M. et al. J Pediatr 2005; 146, 461-8. [9] Sangiovanni J. et al. Pediatrics 2000; 105, 1292-8.

Информация только для сотрудников системы здравоохранения. Грудное молоко — лучшее питание для детей раннего возраста. Нутрилон Пре 0 и Нутрилон Пре 1 — питание для смешанного и искусственного вскармливания недоношенных и маловесных детей с рождения. Применяется по назначению специалиста. NmP2162/11.17

тоза оставалась основным углеводом, как в грудном молоке. Добавление мальтодекстрина в качестве дополнительного углевода позволяет контролировать осмоляльность смеси.

Таким образом, использование лактозы в качестве основного углевода в комбинации с мальтодекстрином представляет оптимальный вариант.

Заключение

Осмоляльность питания значительно варьирует и зависит от вида вскармливания, демонстрируя более высокие показатели в смесях и в обогащенном грудном молоке. На

основании проведенного анализа публикаций убедительных данных о причинно-следственной связи между осмоляльностью питания и его непереносимостью, а также развитием НЭК не обнаружено. Все современные смеси имеют осмоляльность до 450 мОсм/кг, что является безопасным уровнем осмоляльности энтерального питания для недоношенных детей.

Конфликт интересов. Т.Е. Лаврова и М.Ф. Талызина -сотрудники ООО «Нутриция», Е.В. Грошева и В.В. Зубков подтверждают отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Грошева Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии, заведующая по клинической работе, 2-е отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад В.И. Кулакова» Минздрава Росси, Москва E-mail: [email protected]

Лаврова Татьяна Евгеньевна — кандидат медицинских наук, руководитель научно-медицинского отдела ООО «Нутриция», Московская область, Красногорский район E-mail: [email protected]

Талызина Мария Федоровна — сотрудник научно-медицинского отдела ООО «Нутриция», Московская область, Красногорский район

E-mail: [email protected]

Зубков Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой неонатологии, заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]

ЛИТЕРАТУРА

1. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. World Health Organization. Geneva, 2012.

2. Twilhaar E.S., Wade R.M., de Kieviet J.F. et al. Cognitive outcomes of children born extremely or very preterm since the 1990s and associated risk factors: A meta-analysis and meta-regression // JAMA Pediatr. 2018. Vol. 172, N 4. P. 361-367.

3. Pearson F. et al. Milk osmolality: does it matter? // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 2013. Vol. 98. P. F166-F169.

4. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Enteral feeding // Encyclopedia of food and health. 2016. P. 519-523.

5. Fenton T.R. Not all osmolality is created equal // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 2006. Vol. 91, N 3. P. F234.

6. Agostoni C. et al. ESPGHAN committee on nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infant: A commentary // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50, N 1. P. 85-91.

7. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. Recommended nutrient intake levels for stable, fully enterally fed very low birth weight infants. In: Koletzko B., Poindexter B., Uauy R., eds. Nutritional Care of Preterm Infants. Basel: Karger 2014. P. 297-299.

8. American Academy of Pediatrics: Commentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas // Pediatrics. 1976. Vol. 57. P. 278-285.

9. Santulli T.V. et al. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: a review of 64 cases // Pediatrics. 1975. Vol. 55, N 3. P. 376-387.

10. Book L.S. et al. Necrotizing enterocolitis in low-birthweight infants fed an elemental formula // J. Pediatr. 1975. 87. P. 602-605.

11. Грошева Е.В. Оптимизация нутритивной поддержки у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела : автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2013.

12. Janjindamai W. et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk // J. Med. Assoc. Thai. 2006. Vol. 89. P. 1400-1403.

13. De Curtis M. et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 1999. Vol. 81. P. F141-143.

14. Kanmaz H.G. et al. Human milk fortification with differing amounts of fortifier and its association with growth and metabolic responses in preterm infants // J. Hum. Lact. 2013. Vol. 29, N 3. P. 400-405.

15. Kim J.H. et al. Growth and tolerance of preterm infants fed a new extensively hydrolyzed liquid human milk fortifier // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, N 6. P. 665-671.

16. Singh P. et al. Comparison of osmolality of human milk after fortification with three different fortifiers. Current Medicine Research and Practice. 2017. Vol. 7. P. 81-83.

17. Thoene M. et al. Comparison of a powdered, acidified liquid, and non-acidified liquid human milk fortifier on clinical outcomes in premature Infants // Nutrients 2016. Vol. 8. P. 451.

18. Chan G.M. Effects of powdered human milk fortifiers on the antibacterial actions of human milk // J. Perinatol. 2003. Vol. 23. P. 620-623.

19. Erickson T., Gill G., Chan G.M. The effects of acidification on human milk’s cellular and nutritional content // J. Perinatol. 2013. Vol. 3. P. 371-373.

20. Brown J.V.E., Embleton N.D., Harding JE, McGuire W. Multi-nutrient fortification of human milk for preterm infants // Cochrane Database Syst Rev. 2016. Is. 5. Art. N CD000343.

21. Siegel M. et al. Gastric emptying in prematures of isocaloric feedings with differing osmolalities // Pediatr. Res. 1982. Vol. 16. P. 141147.

22. Ramirez A. et al. Factors regulating gastric emptying in preterm infants // J. Pediatr. 2006. Vol. 149, N 4. P. 475-479.

23. Yigit S. et al. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2008. Vol. 21, N 11. P. 843-846.

24. Kien C.L., Ault K., McClead R.E. In vivo estimation of lactose hydrolysis in premature infants using a dual stable tracer technique // Am. J. Physiol. 1992. Vol. 263, 5 Pt 1. P. E1002-1009.

REFERENCES

1. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds. Howson C.P., Kinney M.V., Lawn J.E. World Health Organization. Geneva; 2012.

2. Twilhaar E.S., Wade R.M., de Kieviet J.F., et al. Cognitive outcomes of children born extremely or very preterm since the 1990s and associated risk factors: A meta-analysis and meta-regression. JAMA Pediatr. 2018; 172 (4): 361-7.

3. Pearson F., et al. Milk osmolality: does it matter? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013; 98: F166-9.

4. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S. Enteral feeding. In: Encyclopedia of food and health. 2016: 519-23.

5. Fenton T.R. Not all osmolality is created equal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006; 91 (3): F234.

6. Agostoni C., et al. ESPGHAN committee on nutrition: Enteral nutrient supply for preterm infant: A commentary. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50 (1): 85-91.

8. American Academy of Pediatrics: Commentary on breast-feeding and infant formulas, including proposed standards for formulas. Pediatrics. 1976; 57: 278-85.

9. Santulli T.V., et al. Acute necrotizing enterocolitis in infancy: a review of 64 cases. Pediatrics. 1975; 55 (3): 376-87.

10. Book L.S., et al. Necrotizing enterocolitis in low-birthweight infants fed an elemental formula. J Pediatr. 1975; 87: 602-5.

11. Grosheva E.V. Optimization of nutritional supplementation in children with extremely low and very low birth weight. Abstract of Diss. Moscow; 2013. (in Russian)

12. Janjindamai W., et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk. J Med Assoc Thai 2006; 89: 1400-3.

13. De Curtis M., et al. Effect of fortification on the osmolality of human milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999; 81: F141-3.

14. Kanmaz H.G., et al. Human milk fortification with differing amounts of fortifier and its association with growth and metabolic responses in preterm infants. J Hum Lact, 2013; 29 (3): 400-5.

25. Auricchio S., Rubino A., Muerset G. Intestinal glycosidase activities in the human embryo, fetus, and newborn // Pediatrics. 1965. Vol. 35. P. 944-954.

26. Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S. Nutrition of the preterm infant. Scientific basis and practical application. 2nd ed. Cincinnati: Digital Educational Publishing Inc., 2005.

27. Kien C.L., Liechty E.A., Myerberg D.Z., Mullett M.D. Dietary carbohydrate assimilation in the premature infant: Evidence for a nutritionally significant bacterial ecosystem in the colon // Am. J. Clin. Nutr. 1987. Vol. 46. N 3. P. 456-460.

28. Kien C.L., Kepner J., Grotjohn K., Ault. K, McClead R.E. Stable isotope model for estimating colonic acetate production in premature infants // Gastroenterology. 1992. Vol. 102, N 5. P. 1458-1466.

15. Kim J.H., et al. Growth and tolerance of preterm infants fed a new extensively hydrolyzed liquid human milk fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 61 (6): 665-71.

16. Singh P., et al. Comparison of osmolality of human milk after fortification with three different fortifiers. Current Medicine Research and Practice. 2017; 7: 81-3.

17. Thoene M., et al. Comparison of a powdered, acidified liquid, and non-acidified liquid human milk fortifier on clinical outcomes in premature infants. Nutrients 2016; 8: 451.

18. Chan G.M. Effects of powdered human milk fortifiers on the antibacterial actions of human milk. J Perinatol. 2003; 23: 620-3.

19. Erickson T., Gill G., Chan G.M. The effects of acidification on human milk’s cellular and nutritional content. J Perinatol. 2013; 3: 371-3.

20. Brown J.V.E., Embleton N.D., Harding J.E., McGuire W. Multi-nutrient fortification of human milk for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 5: CD000343.

21. Siegel M., et al. Gastric emptying in prematures of isocaloric feedings with differing osmolalities. Pediatr Res. 1982; 16: 141-7.

22. Ramirez A., et al. Factors regulating gastric emptying in preterm infants. J Pediatr. 2006; 149 (4): 475-9.

23. Yigit S., et al. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008; 21 (11): 843-6.

24. Kien C.L., Ault K., McClead R.E. In vivo estimation of lactose hydrolysis in premature infants using a dual stable tracer technique. Am J Physiol. 1992; 263 (5 Pt 1): E1002-9.

25. Auricchio S., Rubino A., Muerset G. Intestinal glycosidase activities in the human embryo, fetus, and newborn. Pediatrics. 1965; 35: 944-54.

26. Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S. Nutrition of the preterm infant. Scientific basis and practical application. 2nd ed. Cincinnati: Digital Educational Publishing Inc., 2005.

28. Kien C.L., Kepner J., Grotjohn K., Ault K., McClead R.E. Stable isotope model for estimating colonic acetate production in premature infants. Gastroenterology. 1992; 102 (5): 1458-66.

Измерение осмоляльности | Продвинутые инструменты

Ниже приведены ключевые термины, относящиеся к науке об осмоляльности, которые помогут вам лучше понять осмометрию.

Число Авогадро : количество молекул в одном моль (молекулярная масса в граммах) вещества. Один моль неионного растворенного вещества (такого как сахароза), растворенный в одном килограмме воды, даст число молекул Авогадро (6,02 x 1023). Один моль ионного растворенного вещества, растворенного в одном килограмме воды, дает почти вдвое больше частиц Авогадро.

Коллигативные свойства : Свойства растворов, которые зависят от количества частиц в данном объеме растворителя, а не от массы частиц. Коллигативные свойства включают: давление пара, точку кипения, точку замерзания и осмотическое давление (см. Также концентрирующие свойства).

Концентрация : относительное количество растворенного вещества в растворе. Это может быть выражено разными способами: растворенное вещество — растворитель, растворенное вещество — раствор, масса — масса, масса — объем и т. Д.

Концентрационные свойства : Когда растворенное вещество растворяется в растворителе, некоторые свойства растворителя — точка замерзания, точка кипения, давление пара и осмотическое давление — изменяются почти пропорционально концентрации растворенного вещества, выраженной в растворенных частицах. Количество частиц Авогадро, независимо от их размера или формы, при растворении в килограмме воды изменит каждое из концентрационных свойств на определенную величину.

Осмометры точки замерзания : Определите осмотическую силу раствора с помощью снижения точки замерзания.

Понижение точки замерзания : Описывает явление, при котором точка замерзания жидкости (растворителя) понижается при добавлении другого соединения, что означает, что раствор имеет более низкую точку замерзания, чем чистый растворитель.

Ионный раствор : Некоторые молекулы при растворении диссоциируют на заряженные частицы, называемые ионами. Хорошим примером является хлорид натрия, который в растворе диссоциирует на ионы натрия и ионы хлора.

Мембранные осмометры : измеряют осмотическое давление раствора, разделенного полупроницаемой мембраной.

Моляльность : Молярная концентрация — граммы растворенного вещества на килограмм растворителя.

Молярность : Молярная концентрация — граммы растворенного вещества на литр раствора.

Молекулярный вес : сумма атомных масс всех атомов в молекуле.

Моль : молекулярная масса в граммах, молекулярная масса выражена в граммах. Каждая родинка содержит число молекул Авогадро (6,02 x 1023). Один моль хлорида натрия весит 58.44 грамма.

Неионный раствор : Некоторые молекулы при растворении не диссоциируют и не ионизируются с образованием заряженных частиц. Хорошие примеры — глюкоза и мочевина.

Осмол : Стандартная единица осмотического давления, основанная на одной моляльной концентрации иона в растворе.

Осмолярность : Осмоли растворенного вещества на литр раствора (зависит от температуры).

Осмоляльность : Осмоли растворенного вещества на килограмм растворителя.

Уравнение осмоляльности : Осмоляльность — это количество осмолей частиц растворенного вещества на килограмм чистого растворителя.Поскольку большинство ионных частиц не диссоциируют полностью, осмоляльность — это единица концентрации, которая учитывает диссоциативный эффект. Осмоляльность обычно выражается в мОсм / кг · ч 30. Один миллиосмоль (мОсм) составляет 10–3 осмоля. Уравнение осмоляльности:

Осмоляльность = ΦnC = осмоль / кг · ч 30

Где:

Φ = осмотический коэффициент, который учитывает степень молекулярной диссоциации

n = количество частиц, на которые частица может диссоциировать

C = молярная концентрация раствора

Осмотическое давление: гидростатическое давление, создаваемое разницей в концентрации растворов на двух сторонах поверхности, такой как полупроницаемая мембрана.

Осмолярность и осмоляльность

— обзор

Подготовка и введение

Производство

Производство ВВИГ строго регулируется IUIS / ВОЗ (Международный союз иммунологических обществ / Всемирная организация здравоохранения), и для соответствующего производства ВВИГ необходимы многочисленные требования. В частности, для IVIG требуется следующее:

•: исходный материал должен быть плазмой, полученной от минимального пула из 10 000 доноров;
•: продукт не должен содержать активатора прекалликреина, кининов, плазмина, консервантов или других потенциально вредных примесей;
•: Содержание IgA и уровни агрегатов IgG должны быть как можно более низкими;
•: продукт должен содержать не менее 90% интактных IgG;
•: IgG должен поддерживать активность опсонина, связывание комплемента и другие биологические активности;
•: подклассы IgG должны присутствовать в пропорциях, аналогичных таковым в нормальной объединенной плазме;
•: Необходимо определить уровни антител
как минимум против двух видов бактерий (или токсинов) и двух вирусов;
•: продукт должен демонстрировать не менее 0.1 МЕ антител к гепатиту В на мл и титр радиоиммуноанализа на гепатит А не менее 1: 1000;
•: производитель должен указать состав конечного продукта, включая разбавитель и другие добавки, а также любую химическую модификацию IgG.

