Острый аппендицит — Подход к ведению
Обычный стандарт лечения неосложненного аппендицита остается неизменным.
Появляются новые данные, позволяющие предположить, что подход без хирургического вмешательства, основанный только на антибиотиках, могут применять в отдельных группах пациентов. Доказательства в пользу неоперативного лечения аппендицита по-прежнему противоречивы, и необходимы дальнейшие исследования. Существует больше доказательств в пользу неоперативного подхода в лечении детей, чем взрослых.[61]Georgiou R, Eaton S, Stanton MP, et al. Efficacy and safety of nonoperative treatment for acute appendicitis: a meta-analysis. Pediatrics. 2017 Mar;139(3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28213607?tool=bestpractice.com [62]Gorter RR, The SML, Gorter-Stam MAW, et al. Systematic review of nonoperative versus operative treatment of uncomplicated appendicitis. J Pediatr Surg. 2017 Aug;52(8):1219-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28449821?tool=bestpractice.com [63]Podda M, Cillara N, Di Saverio S, et al. Antibiotics-first strategy for uncomplicated acute appendicitis in adults is associated with increased rates of peritonitis at surgery. A systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials comparing appendectomy and non-operative management with antibiotics. Surgeon. 2017 Oct;15(5):303-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28284517?tool=bestpractice.com [64]Kessler U, Mosbahi S, Walker B, et al. Conservative treatment versus surgery for uncomplicated appendicitis in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2017 Dec;102(12):1118-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28818844?tool=bestpractice.com [65]Harnoss JC, Zelienka I, Probst P, et al. Antibiotics versus surgical therapy for uncomplicated appendicitis: systematic review and meta-analysis of controlled trials (PROSPERO 2015: CRD42015016882). Ann Surg. 2017 May;265(5):889-900. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27759621?tool=bestpractice.com [66]Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial. JAMA. 2018 Sep 25;320(12):1259-65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6233612/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30264120?tool=bestpractice.com [67]Rollins KE, Varadhan KK, Neal KR, et al. Antibiotics versus appendicectomy for the treatment of uncomplicated acute appendicitis: an updated meta-analysis of randomised controlled trials. World J Surg. 2016 Oct;40(10):2305-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27199000?tool=bestpractice.com [68]Sakran JV, Mylonas KS, Gryparis A, et al. Operation versus antibiotics—The «appendicitis conundrum» continues: A meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jun;82(6):1129-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28338596?tool=bestpractice.com
Не осложненное течение
После установления диагноза «острый аппендицит» пациент не должен есть.
Начинают инфузии растворов, например раствора лактата Рингера. Профилактическое применение внутривенных антибиотиков после операции является спорным; однако рекомендовано использовать антибиотики широкого спектра действия, такие как цефокситин при неосложненном аппендиците для уменьшения риска развития раневой инфекции.[69]Liberman MA, Greason KL, Frame S, et al. Single-dose cefotetan or cefoxitin versus multiple-dose cefoxitin as prophylaxis in patients undergoing appendectomy for acute nonperforated appendicitis. J Am Coll Surg. 1995 Jan;180(1):77-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8000659?tool=bestpractice.com Срочная аппендэктомия остается методом выбора в международных рекомендациях и должна быть рекомендована в большинстве случаев.
Подход, при котором используют лишь антибиотики, может быть целесообразным для отдельных групп, где пациенты понимают риск рецидива аппендицита.[68]Sakran JV, Mylonas KS, Gryparis A, et al. Operation versus antibiotics—The «appendicitis conundrum» continues: A meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jun;82(6):1129-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28338596?tool=bestpractice.com [66]Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial. JAMA. 2018 Sep 25;320(12):1259-65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6233612/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30264120?tool=bestpractice.com
Осложненное течение.
Осложнения острого аппендицита происходят у 4-6% больных и включают гангрену с последующей перфорацией или внутрибрюшной абсцесс.[15]Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al, eds. The appendix. In: Schwartz’s principles of surgery. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:1119-37.
Первоначальное лечение включает прекращение питания через рот и начало внутривенной инфузии жидкостей. Пациентам, находящимся в состоянии шока, жидкость вводят внутривенно болюсно, такие растворы, как раствор Рингера лактата используют для поддержания стабильного пульса и АД.[70]National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. December 2016 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174 [71]Lobo DN, Awad S. Should chloride-rich crystalloids remain the mainstay of fluid resuscitation to prevent ‘pre-renal’ acute kidney injury? Kidney Int. 2014 Dec;86(6):1096-105. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815304403 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24717302?tool=bestpractice.com
Внутривенные антибиотики (например, цефокситин, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам) следует начать немедленно вводить и продолжать это до тех пор, пока у пациента не снизится температура и не исчезнет лейкоцитоз. Для более серьезных инфекций можно использовать карбапенем как монотерапию. Комбинированные схемы лечения антибиотиками также могут быть назначены на основании индивидуальной чувствительности и протоколов лечения.[15]Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al, eds. The appendix. In: Schwartz’s principles of surgery. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:1119-37.
Больным с острым перитонитом аппендэктомию должны выполнят без задержек. Пациентам с абсцессом в правом нижнем квадранте живота следует назначить антибиотики внутривенно и дренирование под рентгенологическим контролем (контролируемый компьютерной томографией дренаж) или оперативным путем. Если есть клиническое улучшение, а признаки и симптомы полностью разрешены, нет необходимости выполнять аппендэктомию.[72]Mason RJ. Surgery for appendicitis: is it necessary? Surg Infect (Larchmt). 2008 Aug;9(4):481-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18687030?tool=bestpractice.com [73]Deakin DE, Ahmed I. Interval appendicectomy after resolution of adult inflammatory appendix mass — is it necessary? Surgeon. 2007 Feb;5(1):45-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17313128?tool=bestpractice.com [74]Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2007 Nov;246(5):741-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17968164?tool=bestpractice.com
Интервал до аппендэктомии может быть 6 недель, если симптомы полностью не разрешаются.[75]Garba ES, Ahmed A. Management of appendiceal mass. Ann Afr Med. 2008 Dec;7(4):200-4. http://www.annalsafrmed.org/article.asp?issn=1596-3519;year=2008;volume=7;issue=4;spage=200;epage=204;aulast=Garba http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19623924?tool=bestpractice.com Существуют доказательства того, что лапароскопическая аппендэктомия может быть методом терапии первой линии по сравнению с консервативной терапией аппендикулярной флегмоны/абсцесса у взрослых и детей; однако в одном систематическом обзоре не удалось найти доказательств пользы или вреда ранней аппендэктомии (лапароскопической или открытой операции) по сравнению с консервативным лечением.[76]Mentula P, Sammalkorpi H, Leppäniemi A. Laparoscopic surgery or conservative treatment for appendiceal abscess in adults? A randomized controlled trial. Ann Surg. 2015 Aug;262(2):237-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25775072?tool=bestpractice.com [77]Cheng Y, Xiong X, Lu J, et al. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 2;(6):CD011670. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6481778/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28574593?tool=bestpractice.com Внеплановый промежуточный анализ 60 пациентов, включенных в одно небольшое рандомизированное контролируемое исследование (впоследствии прекращенное) показал, что пациенты старше 40 лет с периаппендикулярным абсцессом могут иметь повышенный риск развития опухоли аппендикса.[78]Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, et al. Risk of appendiceal neoplasm in periappendicular abscess in patients treated with interval appendectomy vs follow-up with magnetic resonance imaging: 1-year outcomes of the peri-appendicitis Acuta randomized clinical trial. JAMA Surg. 2019 Mar 1;154(3):200-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439633/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30484824?tool=bestpractice.com Тем временем, пока не будет получена дополнительная информация в будущих исследованиях, этим пациентам рекомендовано отдавать предпочтение плановой интервальной аппендэктомии.[78]Mällinen J, Rautio T, Grönroos J, et al. Risk of appendiceal neoplasm in periappendicular abscess in patients treated with interval appendectomy vs follow-up with magnetic resonance imaging: 1-year outcomes of the peri-appendicitis Acuta randomized clinical trial. JAMA Surg. 2019 Mar 1;154(3):200-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6439633/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30484824?tool=bestpractice.com [79]Kristo G, Itani KMF. Settling the controversy-appendectomy as the criterion for appendicitis diagnosis. JAMA Surg. 2019 Mar 1;154(3):207-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30484826?tool=bestpractice.com
Хирургическое лечение
Существуют 2 способа оперативной аппендэктомии: открытая и лапароскопическая. Большинство операций сейчас проводят лапароскопически.