Сбор плазмы

ВВИГ получают из пулов плазмы, собранных либо путем донорства цельной крови в виде восстановленной плазмы (20%), либо путем афереза в качестве исходной плазмы (80%).

Обработка

Производители различаются по стадиям фракционирования, очистки и стабилизации Ig; методы, используемые для инактивации и / или удаления вирусов; и рецептура конечного продукта.Холодный этанол обычно используется для фракционирования; затем продукт очищают фильтрованием, хроматографией и / или осаждением. Инактивация вирусов достигается нагреванием и химическими / ферментативными методами. Для ограничения агрегатов IgG используются ионообменная хроматография, обработка пепсином при pH 4, полиэтиленгликолем и / или стабилизаторами, такими как сахароза, глюкоза, глицин, мальтоза, сорбитол и / или альбумин.

Выбор продукта

Продукты доступны в жидкой или лиофилизированной форме.Лиофилизированные формы могут быть восстановлены до множества различных концентраций и осмолярностей в зависимости от количества используемой жидкости и выбора жидкости (стерильная вода, 5% декстроза или 0,9% физиологический раствор) в зависимости от инструкций производителей. Никакие другие лекарства или жидкости нельзя смешивать с ВВИГ. Различные продукты IVIG имеют различия в концентрации добавок, содержании IgA, осмолярности, осмоляльности и pH. Эти факторы следует учитывать на основании истории болезни пациента (Таблица 37.2). Например, ВВИГ с глюкозой следует с осторожностью применять у диабетиков. Кроме того, титры антител и биологическая функция различных продуктов обычно не проверяются, даже если между продуктами могут быть потенциально клинически значимые различия. В большинстве больничных аптек имеется ограниченное количество препаратов для ВВИГ.

ТАБЛИЦА 37.2. Переменные, которые следует учитывать при выборе продукта IVIG

Переменная	Клиническая значимость
Сахароза	FDA выпустило предупреждающее письмо, в котором говорилось, что прием продуктов, содержащих сахарозу, может увеличить риск развития острого заболевания. почечная недостаточность.Пациенты с повышенным риском включают пациентов с любой степенью ранее существовавшей почечной недостаточности, сахарного диабета, возраста> 65 лет, удаления объема, сепсиса, парапротеинемии и сопутствующих нефротоксических препаратов.
Сорбит	У пациентов с наследственной непереносимостью фруктозы, получающих продукты, содержащие сорбит или фруктозу, может развиться необратимая полиорганная недостаточность.
Глюкоза	Глюкозосодержащие продукты следует использовать с осторожностью у пациентов с диабетом или почечной дисфункцией и пожилых людей.
Глицин	Глицин-содержащие продукты связаны с повышенной частотой вазомоторных событий.
Мальтоза	Некоторые мониторы глюкозы могут интерпретировать мальтозу как глюкозу и давать ложно завышенные результаты, что может привести к ятрогенной передозировке инсулина.
Натрий	Продукты с высоким содержанием натрия следует с осторожностью назначать пациентам с сердечной недостаточностью или почечной дисфункцией, новорожденным, маленьким детям, пожилым людям и тем, кто подвержен риску тромбоэмболии.
pH	Продукты с низким pH следует вводить осторожно тем, у кого нарушены механизмы кислотно-щелочной компенсации, например новорожденным или людям с почечной дисфункцией.
Осмоляльность и осмолярность	Осмоляльность и осмолярность следует учитывать у пациентов с сердечными заболеваниями или почечной дисфункцией, маленьких детей, пожилых людей и лиц с риском тромбоэмболии.
Том	Объем следует учитывать при введении ВВИГ пациентам с чувствительным объемом, включая пациентов с почечной дисфункцией, сердечными заболеваниями, пожилых людей, новорожденных и маленьких детей.

Изменено с Hillyer CD, Silberstein LE, Ness et al. (ред.). (2007). Банк крови и трансфузионная медицина: основные принципы & amp; Практика, 2-е изд. Сан-Диего, Калифорния: Эльзевьер.

Администрация

FDA одобрило продукты IM и IV Ig; подкожное введение — это использование не по назначению, которое может быть полезно при затрудненном венозном доступе или при самостоятельном введении в домашних условиях. Используемая инфузионная линия IVIG должна быть отделена от других инфузионных линий.Скорость инфузии для тех, кто ранее не получал ВВИГ, должна быть низкой, и ее можно постепенно увеличивать в соответствии с конкретным используемым продуктом ВВИГ (см. Инструкции производителей). Скорость инфузии у пожилых людей, пациентов с риском нарушения функции почек или пациентов с риском тромбоза также должна быть низкой. Основные показатели жизнедеятельности следует контролировать каждые 15 минут в течение первого часа, а затем каждые 30–60 минут.

Неблагоприятные события

Побочные эффекты возникают примерно в 3–15% инфузий.Большинство распространенных побочных реакций, таких как головная боль, тошнота, рвота, озноб, лихорадка и недомогание, по-видимому, связаны со скоростью и / или дозой инфузии. Другие частые побочные реакции включают эритему, флебит, экзему, миалгии, приливы, сыпь, потоотделение, пурит, бронхоспазм, боль в груди, боль в спине, головокружение и изменения артериального давления.

Побочные реакции, которые зависят от дозы (см. Ниже), могут быть уменьшены путем уменьшения скорости инфузии или введения общей дозы в течение 2–5 дней.Кроме того, побочные реакции различаются между разными препаратами, поэтому пациенты могут переносить один продукт лучше, чем другой. Наконец, улучшенные производственные процессы, применяемые в настоящее время, делают ВВИГ свободными от вирусов в оболочке и без нее и не должны рассматриваться как риск использования ВВИГ.

При приеме ВВИГ могут возникать известные серьезные осложнения, хотя и редко. Ниже рассмотрены основные осложнения.

Анафилактические реакции

Лица с дефицитом IgA и анти-IgA могут иметь анафилактические реакции на продукты ВВИГ.У этих пациентов развиваются тяжелые симптомы, включая гипотонию, хрипы и одышку. Эти реакции требуют прекращения инфузии и введения адреналина, антигистаминных препаратов, кортикостероидов, жидкости и кислорода в зависимости от клинической ситуации. Существуют продукты с низким уровнем IgA (≤2,2 мкг / мл) для использования у лиц с дефицитом IgA.

Асептический менингит

Характеризуется сильной головной болью, ригидностью затылочной кости, сонливостью, лихорадкой, светобоязнью, болезненными движениями глаз, тошнотой и рвотой, которые начинаются через 6–48 часов после инфузии.Этиология этого осложнения неизвестна, но может быть частично связана с осмотическими изменениями в головном мозге из-за инфузии ВВИГ. Пациенты с мигренью в анамнезе, получавшие лечение высокими дозами Ig, кажутся более восприимчивыми. Некоторые бренды IVIG более подвержены этому осложнению. Спинномозговая жидкость демонстрирует плеоцитоз и повышенный уровень белка. Симптомы исчезают в течение нескольких часов или дней, и их можно предотвратить профилактически с помощью премедикации стероидами и лекарствами от мигрени, замедления скорости и / или разделения дозы на большее количество дней.

Гемолитические трансфузионные реакции

Недавний обзор продемонстрировал снижение гемоглобина на 1,6% после введения ВВИГ, особенно у женщин, не относящихся к группе О, в воспалительном состоянии, получающих большие дозы ВВИГ. Предлагаемый механизм основан на пассивном переливании анти-A и / или анти-B антител в продукте.

Передача инфекционных заболеваний

Риск передачи инфекционных заболеваний близок к нулю благодаря опросу и тестированию доноров, фракционированию и дополнительным этапам инактивации и удаления патогенов (например, ультрафильтрации).

Пассивно приобретенные антитела

Пациенты, получающие ВВИГ, могут пассивно приобретать различные антитела, включая анти-HBc и анти-CMV, и поэтому это может привести к ложноположительным серологическим тестам. Тестирование может быть повторено через более поздний интервал времени или могут использоваться несерологические методы для определения наличия инфекционного агента. Антитела группы крови также могут быть приобретены пассивно, особенно анти-A и / или анти-B, что приводит к положительному прямому тесту на антиглобулин или, в редких случаях, к значительному гемолизу.

Почечная недостаточность

FDA выпустило письмо с предупреждением в 1998 году относительно связи между назначением сахарозосодержащих препаратов ВВИГ и острой почечной недостаточностью (таблица 37.2).

Тромбоэмболические события

ВВИГ были связаны с тромбозом глубоких вен, инфарктом миокарда, цереброваскулярными нарушениями, тромбозом поперечного синуса и тромбоэмболией легочной артерии, что, возможно, связано с увеличением вязкости крови после введения ВВИГ. Считается, что пациенты, которые быстро получали большие дозы, а также пожилые люди, пациенты с избыточным весом или иммобилизованные, а также пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подвергаются наибольшему риску этого осложнения.

Острая травма легких, связанная с переливанием крови (TRALI)

Сообщение об одном случае возможного TRALI произошло после введения IVIG.

Осмолярность и осмоляльность в химии

Осмолярность и осмоляльность — единицы концентрации растворенных веществ, которые часто используются в отношении биохимии и биологических жидкостей. Хотя можно использовать любой полярный растворитель, эти устройства используются почти исключительно для водных (водных) растворов. Узнайте, что такое осмолярность и осмоляльность и как их выразить.

Осмолы

И осмолярность, и осмоляльность определяются с помощью осмолей. Осмоль — это единица измерения, которая описывает количество молей соединения, которые вносят вклад в осмотическое давление химического раствора.

Осмоль связан с осмосом и используется в отношении раствора, в котором важно осмотическое давление, такого как кровь и моча.

Осмолярность

Осмолярность определяется как количество осмолей растворенного вещества на литр (л) раствора.Он выражается в единицах осмоль / л или осмоль / л. Осмолярность зависит от количества частиц в химическом растворе, но не от идентичности этих молекул или ионов.

Пример расчета осмолярности

Осмолярность раствора NaCl с концентрацией 1 моль / л составляет 2 осмоль / л. Моль NaCl полностью диссоциирует в воде с образованием двух молей частиц: ионов Na ⁺ и ионов Cl ^—. Каждый моль NaCl в растворе превращается в два осмоля.

1 М раствор сульфата натрия, Na ₂ SO ₄, диссоциирует на 2 иона натрия и 1 сульфат-анион, так что каждый моль сульфата натрия в растворе становится 3 осмоля (3 Osm).

Чтобы определить осмолярность 0,3% раствора NaCl, вы сначала рассчитываете молярность раствора соли, а затем переводите молярность в осмолярность.

Преобразовать процент в молярность:
0,03% = 3 грамма / 100 мл = 3 грамма / 0,1 л = 30 г / л
молярность NaCl = моль / литр = (30 г / л) x (1 моль / молекулярная масса NaCl)

Найдите атомные веса Na и Cl в периодической таблице и сложите их, чтобы получить молекулярный вес. Na — 22,99 г, Cl — 35.45 г, поэтому молекулярная масса NaCl составляет 22,99 + 35,45, что составляет 58,44 грамма на моль. Подключив это:

молярность 3% раствора соли = (30 г / л) / (58,44 г / моль)
молярность = 0,51 M

Вы знаете, что на моль приходится 2 осмоля NaCl, поэтому:

осмолярность 3% NaCl = молярность x 2
осмолярность = 0,51 x 2
осмолярность = 1,03 осм

Осмоляльность

Осмоляльность определяется как количество осмолей растворенного вещества на килограмм растворителя.Он выражается в осмоль / кг или осмоль / кг.

Когда растворителем является вода, осмолярность и осмоляльность могут быть почти одинаковыми при обычных условиях, поскольку приблизительная плотность воды составляет 1 г / мл или 1 кг / л. Значение изменяется при изменении температуры (например, плотность воды при 100 ° C составляет 0,9974 кг / л).

Когда использовать осмолярность в сравнении с осмоляльностью

Осмоляльность удобна в использовании, поскольку количество растворителя остается постоянным независимо от изменений температуры и давления.

Хотя осмолярность легко вычислить, ее легче определить, поскольку объем раствора изменяется в зависимости от температуры и давления. Осмолярность чаще всего используется, когда все измерения проводятся при постоянной температуре и давлении.

Обратите внимание, что 1 молярный (M) раствор обычно будет иметь более высокую концентрацию растворенного вещества, чем 1 молярный раствор, потому что растворенное вещество составляет часть пространства в объеме раствора.

Тест осмоляльности

| Энциклопедия.com

Определение

Тест осмоляльности — иногда называемый тестом осмоляльности сыворотки или тестом осмоляльности крови — используется для измерения осмоляльности химических частиц, растворенных в сыворотке. Осмоляльность определяется как осмотическое давление (или концентрация веществ) раствора. Химические вещества, которые в первую очередь влияют на осмоляльность сыворотки, включают бикарбонат, хлорид, калий, белки, натрий, глюкозу и азот мочевины крови. Другие химические частицы влияют на осмоляльность сыворотки в меньшей степени.

Цель

Когда химические вещества растворяются в жидкостях организма, количество отдельных частиц в растворе измеряется как осмоляльность; то есть как концентрация. Количество измеряется в осмолях (Osm) растворенного вещества на килограмм (кг) растворителя, что равно количеству молей осмотически активных частиц в растворе. Например, один моль натрия (Na) равен одному осмолю, а один моль хлорида натрия (NaCl) равен двум осмолям (один моль натрия плюс один моль хлорида).

Вода постоянно входит (при питье и дыхании) и выходит (при мочеиспускании и потоотделении) в тело. Если этот водный баланс не поддерживается, концентрация химических веществ в крови может измениться, увеличиваясь при слишком малом количестве воды или снижаясь при слишком большом количестве воды.

Тест на осмоляльность проводится для измерения концентрации частиц в растворе, который затем определяет баланс между водой и химическими веществами, растворенными в крови. Анализ осмоляльности мочи используется специально для измерения осмоляльности мочи.Осмоляльность контролируется в первую очередь гормоном, называемым антидиуретическим гормоном (АДГ). АДГ вырабатывается гипоталамусом головного мозга. Затем он выбрасывается гипофизом в кровоток и влияет на количество мочи, производимой организмом.

Когда в организм поступает недостаточное количество воды, осмоляльность увеличивается. Чтобы уравновесить этот дисбаланс, АДГ секретируется в больших количествах, что снижает количество воды, выводимой почками. Из-за этого действия происходит усиление реабсорбции воды, более концентрированная моча и менее концентрированная плазма крови для восстановления нормального уровня воды.

С другой стороны, когда в организм попадает слишком много воды, осмоляльность снижается. Затем АДГ высвобождается в меньших количествах для устранения дисбаланса, что увеличивает количество воды, выводимой почками. В результате происходит снижение реабсорбции воды, менее концентрированная моча и более концентрированная плазма крови.