У взрослых выбор зависит от общего опыта хирурга. Исследования показали, что лапароскопическая аппендэктомия имеет лучшие косметические результаты, более короткую продолжительность пребывания в стационаре, уменьшение послеоперационной боли и снижение риска раневой инфекции по сравнению с открытой аппендэктомией. [ ] For adults and adolescents with suspected appendicitis, how does laparoscopic appendectomy compare with conventional appendectomy?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2373/fullПоказать ответ[80]Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 28;(11):CD001546. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6517145/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30484855?tool=bestpractice.com Лапароскопическая аппендэктомия рекомендована при неосложненном аппендиците, а также при осложненном и перфоративном аппендиците.[81]Wei HB, Huang JL, Zheng ZH, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized comparison. Surg Endosc. 2010 Feb;24(2):266-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19517167?tool=bestpractice.com [82]Yau KK, Siu WT, Tang CN, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis. J Am Coll Surg. 2007 Jul;205(1):60-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17617333?tool=bestpractice.com Эти методы также считаются более безопасными для пациентов с ожирением.[83]Woodham BL, Cox MR, Eslick GD. Evidence to support the use of laparoscopic over open appendicectomy for obese individuals: a meta-analysis. Surg Endosc. 2012 Sep;26(9):2566-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22437955?tool=bestpractice.com
У детей лапароскопическая аппендэктомия связана с меньшим количеством послеоперационных осложнений, включая инфицирование раны и общую продолжительность пребывания в больнице.[84]Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Ann Surg. 2005 Sep;242(3):439-48; discussion 448-50. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=16135930 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16135930?tool=bestpractice.com [85]Billingham MJ, Basterfield SJ. Pediatric surgical technique: laparoscopic or open approach? A systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr Surg. 2010 Mar;20(2):73-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19882502?tool=bestpractice.com [80]Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 28;(11):CD001546. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6517145/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30484855?tool=bestpractice.com Однако, в другом исследовании никакой разницы не найдено.[86]Lintula H, Kokki H, Vanamo K, et al. Laparoscopy in children with complicated appendicitis. J Pediatr Surg. 2002 Sep;37(9):1317-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12194123?tool=bestpractice.com
Анимационный показ постановки периферического венозного катетера
Практические приемы наложения швов – анимационные примеры
Хирургический подход у беременных женщин противоречив. Метаанализы показывают, что есть значительно больший риск потери плода при подходе с лапароскопическим вмешательством, но продолжительность пребывания в больнице и общие осложнения могут быть в этом случае меньше, чем при открытом хирургическом вмешательстве.[88]Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg. 2012 Nov;99(11):1470-8. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.8889/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23001791?tool=bestpractice.com [89]Prodromidou A, Machairas N, Kostakis ID, et al. Outcomes after open and laparoscopic appendectomy during pregnancy: A meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Jun;225:40-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29656140?tool=bestpractice.com
Только антибиотикотерапия
Применение только антибиотиков для лечения неосложненного аппендицита может быть успешным только у отдельных пациентов, которые хотят избежать хирургического вмешательства, и допускают риск рецидива до 39%. В таких случаях рекомендовано, чтобы диагноз неосложненного аппендицита подтверждался с помощью диагностической визуализации, и чтобы общий процесс принятия решений помогал оправдать ожидания пациентов.[30]Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016 Jul 18;11:34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4949879/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27437029?tool=bestpractice.com [90]Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017 Jul 10;12:29. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5504840/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28702076?tool=bestpractice.com [66]Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial. JAMA. 2018 Sep 25;320(12):1259-65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6233612/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30264120?tool=bestpractice.com [68]Sakran JV, Mylonas KS, Gryparis A, et al. Operation versus antibiotics—The «appendicitis conundrum» continues: A meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jun;82(6):1129-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28338596?tool=bestpractice.com
ВОЗ: нужны новые антибиотики и как можно скорее
В стадии разработки находятся 60 препаратов, однако они сулят незначительные преимущества по сравнению с существующими лекарствами и не обеспечивают защиты от наиболее опасных бактерий. Самые многообещающие препараты еще даже не допущены к клиническим испытаниям, и пройдут годы, пока они появятся на рынке.
«Никогда еще проблема антимикробной устойчивости не стояла так остро…», — предупредил Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос и добавил, что сегодня как никогда нужны новые решения. Хотя уже существуют новые инициативы по борьбе с устойчивостью к антибиотикам, очень многое зависит от того, насколько правительства и фармацевтические компании готовы финансировать создание новых препаратов. Авторы нового исследования, на которое ссылается ВОЗ, выяснили, что разработками новых антибактериальных препаратов занимаются небольшие предприятия, а крупные фармацевтические компании не проявляют интереса к этой сфере.
Еще в 2017 году Всемирная организация здравоохранения выпустила список патогенов, наиболее опасных с точки зрения устойчивости к лекарствам. Из 50 находящихся в разработке антибиотиков, 32 нацелены на борьбу с бактериями из этого списка. Но большинство из них ненамного сильнее уже существующих лекарств. В их числе – два препарата, действующих против так называемых грамотрицательных бактерий, которые обладают множественной лекарственной устойчивостью (то есть не поддаются действию нескольких препаратов) и распространяются очень быстро.
Эти бактерии могут вызывать тяжелые и порой смертельные инфекции и особенно опасны для людей с неразвитой или слабой иммунной системой, включая новорожденных, пожилых или пациентов, проходящих лечение от рака.
В ООН давно предупреждают, что распространяющаяся устойчивость к антибиотикам – одна из главных угроз общественному здравоохранению в глобальном масштабе и может отбросить человечество в «до-пенициллиновую» эпоху, когда антибиотиков еще не было, и люди умирали от простых инфекций.
«Пока мы не оказались «у разбитого корыта», нужно направить государственные и частные инвестиции на разработку эффективных лекарств, которые бы справлялись с высоко резистентными бактериями», — сказал заместитель главы ВОЗ Ханан Балки. – И когда они появятся, мы должны сделать так, чтобы их могли получать все нуждающиеся».