Тест на осмоляльность помогает определить, нормально ли вырабатывает АДГ гипоталамусом. Он также используется для определения причины комы и судорог, для оценки способности почек выводить воду и химические вещества из крови и выводить их с мочой, а также для определения процента проглоченных ядов.Когда тест на осмоляльность крови используется с анализом осмоляльности мочи, можно диагностировать состояние, называемое синдромом несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH). Положительный результат SIADH может указывать на наличие рака, заболеваний центральной нервной системы, заболеваний легких и чрезмерного употребления некоторых лекарств.

Меры предосторожности

Во время теста осмоляльности, когда игла вводится через кожу для забора крови, некоторые люди чувствуют умеренную боль. Другие ощущают лишь легкое покалывание или пощипывание, когда игла в первый раз протыкает кожу.Некоторые люди ощущают покалывание, когда игла находится внутри вены. Другие не чувствуют боли. После этого вокруг места укола может появиться пульсация или синяк. Медицинские работники должны соблюдать универсальные меры предосторожности при заборе крови.

Описание

Проверка осмоляльности начинается, когда кровь берется из вены. Медицинский работник обычно находит вену на тыльной стороне руки или на внутренней стороне локтя. Область введения иглы обрабатывается антисептиком. Эластичная прижимная лента (жгут) плотно оборачивается вокруг плеча, что заставляет кровь собираться в вене и, таким образом, облегчает введение иглы в вену.После того, как игла введена в вену, кровь извлекается из вены и собирается в воздухонепроницаемые пробирки для сбора, такие как флаконы, или, альтернативно, может быть собрана в шприц. После взятия необходимого количества крови иглу осторожно удаляют и место прикрывают марлевым тампоном или ватным тампоном. К этому участку прикладывают давление на несколько минут, чтобы остановить кровотечение. Повязку накладывают на марлевый тампон / ватный диск.

Preparation

Пациенту следует голодать шесть часов перед тестом.Во избежание ложных показаний не следует употреблять алкоголь перед проверкой осмоляльности. Если пациенту недавно было проведено переливание крови, следует проинформировать об этом медицинского работника, проводящего анализ, так как тест может быть отложен.

Последующий уход

Последующий уход не требуется.

Осложнения

Существует небольшой серьезный риск осложнений из-за теста. Чрезмерное кровотечение, ощущение головокружения или обморока, гематома, синяки и следы от проколов — все это незначительные осложнения, которые могут возникнуть.Впоследствии вена может воспалиться и / или инфицироваться, но это случается редко. У пациентов с нарушениями свертываемости крови возможно продолжение кровотечения. О таких условиях следует сообщить медицинскому работнику перед тестом.

Результаты

Когда результаты анализа крови возвращаются из лаборатории, нормальное значение осмоляльности для взрослых должно составлять от 275 до 300 миллиосмолей на килограмм (мОсм / кг) воды. Однако нормальный диапазон несколько различается в зависимости от медицинских учреждений и лабораторий.

Если показание превышает 300 мОсм / кг или другое заданное максимальное значение, оно может указывать на одно из следующих:

болезнь Аддисона,
застойная сердечная недостаточность,
обезвоживание,
несахарный диабет,
травма головы ,
гипергликемия,
гипернатриемия,
отравление алкоголем,
пиелонефрит,
некроз канальцев почек,
шок,
инсульт или
уремия.

Если показание ниже 275 мОсм / кг или другое заданное минимальное значение, оно может указывать на одно из следующих:

альдостеронизм,
несахарный диабет,
избыточное потребление жидкости,
гипонатриемия,
избыточная гидратация, или
паранеопластических синдромов.

Роли медицинских бригад

Медицинский работник будет проводить забор крови, а врач пациента объяснит пациенту результаты теста после того, как он будет возвращен из лаборатории.

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ

Болезнь Аддисона — Частичное или полное нарушение функции надпочечников.

Альдостеронизм — Чрезмерная секреция альдостерона корой надпочечников.

Обезвоживание — Слишком мало воды в организме.

Несахарный диабет — Редкое заболевание, при котором почки производят чрезмерное количество мочи.

Фибриноген — Белок, важный для свертывания крови.

Глюкоза — Сахар.

Гематома— Скопление крови под кожей.

Гипергликемия — Избыточный сахар в крови.

Гипернатриемия — Избыточный уровень натрия в крови.

Гипонатриемия — Недостаточный уровень натрия в крови.

Гипергидратация — Чрезмерное количество воды в организме.

Паранеопластические синдромы— Осложнения, которые развиваются, когда раковые клетки выделяют в кровоток определенные вещества, вызывающие нарушение функции клеток и тканей.

Пиелонефрит— Воспаление почек.

Некроз почечных канальцев — Заболевание почек, характеризующееся повреждением клеток почечных канальцев и, в конечном итоге, почечной недостаточностью.

Сыворотка — Жидкая часть крови.

Растворитель — Вещество, растворяющее что-то еще.

Уремия— Заражение крови.

Ресурсы

КНИГИ

Гроссман, Эшли, редактор. Клиническая эндокринология .Оксфорд, Великобритания: Blackwell Publishing, 1998.

OTHER

AllRefer Health. «Тест осмоляльности». 〈Http://health.allrefer.com/pictures-images/osmolality-test.html〉 (28 ноября 2005 г.).

Пейн, Кэтти. «Осмоляльность сыворотки». 〈Http://www.webmd.com/hw/health_guide_atoz/hw203418.asp〉 (28 ноября 2005 г.).

Осмоляльность

Нарушения осмоляльности

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

У нормальных людей осмоляльность сыворотки практически постоянна изо дня в день.
Полезно определить эффективную осмоляльность ЭКФ, потому что осморегуляторные механизмы, регулирующие водный баланс у нормальных людей определяются в первую очередь изменениями в объеме клеток, которые возникают в результате изменения эффективных Осмоляльность ЭКФ.
Осмоляльность сыворотки может быть приблизительно определена по следующей формуле: где концентрации глюкозы и азота мочевины крови (АМК) выражаются как миллиграммы на децилитр, а концентрация натрия в сыворотке выражается в миллиэквивалентах на литр.
В нормальных условиях глюкоза вносит 5,5 мОсм / кг ч3. O к осмоляльности сыворотки.
Когда возникает гипергликемия, эффективная осмоляльность ЭКФ повышается, потому что поступление глюкозы в клетки ограничено.

Регламент объема ячеек

Силы Старлинга регулируют перенос жидкости между ICF и ECF.
Потому что плазматические мембраны операционные скворец силы между ICF и ECF почти полностью осмотические.
Значительные изменения в объеме клеток, особенно в ЦНС, сами по себе потенциально смертельны.
Таким образом, целью транспорта жидкости между ECF и ICF является поддержание постоянства объема клеток и для поддержания незначительного градиента гидростатического давления между ячейками и ECF.
Поскольку большинство клеточных мембран свободно проницаемы для воды, эти две цели достигаются, когда осмоляльность ECF нормальная и внутриклеточная и внеклеточная осмолярности идентичны.
Поскольку клеточные мембраны частично проницаемы для натрия и калия, существует тенденция к просачиванию натрия в клетки и утечке калия из клеток.
В частности, утечка натрия из ECF в клетки и утечка калия из клетки в ECF точно уравновешиваются активным внешним транспортом натрия в сочетании с активным внутренним транспортом калия.
Эти вспомогательные механизмы особенно важны в сведение к минимуму потенциально смертельных изменений в объеме мозга из-за того, что осмотическая вода переходит в или из клеток мозга.
При хронических гипотонических расстройствах набухание клеток компенсируется потерей хлорида калия. из ячеек.
Этот механизм оттока хлорида калия, по-видимому, активируется небольшими увеличение объема клеток, произведенное разбавлением ECF.
При хронической гипернатриемии сокращение мозга сводится к минимуму за счет накопления дополнительных растворенных веществ в клетках мозга.
Эти последние растворенные вещества, часто называемые «идиогенными осмолями», включают аминокислоты и другие растворенные вещества, включая миоинозитол бетаин и мочевину.

Водный баланс

Осморецепторы, как для высвобождения АДГ, так и для жажды, реагируют на небольшие изменения в эффективная осмоляльность ECF, тогда как барорецепторы реагируют на изменения CBU.
Увеличение эффективной осмоляльности ECF всего на 2% сокращает клетки осморецепторов и стимулирует оба высвобождают АДГ из задней доли гипофиза и от жажды.
Второй способ стимуляции высвобождения АДГ и жажды включает стимулы, опосредованные объемом, которые могут действовать. независимо от изменения осмоляльности плазмы.
Когда CBU снижается примерно на 10%, эти зависящие от объема механизмы стимулируют высвобождение АДГ.

ДАТЧИКИ И ЭФФЕКТОРЫ.

Три вида сенсорных элементов регулируют водный баланс.
Два из них, осморецепторы и центр жажды, реагируют на небольшие изменения эффективной осмоляльности ЭКФ, тогда как барорецепторы реагируют на изменения CBU.
Осморецепторы расположены в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса, тогда как центр жажды находится в сосудистый орган переднего гипоталамуса.
Увеличение эффективной осмоляльности ECF всего на 2% за счет растворенных веществ, таких как хлорид натрия, но не мочевины, сокращает клетки осморецепторов и клетки центра жажды.
Осморецепторы стимулируют высвобождение эффекторного гормона ADH из мест накопления в задней доле гипофиза.
Стимуляция жажды центрами жажды зависит от центрально продуцируемого ангиотензина. II.
Эндотелин-1 также высвобождается из задней доли гипофиза в ответ на недостаток воды.
Более того, введенный эндотелин-1 увеличивает уровни АДГ в плазме.
Таким образом, эндотелин-1 может играть центральную роль в модулировании высвобождения АДГ.
Когда CBU снижается более чем на 10%, объемно-зависимая кровь производит афферентные сигналы, передаваемые девятым и десятым черепными нервами, что приводит к неосмотическому Выпуск ADH.
Сокращение объема также действует как мощный стимул к жажде за счет ангиотензин II.

АНТИДИУРЕТИЧЕСКИЙ ОТВЕТ.

Кардинальные характеристики антидиуретического ответа зависят, прежде всего, от интегральная активность двух областей нефрона: толстой восходящей конечности мозгового вещества Генле, который концентрирует костномозговой интерстиций и собирательный проток, который с ADH присутствует, допускает реабсорбцию воды из этого сегмента.
Толстая мозговая оболочка восходящей конечности поглощает большую часть (возможно, до 25%) фильтрованная загрузка натрия.
Часть этого реабсорбированного натрия задерживается в мозговом веществе почек, что в значительной степени определяет гипертонус мозгового слоя почек. интерстиций.
Однако толстая мозговая часть конечности Генле также непроницаема для воды.
Следовательно, отбор соли из толстого плеча Генле одновременно составляет развитие гипертонуса мозгового вещества, что позволяет — при наличии АДГ — максимальный антидиурез и появление максимально разбавленной мочи в раннем дистальном извилины, что позволяет — при отсутствии АДГ — максимальный водный диурез.
У нормальных людей приблизительно 18 л / день канальцевой жидкости достигает раннего дистального трубочка; осмоляльность этой жидкости довольно низкая, примерно 50 мОсм / кг ч3 O.
Таким образом, при полном отсутствии АДГ и сокращения объема максимальные расходы воды диурез включает объем мочи 18 л / день с осмоляльностью 50 мосмоль / кг ч 3 O.
Во время антидиуреза АДГ увеличивает водопроницаемость собирательных протоков.
Трубочная жидкость осмотически уравновешивается с гипертоническим мозгом интерстиций, уменьшение объема мочи, концентрация мочи и сохранение тела вода.
При отсутствии ADH водопроницаемость коллекторных каналов низкая, и всасывание канальцевой жидкости снижено, поэтому она выделяется в неизмененном виде в виде гипотонической мочи.
Наконец, поскольку коллекторные каналы частично проницаемы для воды в отсутствие ADH, уменьшенный объем гипотонической жидкости, достигающей собирательных каналов, частично уравновешивает с медуллярным интерстицием, тем самым ограничивая способность максимально разжижать мочу.

НЕГАТИВНЫЙ ОТЗЫВ.

Восполнение запасов воды активирует отрицательную обратную связь об экономии воды как минимум на два человека. системы, атриопептин и ротоглоточный рефлекс.
Иммунореактивный атриопептин высвобождается как в ЦНС, так и секреторными гранулами в предсердиях сердца.
Атриопептин с центральным высвобождением может подавлять высвобождение АДГ и жажду.
Стимуляция ротоглотки водой подавляет как высвобождение АДГ, так и жажду перед поглощение воды или снижение осмоляльности плазмы.
Этот ротоглоточный рефлекс, вероятно, зависит от нейронного трафика между ротоглоткой и ЦНС.
Наконец, внутрипочечный простагландин E2 подавляет действие АДГ на сегменты нефрона.
Простагландин E2 продуцируется интерстициальными клетками почек в ответ на увеличение осмоляльность мозгового вещества.
В свою очередь, простагландин E2 ухудшает сохранение воды, подавляя действие АДГ на сегменты нефрона, участвующие в антидиуретической реакции, а именно: толстая мозговая ветвь восходящей конечности и собирательный проток.

ГИПОТОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

При гипотоническом расстройстве соотношение растворенных веществ к воде в жидкостях организма снижается, и Осмоляльность сыворотки и уровень натрия в сыворотке снижаются параллельно.
Истинную гипотонию следует отличать от заболеваний, при которых измеренный уровень натрия в сыворотке низкий. в то время как измеренная осмоляльность сыворотки либо нормальная, либо повышенная.
Измеренная концентрация натрия в сыворотке может быть уменьшена либо из-за повышенной концентрации небольших растворенных веществ, не содержащих натрия, ограниченных ECF или из-за лабораторных артефактов.
При гипергликемии или чрезмерном введении маннита эти растворенные вещества, содержание которых ограничено в ECF, наберите воду из сотового отсека.
Таким образом, уровень натрия в сыворотке снижен, хотя осмоляльность может быть увеличена.
Когда небольшое количество растворенного вещества, не содержащего натрия, распределяется в целом вода в организме, как при интоксикации этанолом или при азотемии, осмоляльность сыворотки повышается, но концентрация натрия в сыворотке остается нормальной, что приводит к «осмолярному разрыву».
Случаи ложной гипонатриемии из-за гиперлипемии или гиперпротеинемии становятся все реже, поскольку все больше лабораторий используют ионоселективные электроды для измерения концентрация натрия в сыворотке.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Гипонатриемия и одновременная гипотоничность воды в организме развиваются, когда потребление воды превышает сумму почечных и внепочечных потерь воды; при хронической гипонатриемии, чистый водозабор и чистый водоотдача могут быть равны.
Таким образом, гипонатриемия и гипотоничность жидкости в организме возникают при
- первичное увеличение потребления воды,
- когда способность почки максимально разжижать мочу ограничена
- когда комбинация этих факторов действует.
Почки регулируют концентрацию натрия в сыворотке, увеличивая или уменьшая свободную воду. выделение.
Свободная вода вырабатывается почками через сегменты разбавления за счет поглощения соли без воды.
Отсутствие образования свободной воды происходит в этих клинических условиях в которое меньше соли доставляется в сегменты разбавления.
Свободная вода поглощается сборным каналом.
- Скорость реабсорбции свободной воды в значительной степени регулируется ADH.
- Таким образом, чем выше концентрация АДГ, тем больше скорость реабсорбции свободной воды, предполагая, что другие движущие силы для воды реабсорбция остается постоянной.
Условия с повышенной концентрацией АДГ: обычно ассоциируется с гипонатриемией.
Коллекторный канал может выдерживать большие осмотические градиенты; однако эта емкость ограничена, а минимальная осмоляльность мочи составляет примерно 50 мОсм / кг ч3 O.
Если в сборный канал попадает больше разбавленной жидкости, эта вода будет реабсорбироваться даже в отсутствие АДГ, как это происходит при психогенных полидипсия и пивомания.