Сегодня устойчивость к антибактериальным препаратам продолжает стремительно распространяться по всему миру. По данным ВОЗ, около 50 процентов антибиотиков используются не по назначению. К примеру, их зачастую прописывают для лечения вирусных инфекций, в то время как антибиотики помогают только в лечении бактериальных инфекций. Нередко медики также прописывают препараты широкого спектра действия, когда заболевание можно вылечить антибиотиком узкого спектра. Зачастую больные прерывают курс лечения. В результате у пациентов развивается лекарственная устойчивость.
В ВОЗ напоминают, что злоупотребление антибиотиками и их некорректное использование оборачивается распространением опасных резистентных бактерий, вызывающих, в частности, пневмонию, менингит, инфекции кровотока. Поскольку существующими антибиотиками лечить такие инфекции уже невозможно, остро встает необходимость создания новых, более действенных лекарств.
Антибиотики широкого спектра действия | WMJ.ru
Аминогликозиды бактерицидно действуют на все микроскопические организмы независимо от фазы размножения, уничтожают даже те, которые находятся в фазе покоя. Это главное отличие группы аминогликозидов, ведь бета-лактамные антибиотики действуют бактерицидно лишь на размножающиеся бактерии. Этим объясняется то, что их терапевтическая эффективность не снижается при их назначении одновременно с бактериостатически действующими антибиотиками.
Важной особенностью является то, что для эффективного действия аминогликозидов необходимо наличие аэробных условий. Именно такая среда не только внутри бактериальной клетки-мишени, но и в тканях инфекционного очага. По мнению специалистов антибиотики этой группы практически не эффективны в мало кровоснабжаемых, некротизированных (омертвевших), гипоксемичных тканях. Нецелесообразно их применять в местах абсцессов и кавернах, поскольку антибактериальные медикаменты не действуют на анаэробные микроорганизмы.
Аминогликозиды успешно применяют для лечения фурункулеза и мочевыводящих путей. Антибиотики выбирают для уничтожения инфекции при острых бактериальных болезней почек и воспалении внутреннего уха, бактериального эндокардита, сепсиса, тяжелых пневмоний.
Фторхинолоны
К этой группе также как и к предыдущим 5, относятся антибиотики широкого спектра действия. Для них характерно сильное бактерицидное воздействие. Вещества, попадая внутрь клетки микроба-возбудителя, убивают их. Губительно действуют и на атипичную флору, грамотрицательные и грамположительные бактерии. Особенностью этих медикаментов является то, что фторхинолоны не принято назначать беременными женщинами и детям. Механизм действия заключается в ингибировании двух жизненно важных ферментов микробной клетки (ДНК-гираза и топоизомераза-4). Антибиотики разрушают синтез ДНК, тем самым вызывая гибель бактерий. Стоит заметить, что активность направлена также на РНК бактерий, воздействия на стабильность мембран, и влияя на другие жизненные процессы клеток бактерий.
Активные компоненты: налидиксовая и оксолиновая кислоты активны по отношению к большинству грамотрицательных бактерий (синегнойная, гемофильная и кишечная палочки, холерные вибрионы, шигеллы, сальмонеллы, менингококки, гонококки). Губительно воздействие они оказывают и к кампилобактерам, легионеллам, хламидиям, микоплазмам. От антибиотиков погибают также некоторые грамположительные бактерии: некоторые разновидности пневмококков и многие штаммы стафилококков, на анаэробные бактерии. Некоторые фторхинолоны эффективны по отношению микобактериям туберкулеза.
Исследователи сообщили об открытии нового класса антибиотиков широкого спектра действия | Новости
Исследователи из Института Вистара (Филадельфия, США) открыли новый класс антибиотиков, которые уникальным образом сочетают прямое бактерицидное действие с одновременной стимуляцией иммунного ответа. Это актуально в том числе в отношении бактерий, устойчивых к другим противомикробным препаратам, и важно для уменьшения антибиотикорезистентности. Данные научной работы были опубликованы в журнале Nature.
Всемирная организация здравоохранения объявила резистентность бактерий к противомикробным препаратам одной из 10 основных угроз общественному здоровью в мире. По прогнозам, к 2050 году заболевания, вызванные устойчивыми к антибиотикам штаммами бактерий, будут уносить10 миллионов жизней каждый год и приведут к затратам в размере 100 триллионов долларов. Список бактерий, которые становятся устойчивыми к лечению всеми доступными противомикробными препаратами, растет, что вызывает острую потребность в новых классах антибиотиков для предотвращения кризиса в области общественного здравоохранения.
«Мы использовали двойную стратегию для разработки новых молекул, которые способны воздействовать на трудноизлечимые инфекции, одновременно усиливая естественный иммунный ответ хозяина», — сказал доктор Фарох Дотивала, ведущий автор исследования.
Таким образом, новые препараты были названы иммуноантибиотиками двойного действия (dual-acting immuno-antibiotics, DAIA).
Существующие антибиотики нарушают метаболические функции бактерий или разрушают их клеточные мембраны. Однако бактерии могут приобретать лекарственную устойчивость, изменяя структуру мишени, против которой направлен антибиотик, а также выделяя ферменты для инактивации лекарства.
Доктор Дотивала и его коллеги сосредоточились на изучении метаболического пути, который важен для большинства бактерий, но отсутствует у людей, что делает его идеальной мишенью для разработки препаратов. Этот путь, называемый метил-D-эритритолфосфатным, отвечает за биосинтез изопреноидов — молекул, необходимых для выживания бактерий. Мишенью для антибиотика служил фермент IspH, важный для продукции изопреноидов.
Исследователи использовали компьютерное моделирование, чтобы проверить способность нескольких миллионов коммерчески доступных соединений связываться с данным ферментом, и выбрали наиболее эффективные из них в качестве отправной точки для разработки лекарства.
Ранее доступные ингибиторы IspH не могли проникать через стенку бактериальной клетки, и исследователи учли это при создании нового препарата.
Оказалось, что новые антибиотики способны воздействовать на широкий спектр патогенных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Кроме того, в экспериментах было показано, что протестированные соединения нетоксичны для клеток человека.
Исследователи также продемонстрировали, что ингибиторы IspH стимулировали иммунную систему. Они считают, что двойное действие антибиотиков (бактерицидное + иммуностимулирующее) может стать одним из возможных решений проблемы развития резистентности к противомикробным препаратам у бактерий. Однако предстоит еще много исследований до внедрения данного класса антибиотиков в клиническую практику.