СНИЖЕНИЕ ДОСТАВКИ РЕШЕНИЯ В ДИСТАЛЬНЫЕ НЕФРОНОВЫЕ СЕГМЕНТЫ.

Снижение доставки натрия обычно происходит в условиях снижения эффективного объема артериальной крови (например, застойная сердечная недостаточность, гипоальбуминемические состояния и снижение системных сосудов резистентность), как при сепсисе и циррозе печени.
Примером уменьшения доставки растворенного вещества в сборный канал является пивная потомания.
Без пива нормальный человек на нормальной диете производит примерно 1000 мОсм растворенное вещество для выведения с мочой.
Поскольку максимально разбавленная моча составляет 50 мОсм / кг, каждые 50 мОсм растворенного вещества может захватить не более 1 л свободной воды.
Таким образом, при нормальной диете человек может потреблять до 20 л жидкости, не становясь гипонатремический.
Однако пиво имеет низкую концентрацию солей и других растворенных веществ, за исключением того, что оно имеет относительно высокую содержание углеводов, которое предотвращает метаболическое образование растворенных веществ, предотвращая белок катаболизм.
Действительно, было подсчитано, что общий осмоляльный клиренс мочи не превышает чем 200 мОсм.
Таким образом, любители пива, получающие большую часть калорий из пива, не могут выпить более 4 л бесплатной воды (большая часть которой будет употребляться как пиво) без становится гипонатриемией.
Гипонатриемия из-за пониженного потребления растворенных веществ не ограничивается употреблением пива потомания, но может возникнуть во время голодания, когда потребление может быть резко снижено без параллельных сокращений водозабора.
Эта форма гипонатриемии все чаще встречается у пожилых пациентов в домах престарелых, которые недостаточно под присмотром.

ИЗБЫТОК ПЕРВИЧНОГО ЭФФЕКТОРА ADH.

При SIADH гипонатриемия возникает в результате устойчивого эндогенного производства и высвобождение ADH или ADH-подобных веществ; объем ЭКФ в норме или увеличен, и нет никаких других физиологических или фармакологических стимулов к высвобождению АДГ.
Около одной трети пациентов с SIADH имеют «сброс осмостата»; существует аномально низкий порог секреции АДГ, но при достаточной гипонатриемии эти пациенты с СИАДГ может производить максимально разбавленную мочу.

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ SIADH

Гипонатриемия
Увеличение объема без отека
Натрийурез
Гипоурикемия
Нормальный или пониженный уровень креатинина сыворотки
Нормальная функция щитовидной железы и надпочечников
Кардинальные результаты Устойчивое водосбережение в SIADH имеет двоякий характер:
- гипонатриемия
- объем расширение.в целом набрать около 3 кг воды или, другими словами, почти 10% воды в организме.
Однако пациенты с SIADH, хотя объем расширены, не вызывают отеков и поэтому отличаются от пациентов с застойная сердечная недостаточность или цирроз печени.
- Когда общий объем воды в организме увеличивается примерно на 10% за счет экономии воды в SIADH, натрийурез возникает даже при гипонатриемии.
- Таким образом, пациент с SIADH достигает устойчивое состояние, когда вода в организме увеличивается за счет удержания воды и при натрийурезе, даже при гипонатриемии предотвращает образование отеков.
Причины натрийуреза, характерного для SIADH, многочисленны.
- Первый, том расширение приведет к усиленному высвобождению атриопептина, который увеличивает содержание натрия в моче. истощение как за счет усиления клубочковой фильтрации, так и за счет подавления канальцевого натрия абсорбция.
- Во-вторых, увеличение объема SIADH также снижает скорость проксимального канальцевое всасывание натрия, а также скорость проксимального всасывания мочевой кислоты.
осмоляльность мочи у пациентов с SIADH может быть либо неадекватно высокой для уровня осмоляльности сыворотки, либо максимально разбавленной.
Другие причины чрезмерного производства и / или выброса АДГ.

СМЕШАННЫЕ РАССТРОЙСТВА.

при нарушении наполнения артериального дерева.
Нарушенные силы Старлинга, особенно местное или системное увеличение венозного давление, которое приводит к недостаточному наполнению артериального дерева.
При обоих типах расстройств два фактора, по отдельности или вместе, способствуют патогенезу гипонатриемии:
- неосмотическое, объемно-опосредованное высвобождение АДГ и
- снижения нормы натрия доставка в сегмент разбавления.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

Острая гипонатриемия требует неотложной медицинской помощи.
- отек мозга
- летаргия, слабость и сонливость, которые продолжаются быстро приводит к судорогам, коме и смерти по мере обострения гипонатриемии.
- Без лечения почти всегда со смертельным исходом
При хроническом гипонатриемия,
- Проявления со стороны ЦНС встречаются гораздо реже
- , потому что потеря растворенных веществ в головном мозге, в основном хлорид калия, сводит к минимуму набухание клеток головного мозга для определенного снижения содержания воды в организме осмоляльность.

ДИАГНОСТИКА

Гипонатриемию следует рассматривать всякий раз, когда имеется
внезапное ухудшение ЦНС функции, особенно в таких обстоятельствах, как
- трудноизлечимая сердечная недостаточность,
- цирроз печени при асците, или
- при введении больших объемов внутривенных жидкостей.
Эта оценка должна включать в себя тщательный анамнез и физический осмотр; измерение сывороточного креатинина, АМК и электролитов; измерение концентрации натрия в моче или фракционного выведения натрия; измерение осмоляльности сыворотки и мочи; и, при необходимости, оценка функция щитовидной железы и надпочечников.
Анамнез и физикальное обследование в целом достаточны для распознавания нарушений такой как
Наличие отека характеристика людей, у которых гипонатриемия возникает из-за сниженного эффективный объем артериальной крови в сочетании с увеличением объема ECF.
Самый сложный дифференциальный диагноз среди гипонатремических расстройств включает различие между пациентами с умеренным объемом контрактов и теми, у кого SIADH.
В обоих случаях сывороточный натрий и осмоляльность сыворотки снижена, тогда как осмоляльность мочи неоправданно высока по сравнению с снижение осмоляльности сыворотки.
Пациентов с SIADH обычно нормоволемичны или слегка увеличены в объеме и, следовательно, не проявляют никаких признаков сокращения объема.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДОЛЖНЫМ ОБРАЗОМ ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО ПОВЫШЕННЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ADH

Уровни мочевого пузыря и креатинина в сыворотке в норме, а уровень мочевой кислоты в сыворотке, как правило, снижен.
Моча натрия концентрация обычно превышает 30 мэкв / л, а фракционная экскреция натрия составляет более 1%.
Тесты функции надпочечников дали нормальные результаты
Полезный диагностический и терапевтический маневр в эта ситуация заключается в наблюдении за результатами ограничения воды.
Когда забор воды ограничено 600-800 мл / сут, пациенты с SIADH демонстрируют очень характерные ответ: похудание на 2-3 кг сопровождается коррекцией гипонатриемии и прекращение солевого истощения, обычно в течение 2–3 дней.
Если потеря веса не помогает исправить оба гипонатриемия и потеря натрия в моче одновременно, диагноз SIADH ставится сомнительно.