10.1038 / s41586-020-03074-x, www.nature.com/articles/s41586-020-03074-x
| Название | Класс | АТС-группа | Принадлежность к Перечню основных лекарств |
|---|---|---|---|
| Арбекацин | Аминогликозиды | J01G B12 | Нет |
| Азитромицин | Макролиды | J01F A10 | Да |
| Aзлоциллин | Пенициллины | J01C A09 | Нет |
| Биапенем | Карбапенемы | J01D H05 | Нет |
| Карбенициллин | Карбоксипенициллины | J01CA03 | Нет |
| Цефаклор | Цефалоспорины второго поколения | J01D C04 | Нет |
| Цефамандол | Цефалоспорины второго поколения | J01D C03 | Нет |
| Цефбуперазон | Цефалоспорины второго поколения | J01D C13 | Нет |
| Цефкапен пивоксил | Цефалоспорины третьего поколения | J01DD17 | Нет |
| Цефдинир | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D15 | Нет |
| Цефдиторен пивоксил | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D16 | Нет |
| Цефепим | Цефалоспорины четвертого поколения | J01D E01 | Нет |
| Цефетамет пивоксил | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D10 | Нет |
| Цефиксим | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D08 | Да |
| Цефменоксим | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D05 | Нет |
| Цефметазол | Цефалоспорины второго поколения | J01D C09 | Нет |
| Цефминокс | Цефалоспорины второго поколения | J01D C12 | Нет |
| Цефодизим | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D09 | Нет |
| Цефоницид | Цефалоспорины второго поколения | J01D C06 | Нет |
| Цефоперазон | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D12 | Нет |
| Цефоранид | Цефалоспорины второго поколения | J01D C11 | Нет |
| Цефоселис | Цефалоспорины четвертого поколения | Назначается | Нет |
| Цефотаксим | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D01 | Да |
| Цефотетан | Цефалоспорины второго поколения | J01D C05 | Нет |
| Цефотиам | Цефалоспорины второго поколения | J01D C07 | Нет |
| Цефотиам гексетил | Цефалоспорины второго поколения | J01D C07 | Нет |
| Цефокситин | Цефалоспорины второго поколения | J01D C01 | Нет |
| Цефозопран | Цефалоспорины четвертого поколения | J01D E03 | Нет |
| Цефпирамид | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D11 | Нет |
| Цефпиром | Цефалоспорины четвертого поколения | J01D E02 | Нет |
| Цефподоксим проксетил | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D13 | Нет |
| Цефпрозил | Цефалоспорины второго поколения | J01D C10 | Нет |
| Цефтазидим | Цефалоспорины третьего поколения | J01DD02 | Да |
| Цефтерам пивоксил | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D18 | Нет |
| Цефтибутен | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D14 | Нет |
| Цефтизоксим | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D07 | Нет |
| Цефтриаксон | Цефалоспорины третьего поколения | J01D D04 | Да |
| Цефуроксим | Цефалоспорины второго поколения | J01D C02 | Да |
| Хлортетрациклин | Тетрациклины | J01A A03 | Нет |
| Ципрофлоксацин | Фторхинолоны | J01M A02 | Да |
| Кларитромицин | Макролиды | J01F A09 | Да |
| Клофоктол | Производное фенола | J01X X03 | Нет |
| Делафлоксацин | Фторхинолоны | J01M A23 | Нет |
| Дибекацин | Аминогликозиды | J01G B09 | Нет |
| Диритромицин | Макролиды | J01F A13 | Нет |
| Дорипенем | Карбапенемы | J01D H04 | Нет |
| Эноксацин | Фторхинолоны | J01M A04 | Нет |
| Эртапенем | Карбапенемы | J01D H03 | Нет |
| Эритромицин | Макролиды | J01F A01 | Нет |
| Флероксацин | Фторхинолоны | J01M A08 | Нет |
| Фломоксеф | Цефалоспорины второго поколения | J01D C14 | Нет |
| Флумеквин | Фторхинолоны | J01M B07 | Нет |
| Фосфомицин (перорально) | Фосфоны | J01X X01 | Нет |
| Фузидиевая кислота | Стероидный антибиотик | J01X C01 | Нет |
| Гареноксацин | Фторхинолоны | J01M A19 | Нет |
| Гатифлоксацин | Фторхинолоны | J01M A16 | Нет |
| Гемифлоксацин | Фторхинолоны | J01M A15 | Нет |
| Имипенем/циластатин | Карбапенемы | J01D H51 | Нет |
| Изепамицин | Аминогликозиды | J01G B11 | Нет |
| Джозамицин | Макролиды | J01F A07 | Нет |
| Канамицин | Аминогликозиды | J01G B04 | Нет |
| Латамоксеф | Цефалоспорины третьего поколения | J01DD06 | Нет |
| Левофлоксацин | Фторхинолоны | J01M A12 | Нет |
| Линкомицин | Макролиды | J01F F02 | Нет |
| Ломефлоксацин | Фторхинолоны | J01M A07 | Нет |
| Лимециклин | Тетрациклины | J01A A04 | Нет |
| Меропенем | Карбапенемы | J01D H02 | Да |
| Метациклин | Тетрациклины | J01A A05 | Нет |
| Мезлоциллин | Пенициллины | J01C A10 | Нет |
| Mикрономицин | Аминогликозиды | Назначается | Нет |
| Mидекамицин | Макролиды | J01F A03 | Нет |
| Миноциклин (перорально) | Тетрациклины | J01A A08 | Нет |
| Моксифлоксацин | Фторхинолоны | J01M A14 | Нет |
| Неомицин | Аминогликозиды | J01G B05 | Нет |
| Нетилмицин | Аминогликозиды | J01G B07 | Нет |
| Норфлоксацин | Фторхинолоны | J01M A06 | Нет |
| Oфлоксацин | Фторхинолоны | J01M A01 | Нет |
| Oлеандомицин | Макролиды | J01F A05 | Нет |
| Oкситетрациклин | Тетрациклины | J01A A06 | Нет |
| Панипенем | Карбаенемы | Назначается | Нет |
| Пазуфлоксацин | Фторхинолоны | J01M A18 | Нет |
| Пефлоксацин | Фторхинолоны | J01M A03 | Нет |
| Фенетициллин | Пенициллины | J01C E05 | Нет |
| Пиперациллин | Пенициллины | J01C A12 | Нет |
| Пиперациллин/тазобактам | Бета-лактамный, с ингибитором (антипсевдомонозный) | J01C R05 | Да |
| Пристинамицин | Стрептограмины | J01F G01 | Нет |
| Прулифлоксацин | Фторхинолоны | J01M A17 | Нет |
| Рибостамицин | Аминогликозиды | J01G B10 | Нет |
| Рифабутин | Рифамицины | J04A B04 | Нет |
| Рифампицин | Рифамицины | J04A B02 | Нет |
| Рифамицин | Рифамицины | J04A B03 | Нет |
| Рифаксимин | Рифамицины | A07A A11 | Нет |
| Рокситромицин | Макролиды | J01F A06 | Нет |
| Руфлоксацин | Фторхинолоны | J01M A10 | Нет |
| Сизомицин | Аминогликозиды | J01G B08 | Нет |
| Ситофлоксацин | Фторхинолоны | J01M A21 | Нет |
| Спарфлоксацин | Фторхинолоны | J01M A09 | Нет |
| Спирамицин | Макролиды | J01F A02 | Нет |
| Спирамицин/метронидазол | Комбинация антибиотиков | J01R A04 | Нет |
| Стрептомицин | Аминогликозиды | J01G A01 | Нет |
| Сульбенициллин | Пенициллины | J01C A16 | Нет |
| Тебипенем | Карбаенемы | J01D H06 | Нет |
| Тейкопланин | Гликопептиды | J01X A02 | Нет |
| Телитромицин | Макролиды | J01F A15 | Нет |
| Темоциллин | Карбоксипенициллины | J01C A17 | Нет |
| Тикарциллин | Карбоксипенициллины | J01C A13 | Нет |
| Тобрамицин | Аминогликозиды | J01G A01 | Нет |
| Toзуфлоксацин | Фторхинолоны | J01M A22 | Нет |
| Ванкомицин (в/в) | Гликопептиды | J01X A01 | Да |
| Ванкомицин (перорально) | Гликопептиды | A07A A09 | Да |
Антимикробные средства. Классификация антимикробных препаратов
По спектру активности антимикробные препараты делятся на: антибактериальные, антигрибковые и антипротозойные. Кроме того, все антимикробные средства делят на препараты узкого и широкого спектра действия.