ЛЕЧЕНИЕ

Неврологические симптомы, вторичные по отношению к осмотическому отеку головного мозга, гораздо более выражены. часто встречается, когда гипонатриемия быстро развивается у женщин в период менструации и в препубертатном периоде. детей (т.е. возраст, пол и гормональный статус пациентов являются важными факторами предрасполагающие к симптомам гипонатриемии), но наиболее тяжелые неврологические осложнения острого лечения гипонатриемии чаще встречаются, если они существуют гипонатриемия имеет длительный и хронический характер.
Ставка и величину этой поправки удобно рассматривать как двухэтапный процесс: острая коррекция симптоматической гипонатриемии и хроническая коррекция бессимптомной или остаточная гипонатриемия.

ОСТРАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРЕМИИ. требует немедленной терапии.

ХРОНИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРЕМИИ A.

Ограничьте потребление воды без электролита.к менее 1 л / день в сочетании с высоким потреблением соли с пищей. Если этого не может быть выполнено
Альтернативой является использование физиологического раствора в сочетание с петлевым мочегонным средством.
литий карбонат или демеклоциклин. блокировать действие АДГ на уровень собирающий дук

2.9 Осмоляльность сыворотки — Medicine LibreTexts

Последнее обновление
Сохранить как PDF

ПРИНЦИП
1. МАТЕРИАЛЫ
Комментарии
ПРОЦЕДУРА
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ:
1. РЕЗУЛЬТАТЫ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

ОБСУЖДЕНИЕ

СтраницыСм. Методы осмоляльности

на компакт-диске

ЗАДАЧИ

По завершении этого упражнения, соответствующего обсуждения и соответствующего чтения учащийся сможет:

Определите осмолярность сыворотки с помощью осмометра давления паров.
Определите осмоляльность сыворотки с помощью осмометра точки замерзания.
Оцените осмоляльность расчетным путем с учетом концентраций нескольких компонентов образца.
Обсудите возможные объяснения расхождений в результатах, полученных с использованием трех различных методов тестирования.

ПРИНЦИП

Осмоляльность — это выражение концентрации растворенных частиц (растворенного вещества) в определенном количестве раствора (растворителя). Это определение может быть сделано прямо или косвенно. Прямые методы обычно основаны на температуре замерзания или давлении пара раствора. Непрямой метод включает измерение концентраций основных растворенных веществ и последующий расчет осмоляльности. У каждого метода есть определенные преимущества и недостатки. Референсный диапазон осмоляльности сыворотки находится в диапазоне 280-300 мОсм / кг воды.

МАТЕРИАЛЫ

Стандарты
Осмометр давления пара (Wescor)
Осмометр точки замерзания (усовершенствованный или прецизионный тип)
Образцы сыворотки
Элементы управления

Учащиеся могут выполнить определение CO ₂ в сыворотке до или как часть этого упражнения. В качестве альтернативы вы можете указать значения CO ₂ для каждой из использованных проб. Это упражнение дает возможность проиллюстрировать, как «другие факторы» могут подтвердить аномальный анионный разрыв.Студентам сначала необходимо определить, что анионный разрыв является аномальным, а затем, используя химический профиль сыворотки или «историю болезни», можно будет оценить достоверность аномальных результатов.

ПРОЦЕДУРА

Для каждого назначенного вам контроля или образца определите осмоляльность, используя оба имеющихся типа инструментов. См. Инструкции по эксплуатации, относящиеся к конкретному инструменту, который вы будете использовать. Запишите свои результаты в технический паспорт. Запишите внешний вид протестированных образцов сыворотки.
Ваш инструктор сообщит вам концентрации Na, K, АМК и глюкозы в одном или нескольких ваших образцах. Используя уравнения 14-2 (стр. 267) и уравнения метода осмометрии с компакт-диска, рассчитайте осмоляльность сыворотки. Запишите эти значения в технический паспорт.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ:

1. Ваш инструктор предоставит вам следующие растворы: 100 ммоль / л NaC1 и 100 ммоль / л мочевины.
2. Измерьте осмоляльность каждого раствора и запишите его в лист данных.
Приготовьте гемолизат эритроцитов, как описано в Упражнении № 15, Билирубин. Добавьте очень маленький объем этого гемолизата; например 10 мкл на 1 мл образца, осмоляльность которого была измерена ранее. Сделайте запись в техпаспорте.
Для тех лабораторий, которые имеют доступ как к осмометрам понижения точки замерзания, так и к осмометрам давления пара, этот эксперимент может продемонстрировать влияние летучих растворенных веществ на осмолярность.
1. Приготовьте исходный раствор этанола (75000 мкг / мл, 1630 ммоль / л), добавив 10 мл 95% этанола к 100 мл дистиллированной воды.
2. Поместите 1 мл сыворотки, осмоляльность которой была ранее измерена и рассчитана, в каждую из 2 небольших стеклянных пробирок.
3. В один с надписью «контрольный» добавьте 10 мкл дистиллированной воды. К другому помеченному «спайку» медленно добавьте 10 мкл исходного раствора этанола, осторожно перемешивая образец на вортексе. Смешайте оба раствора.
4. Измерьте осмоляльность осмометрами точки замерзания и давления пара.
5. Запись в техпаспорте.
6. Рассчитайте осмолярный зазор, как описано в уравнении 14-3, стр. 267 Каплана и Пеше.

СПЕЦИФИКАЦИЯ, УПРАЖНЕНИЕ № 9

НАИМЕНОВАНИЕ: ___________

ДАТА: ___________

РЕЗУЛЬТАТЫ

	Внешний вид	Пар Давление	Замораживание Точка	Вычислено
	Осмолярность, ммоль / л
Нормальный контроль
Аномальный контроль
Образец №
Образец №

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ

А.	Осмоляльность, ммоль / л
0,1 М NaC1	________________
0,1 М мочевина	________________

B. Гемолизированный образец (обведите один) был гемолизирован слабо, умеренно, сильно.

Ранее измеренная осмоляльность (образец №____) =	____________ ммоль / л
Осмоляльность гемолизированного образца =	____________ ммоль / л

С.	Давление пара	Точка замерзания
	Осмоляльность, ммоль / л
Образец без отметок
Проба с добавлением этанола
Осмолярный разрыв

РАСЧЕТЫ

$$ \ text {рассчитано мОсм / л} = 2 \ cdot \ text {Na (ммоль / л)} + \ frac {глюкоза \; мг / л} {180 \; мг / моль} + \ frac {BUN \; мг / л} {28 \; мг / ммоль} $$
$$ \ text {рассчитано мОсм / л} = 1.86 \ cdot \ text {Na (ммоль / л)} + \ frac {глюкоза \; мг / л} {180 \; мг / моль} + \ frac {BUN \; мг / л} {28 \; мг / ммоль} $$

Вопросы для обсуждения

Мешает ли гемолиз любому из инструментальных методов?
Предоставьте правдоподобное объяснение любых расхождений в результатах, используя различные методы.
Каковы основные преимущества / недостатки каждого метода?
Как присутствие летучего растворенного вещества влияет на три метода определения осмоляльности? Как летучие растворенные вещества влияют на осмоляльность?
Вы можете объяснить разницу в осмолярности 0.1 М NaC1 и 0,1 М растворы мочевины?

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.