К препаратам узкого спектра действия преимущественно на грамположительные микроорганизмы относятся, например, природные пенициллины, макролиды, линкомицин, фузидин, оксациллин, ванкомицин, цефалоспорины I поколения. К препаратам узкого спектра действия преимущественно на грамотрицательные палочки относятся полимиксины и монобактамы. К препаратам широкого спектра действия относятся тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды, большинство полусинтетических пенициллинов, цефалоспорины начиная со 2 поколения, карбопенемы, фторхинолоны. Узкий спектр имеют антигрибковые препараты нистатин и леворин (только против кандиды), а широкий – клотримазол, миконазол, амфотерицин В.
По типу взаимодействия с микробной клеткой антимикробные препараты делятся на:
· бактерицидные – необратимо нарушают функции микробной клетки либо ее целостность, вызывая немедленную гибель микроорганизма, применяются при тяжелых инфекциях и у ослабленных больных,
· бактериостатические – обратимо блокируют репликацию или деление клетки, применяются при нетяжелых инфекциях у неослабленных больных.
По кислотоустойчивости антимикробные препараты классифицируются на:
· кислотоустойчивые – могут применяться перорально, например, феноксиметилпенициллин,
· кислотонеустойчивые – предназначены только для парентерального применения, например, бензилпенициллин.
В настоящее время используются следующие основные группы антимикробных препаратов для системного применения.
¨ Лактамные антибиотики
Лактамные антибиотики (табл. 9.2) из всех антимикробных препаратов наименее токсичны, так как, нарушая синтез клеточной стенки бактерий, не имеют мишени в организме человека. Их применение при наличии чувствительности к ним возбудителей является предпочтительным. Наиболее широкий спектр действия среди лактамных антибиотиков имеют карбапенемы, они используются как препараты резерва – только при инфекциях, резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам, а также при госпитальных и полимикробных инфекциях.
¨ Антибиотики других групп
Антибиотики других групп (табл. 9.3) имеют различные механизмы действия. Бактериостатические препараты нарушают этапы синтеза белка на рибосомах, бактерицидные – нарушают либо целостность цитоплазматической мембраны, либо процесс синтеза ДНК и РНК. В любом случае они имеют мишень в организме человека, поэтому по сравнению с лактамными препаратами более токсичны, и должны использоваться только при невозможности применения последних.
¨ Синтетические антибактериальные препараты
Синтетические антибактериальные препараты (табл. 9.4) также имеют различные механизмы действия: ингибирование ДНК-гиразы, нарушение включения ПАБК в ДГФК и т.д. Также рекомендуются к применению при невозможности использования лактамных антибиотиков.
¨ Побочные эффекты антимикробных препаратов,
их профилактика и лечение
Антимикробные препараты обладают целым рядом разнообразных побочных эффектов, некоторые из которых могут привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу.
Аллергические реакции
Аллергические реакции могут иметь место при применении любого антимикробного препарата. Могут развиться аллергический дерматит, бронхоспазм, ринит, артрит, отек Квинке, анафилактический шок, васкулит, нефрит, волчаночноподобный синдром. Чаще всего они наблюдаются при применении пенициллинов и сульфаниламидов. У некоторых пациентов развивается перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины. Зачастую отмечаются аллергии на ванкомицин и сульфаниламиды. Очень редко дают аллергические реакции аминогликозиды и левомицетин.
Профилактике способствует тщательный сбор аллергологического анамнеза. Если пациент не может указать, на какие именно антибактериальные препараты в у него наблюдались аллергические реакции, перед введением антибиотиков необходимо выполнение проб. Развитие аллергии независимо от тяжести реакции требует немедленной отмены вызвавшего ее препарата. В последующем введение даже сходных по химической структуре антибиотиков (например, цефалоспоринов при аллергии на пенициллин) допускается только в случаях крайней необходимости. Лечение инфекции должно быть продолжено препаратами других групп. При тяжелых аллергических реакциях требуется внутривенное введение преднизолона и симпатомиметиков, инфузионная терапия. В нетяжелых случаях назначаются антигистаминные препараты.
Раздражающее действие на путях введения
При пероральном применении раздражающее действие может выражаться в диспепсических явлениях, при внутривенном введении – в развитии флебитов. Тромбофлебиты чаще всего вызывают цефалоспорины и гликопептиды.
Суперинфекция, в том числе дисбактериоз
Вероятность дисбактериоза зависит от широты спектра действия препарата. Наиболее часто возникающий кандидомикоз развивается при применении препаратов узкого спектра через неделю, при применении препаратов широкого спектра – уже от одной таблетки. Однако цефалоспорины относительно редко дают грибковую суперинфекцию. На 1 месте по частоте и тяжести вызываемого дисбактериоза находится линкомицин. Нарушения флоры при его применении могут принять характер псевдомембранозного колита – тяжелого заболевания кишечника, вызываемого клостридиями, сопровождающегося диареей, дегидратацией, электролитными нарушениями, и в отдельных случаях осложняющегося перфорацией толстой кишки. Гликопептиды тоже могут вызвать псевдомембранозный колит. Часто вызывают дисбактериоз тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин.
Дисбактериоз требует отмены применявшегося препарата и длительного лечения эубиотиками после предварительной антимикробной терапии, которая проводится по результатам чувствительности микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс в кишечнике. Применяемые для лечения дисбактериоза антибиотики не должны оказывать влияния на нормальную кишечную аутофлору – бифидо- и лактобактерии. Однако при лечении псевдомембранозного колита используется метронидазол или, как альтернатива, ванкомицин. Необходима также коррекция водно-электролитных нарушений.
Нарушение толерантности к алкоголю — свойственно всем лактамным антибиотикам, метронидазолу, левомицетину. Проявляется появлением при одновременном употреблении алкоголя тошноты, рвоты, головокружения, тремора, потливости и падения артериального давления. Пациенты должны быть предупреждены о недопустимости приема алкоголя на весь период лечения антимикробным препаратом.
Органоспецифичные побочные эффекты для различных групп препаратов:
· Поражение системы крови и кроветворения – присущи левомицетину, реже линкосомидам, цефалоспоринам 1 поколения, сульфаниламидам, производным нитрофурана, фторхинолонам, гликопептидам. Проявляется апластической анемией, лейкопенией, тромбицитопенией. Необходима отмена препарата, в тяжелых случаях заместительная терапия. Геморрагический синдром может развиться при применении цефалоспоринов 2-3 поколения, нарушающих всасывание витамина К в кишечнике, антисинегнойных пенициллинов, нарушающих функции тромбоцитов, метронидазола, вытесняющего кумариновые антикоагулянты из связей с альбумином. Для лечения и профилактики используются препараты витамина К.
· Поражение печени – присущи тетрациклинам, которые блокируют ферментную систему гепатоцитов, а также оксациллину, азтреонаму, линкозаминам и сульфаниламидам. Холестаз и холестатический гепатит могут вызвать макролиды, цефтриаксон. Клиническими проявлениями служит повышение печеночных ферментов и билирубина в сыворотке крови. При необходимости применения гепатотоксических антимикробных средств более недели необходим лабораторный контроль перечисленных показателей. В случае повышения АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы или глутамилтранспептидазы лечение должно быть продолжено препаратами других групп.
· Поражение костей и зубов характерны для тетрациклинов, растущих хрящей – для фторхинолонов.
· Поражение почек присуще аминогликозидам и полимиксинам, которые нарушают функции канальцев, сульфаниламидам, вызывающим кристаллурию, цефалоспоринам поколения, вызывающим альбуминурию, и ванкомицину. Предрасполагающими факторами являются старческий возраст, заболевания почек, гиповолемия и гипотензия. Поэтому при лечении данными препаратами необходима предварительная коррекция гиповолемии, контроль диуреза, подбор доз с учетом функции почек и массы ткла, Курс лечения должен быть коротким.
· Миокардит – побочный эффект левомицетина.
· Диспепсия, не являющаяся следствием дисбактериоза, характерна при применении макролидов, которые обладают прокинетическими свойствами.
· Различные поражения ЦНС развиваются от многих антимикробных препаратов. Наблюдаются:
— психозы при лечении левомицетином,
— парезы и периферические параличи при применении аминогликозидов и полимиксинов за счет их курареподобного действия (поэтому их нельзя применять одновременно с миорелаксантами),
— головная боль и центральная рвота при использовании сульфаниламидов и нитрофуранов,
— судороги и галлюцинации при использовании аминопенициллинов и цефалоспоринов в высоких дозах, являющиеся результатом антагонизма этих препаратов с ГАМК,
— судороги при применении имипенема,
— возбуждение при использовании фторхинолонов,
— менингизм при лечении тетрациклинами из-за увеличения ими продукции ликвора,
— нарушения зрения при лечении азтреонамом и левомицетином,
— периферическая нейропатия при применении изониазида, метронидазола, левомицетина.
· Поражение слуха и вестибулярные расстройства – побочный эффект аминогликозидов, более свойственный 1 поколению. Так как данный эффект связан с накоплением препаратов, длительность их применения не должна превышать 7 дней. Дополнительными факторами риска являются старческий возраст, почечная недостаточность и одновременное применение петлевых диуретиков. Обратимые изменения слуха вызывает ванкомицин. При появлении жалоб на снижение слуха, головокружение, тошноту, неустойчивость при ходьбе необходима замена антибиотика на препараты других групп.
· Поражения кожи в виде дерматита характерны для левомицетина. Тетрациклины и фторхинолоны вызывают фотосенсибилизацию. При лечении этими препаратами не назначаются физиотерапевтические процедуры, и следует избегать нахождения на солнце.
· Гипофункцию щитовидной железы вызывают сульфаниламиды.
· Тератогенность присуща тетрациклинам, фторхинолонам, сульфаниламидам.
· Возможен паралич дыхательной мускулатуры при быстром внутривенном введении линкомицина и кардиодепрессия при быстром внутривенном введении тетрациклинов.
· Электролитные нарушения вызывают антисинегнойные пенициллины. Особо опасно развитие гипокалиемии при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы. При назначении данных препаратов необходим контроль ЭКГ и электролитов крови. При лечении используют инфузионно-корригирующую терапию и диуретики.
Микробиологическая диагностика
Эффективность микробиологической диагностики, абсолютно необходимой для рационального подбора антимикробной терапии, зависит от соблюдения правил забора, транспортировки и хранения исследуемого материала. Правила забора биологического материала включают:
— взятие материала из области, максимально приближенной к очагу инфекции,
— предотвращение контаминации другой микрофлорой.
Транспортировка материала должна с одной стороны обеспечить жизнеспособность бактерий, а с другой — предотвратить их размножение. Желательно, чтобы материал хранился до начала исследования при комнатной температуре и не более 2 часов. В настоящее время для забора и транспортировки материала используются специальные плотно закрывающиеся стерильные контейнеры и транспортные среды.
В не меньшей степени эффективность микробиологической диагностики зависит от грамотной интерпретации результатов. Считается, что выделение патогенных микроорганизмов даже в малых количествах всегда позволяет отнести их к истинным возбудителям заболевания. Условно патогенный микроорганизм считают возбудителем, если он выделяется из стерильных в норме сред организма или в большом количестве из сред, не характерных для его обитания. В противном случае он является представителем нормальной аутофлоры либо контаминирует исследуемый материал в процессе забора или исследования. Выделение малопатогенных бактерий из нехарактерных для их обитания областей в умеренных количествах свидетельствует о транслокации микроорганизмов, однако не позволяет отнести их к истинным возбудителям заболевания.
Гораздо сложнее бывает интерпретировать результаты микробиологического исследования при высевании нескольких видов микроорганизмов. В таких случаях ориентируются на количественное соотношение потенциальных возбудителей. Чаще значимыми в этиологии данного заболевания бывают 1-2 из них. Следует иметь в виду, что вероятность равной этиологической значимости более чем 3 различных видов микроорганизмов незначительна.
В основе лабораторных тестов на выработку грамотрицательными микроорганизмами БЛРС лежит чувствительность БЛРС к ингибиторам бета-лактамаз, таким как клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам. При этом, если микроорганизм семейства энтеробактерий оказывается резистентен к цефалоспоринам 3 поколения, а при добавлении к этим препаратам ингибиторов бета-лактамаз демонстрирует чувствительность, то данный штамм идентифицируется как БЛРС-продуцирующий.
Антибиотикотерапия должна быть направлена только на истинный возбудитель инфекции! Однако в большинстве стационаров микробиологические лаборатории не могут установить этиологию инфекции и чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам в день поступления больного, поэтому неизбежным является первичное эмпирическое назначение антибиотиков. При этом учитываются особенности этиологии инфекций различных локализаций, характерные для данного лечебного учреждения. В связи с чем необходимы регулярные микробиологические исследования структуры инфекционных заболеваний и чувствительности их возбудителей к антибактериальным препаратам в каждом стационаре. Анализ результатов такого микробиологического мониторинга необходимо проводить ежемесячно.
Таблица 9.2.
Лактамные антибиотики.
|
Группа препаратов |
Название |
Характеристика препарата |
|||||
|
Пенициллины |
Природные пенициллины |
натриевая и калиевая соли бензилпени-циллина |
вводятся только парентерально, действуют 3-4 часа |
высоко эф-фективны в своем спек-тре действия, но этот спектр узок, кроме того, препараты неустойчивы к лактамазам |
|||
|
бициллин 1,3,5 |
вводятся только пар-ентерально, действуют от 7 до 30 суток |
||||||
|
феноксиметилпенициллин |
препарат для перорального применения |
||||||
|
Антистафило-кокковые |
оксациллин, метициллин, клоксациллин, диклоксациллин |
имеют меньшую антимикробную ак-тивность, чем природные пеницил-лины, но устойчивы к лактамазам ста-филококков, могут применяться per os |
|||||
|
Амино-пенициллины |
ампициллин, амоксициллин, бакампициллин |
препараты широкого спектра действия, могут применяться per os, но неустойчивы к бета-лактамазам |
|||||
|
Комбиниро-ванные |
Ампиокс — ампициллин+ +оксациллин |
препарат широкого спектра действия, устойчивый к бета-лактамазам, может применяться per os |
|||||
|
Антисине-гнойные |
карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, пиперациллин, мезлоциллин |
имеют широкий спектр действия, дей-ствуют на штаммы синегнойной палоч-ки, не вырабатывающие бета-лактамаз, в процессе лечения возможно быстрое развитие устойчивости к ним бактерий |
|||||
|
Защищенные от лактамаз — препараты с кла-вулановой кисло-той, тазобакта-мом,сульбактамом |
амоксиклав, тазоцин, тиментин, циазин, уназин |
препараты являются комбинацией пенициллинов широкого спектра действия и ингибиторов бета-лактамаз, поэтому действуют на штаммы бактерий, вырабатывающие бета-лактамазы |
|||||
|
Цефалоспорины |
1 поколения |
цефазолин |
антистафи-лококковый препарат для парентераль-ного прим. |
не устойчи-вы к лакта-мазам, име-ют узкий спектр действия |
с каждым поколе-нием цефало-споринов расширя-ется их спектр и снижает-ся ток-сичность, цефало-спорины хорошо перено-сятся и занимают первое место по частоте примене-ния в стацио-нарах |
||
|
цефалексин и цефаклор |
применяются per os |
||||||
|
2 поколения |
цефаклор, цефураксим |
применяются per os |
устойчивы к лактама-зам, спектр включает и грамполо-жительные, и грамотри-цательные бактерии |
||||
|
цефамандол, цефокситин, цефуроксим, цефотетан, цефметазол |
применяются только паренте-рально |
||||||
|
3 поколения |
цефтизоксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефменоксим |
только для парентераль-ного приме-нения, обла-дают антиси-негнойной активностью |
устойчивы к лактамазам грамотрица-тельных бактений, не эффектив-ны при стафило-кокковых инфекциях |
||||
|
цефиксим, цефтибутен, цефподоксим, цефетамет |
применяются per os, обла-дают анти-анаэробной активностью |
||||||
|
4 поколения |
цефипим, цефпирон |
самый широкий спектр действия, применяются парентерально |
|||||
|
Цефалоспорины с ингибиторами бета-лактамаз |
сульперазон |
Имеет спектр действия цефоперазона, но действует и на лактамазо-продуцирующие штаммы |
|||||
|
Карбапенемы |
имипенем и его комбина-ция с цилоста-тином, предо-храняющая от разрушения в почках, — тиенам |
Более активен к грамположительным микроорганизмам |
имеют самый широкий из лактамных антибиотиков спектр действия, включа-ющий анаэробы и сине-гнойную палочку, и устой-чивы ко всем лактамазам, к ним практически не выра-батывается резистентность, они могут применяться практически при любых возбудителях, исключая метициллинрезистентные штаммы стафилококка, и в виде монотерапии даже при тяжелых инфекциях, обладают эффектом последействия |
||||
|
меропенем |
Более активен к грамотрицательным микроорганизмам |
||||||
|
эртапенем |
|||||||
|
Моно-бактамы |
азтреонам |
препарат узкого спектра, действует только на грамотрицательные палочки, но очень эффективен и устойчив ко всем лактамазам |
|||||
Таблица 9.3.
Антибиотики других групп.
|
Группа препа-ратов |
Название |
Характеристика препарата |
|
|
Глико-пептиды |
ванкомицин, тейкопламин |
имеют узкий грамположительный спектр, но в нем очень эффективны, в частности действуют на метициллинрезистентные стафилококки и на L-формы микроорганизмов |
|
|
Полимиксины |
Это самые токсичные антибиотики, используются только для местного применения, в частности per os, так как они не всасываются в ЖКТ |
||
|
Фузидин |
низкотоксичный, но и низкоэффективный антибиотик |
||
|
Левомицетин |
высоко токсичен, в настоящее время используется в основном при менингококковых, глазных и особо опасных инфекциях |
||
|
Линкоз-амины |
линкомицин, клиндамицин |
менее токсичны, действуют на стафилококк и анаэробные кокки, хорошо проникают в кости |
|
|
Тетра-цик-лины |
природные – тетрациклин, полусинтети-ческие – метациклин, синтетические – доксициклин, миноциклин |
антибиотики широкого спектра действия, включающего анаэробы и внутриклеточных возбудителей, токсичны |
|
|
Амино-глико-зиды |
1 поколения: стрептомицинканамицин мономицин |
высоко токсичны, ис-пользуются только мест-но для деконтаминации ЖКТ, при туберкулезе |
токсичные антибиотики достаточно широкого спектра действия, плохо действуют на грамположительные и анаэробные микроорганизмы, однако усиливают действие на них лактамных антибиотиков, в каждом последующем поколении снижается их токсичность |
|
2 поколения: гентамицин |
широко используется при хирургических инфекциях |
||
|
3 поколения: амикацин, сизомицин, нетилмицин, тобрамицин |
действуют на некото-рые микроорганизмы, устойчивые к гента-мицину, в отношении синегнойной палочки наиболее эффективным является тобрамицин |
||
|
Макро-лиды |
природные: эритромицин, олеандомицин |
низко токсичные, но и низко эффективные анти-биотики узкого спектра действия, действуют толь-ко на грамположительных кокков и внутрикле-точных возбудителей, могут применяться per os |
|
|
полусинтети-ческие: рок-ситромицин, кларитроми-цин, флури-тромицин |
тоже действуют на внутриклеточных возбудителей, спектр несколько шире, в частности включает геликобактер и моракселлу, хорошо проходят все барьеры в организме, проникают в различные ткани, обладают эффектом последействия до 7 суток |
||
|
азолиды: азитромицин (сумамед) |
обладают теми же свойствами, что и полусинтетические макролиды |
||
|
Рифампицин |
используется в основном при туберкулезе |
||
|
Противогриб-ковые антиби-отики |
флуконазол, амфотерицинВ |
амфотерицин В высокотоксичен, используется при отсутствии чувствительности возбудителей к флуконазолу |
|
Таблица 9.4.
Синтетические антибактериальные препараты.
|
Группа препаратов |
Название |
Характеристика препарата |
||
|
Сульфаниламиды |
Резорбтив-ного действия |
норсульфазол, стрептоцид, этазол |
препараты короткого действия |
препараты широкого спектра действия, у возбудителей часто вырабаты-вается перекрестная устойчивость ко всем препаратам этого ряда |
|
сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфален |
препараты продолжительного действия |
|||
|
Действую-щие в просвете кишечника |
фталазол, сульгин, салазопиридазин |
салазопиридазин – используется при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите |
||
|
Местного примене-ния |
сульфацил-натрий |
используется в основном в офтальмологии |
||
|
Производные нитрофурана |
фурагин, фуразолидон, нитрофурантоин |
обладают широким спектром действия, включающим клостридии и простейших, в отличие от большинства антибиотиков не угнетают, а стимулируют иммунитет, применяются местно и per os |
||
|
Производные хиноксалина |
хиноксидин, диоксидин |
обладают широким спектром действия, включающим и анаэробы, диоксидин применяется местно или парентерально |
||
|
Производные хинолона |
невиграмон, оксолиниевая и пипемидиновая кислота |
действуют на группу кишечных грамотрицательных микроорганизмов, используются в основном при уроло-гических инфекциях, к ним быстро развивается резистентность |
||
|
Фтор-хинолоны |
офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин |
высокоэффективные препараты широ-кого спектра, действуют на синегнойную палочку и внутриклеточных воз-будителей, на многие штаммы, проду-цирующие лактамазы, хорошо перено-сятся, широко используются в хирургии, наибольшей антисинегнойной активностью обладает ципрофлоксацин, а наибольшей антианаэробной активностью — моксифлоксацин |
||
|
Производные 8-оксихинолина |
нитроксолин, энтеросептол |
действуют на многие микроорганизмы, грибы, простейших, применяются в урологии и при кишечных инфекциях |
||
|
Нитроимида-золы |
метронидазол, тинидазол |
действуют на анаэробные микроорганизмы, простейших |
||
|
Специфические противотуберкулезные, противосифилитические, противовирусные, противоопухолевые препараты |
применяются преимущественно в специализированных учреждениях |
|||
Источник: Н.А.Кузнецов и соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Статья добавлена 7 июня 2016 г.
Вниманию фармпроизводителей! Внесение изменений в инструкцию по медицинскому применению комбинированных оральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия.
22.07.2016Центр по фармаконадзору и мониторингу побочных действий лекарственных средств и медицинских изделий доводит до сведения держателей регистрационных удостоверений о необходимости внесения изменении в инструкцию по медицинскому применению на все лекарственные препараты с АТХ-кодами, указанными в перечне Microsoft Excel, при наличий следующей информаций: взаимодействие комбинированных оральных контрацептивов (далее-КОК) и антибиотиков широкого спектра действия.
Рекомендаций координационной группы для взаимного признания и децентрализованных процедур (CDMh), основывается на решении ВОЗ: существует «промежуточный уровень» свидетельствующий о том, что контрацептивная эффективность КОК не зависит от совместного введения (применения) большинства антибиотиков широкого спектра действия. Этот вывод основан на докладе об оценке ВОЗ «применения гормональной контрацепции у женщин, принимающих антибиотики».
Срок внесения изменений в течение года со дня опубликования информации на сайте www.dari.kz или при сопутствующих процедурах (перерегистрация, внесение изменений). Документы на внесение изменений в регистрационное досье представить в соответствии с п.13, 18 Приложения 12 Приказа МЗРК №736 от 18.11.2009 г.
Список комбинированных оральных контрацептивов и антибиотиков широкого спектра действия зарегистрированных в Республике Казахстан
Приложение 1 (КОК)
Приложение 2 (антибиотики широкого спектра действия)
Ссылка:
Примечание для отчета общественной оценки (PAR) март 2015 года
http://www.hma.eu
Список АТХ кодов, для которых применяется изменение (01/2016 г.)
http://www.hma.eu
типов антибиотиков: антибиотики узкого и широкого спектра действия
Изображение: «Neutrophil_MRSA_II» Национальным Институтом Здоровья. Лицензия: Public Domain
Аминогликозиды
Аминогликозиды играют важную роль в противомикробной терапии с момента их открытия в 1940-х годах. Первый аминогликозид, антибиотик стрептомицин , был выделен из Streptomyces griseus . Сегодня стрептомицин широко используется для лечения туберкулеза.
Изображение: Gentamicin A. Автор: Yikrazuul. Лицензия: Public Domain
Аминогликозид , гентамицин связывается с поверхностью бактериальной клетки посредством ионной связи. Поглощение гентамицина бактериальной клеткой зависит от электрохимического градиента через бактериальную цитоплазматическую мембрану. Этот электрохимический градиент не может поддерживаться в анаэробных условиях и при низком pH, поэтому эффективность аминогликозидов против анаэробов в среде с низким содержанием кислорода заметно снижается.
Эффект этих антибиотиков основан на необратимом связывании с 30S субъединицей рибосомы комплекса и, таким образом, на ингибировании биосинтеза белка . Аминогликозиды атакуют быстро размножающиеся организмы, но также убивают спящие бактерии.
Изображение: рибосомная мРНК. Автор: LadyofHats. Лицензия: Общественное достояние
Оральная абсорбция аминогликозидов плохая . Эффективные, клинически значимые концентрации не достигаются в респираторном секрете или спинномозговой жидкости (CSF).Аминогликозиды выводятся через почки. У пациентов с почечной недостаточностью требуется корректировка дозировки аминогликозидов.
Аминогликозиды противопоказаны при беременности или глухоте , так как аминогликозиды накапливаются в эндолимфе и перилимфе внутреннего уха. Аминогликозиды также обладают значительным постантибиотическим действием, что означает, что они постоянно подавляют рост бактерий даже после кратковременного воздействия антибиотика на бактерии.
Примечание : Быстрая внутривенная инъекция аминогликозидов может вызвать нарушения нервно-мышечной передачи или даже нервно-мышечную блокаду и дыхательную недостаточность.
Аминогликозиды эффективны против энтеробактерий и псевдомонад . Многие другие бактерии, такие как энтерококки, стрептококки и легионеллы, устойчивы к аминогликозидам.
Рекомендуемое противомикробное лечение инфекций, таких как эндокардит и остеомиелит при ожогах представляет собой комбинацию аминогликозидов с другими антибиотиками, такими как β-лактамы или фторхинолоны. Тобрамицин — препарат выбора для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой . Амикацин , однако, представляет собой резервный аминогликозид, используемый для лечения пациентов с ослабленным иммунитетом и тяжелыми инфекциями.
Изображение: Бактериальный остеомиелит. Автор: OpenI. Лицензия: CC BY 4.0
.Примечание : Пенициллин и цефалоспорин инактивируют аминогликозиды. Поэтому следует проводить несколько инфузий разных веществ по отдельности.
Тобрамицин в настоящее время является единственным аэрозольным антибиотиком, одобренным для длительного лечения хронических инфекций, вызванных P.aeruginosa у пациентов с муковисцидозом и хронической обструктивной болезнью легких.
Изображение: Pseudomonas. Автор: Sun14916. Лицензия: CC BY 3.0
.Местно применяемые аминогликозиды, например неомицин и канамицин , используются для лечения инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных стафилококками и энтеробактериями. Гентамицин также успешно используется против инфекций костей и мягких тканей в протезной хирургии. Применяется местно в виде гентамицина гранул ПММА или гентамицина костного цемента .
Макролиды
Макролидные антибиотики содержат лактоновое кольцо . Они обладают плохой химической стабильностью в водном растворе (неустойчивы к кислотам), а также имеют очень неприятный горький вкус, поэтому они обычно присутствуют в этерифицированной или галеновой форме. Макролиды вводят в виде таблеток с энтеросолюбильным покрытием, поскольку внутривенное введение плохо переносится.
Макролиды нацелены на синтез бактериального белка по , подавляя рибосомную транслокацию .Макролиды являются бактериостатическими антибиотиками и эффективны против многих штаммов грамположительных бактерий , таких как стрептококки и клостридии.
Поскольку макролиды способны проникать в клетки-хозяева, они также могут воздействовать на внутриклеточных патогенов , например, Chlamydia , Bordetella pertussis и Legionella . Только в спинномозговой жидкости отмечаются недостаточные концентрации макролидов. Макролидные антибиотики и их активные метаболиты выводятся в основном с желчью.
Макролидные антибиотики могут вызывать побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и внутрипеченочный холестаз , поэтому они противопоказаны при заболеваниях печени.
Примечание : За исключением азитромицина, макролиды ингибируют цитохром P450 CYP3A4, влияя на такие препараты, как дигоксин, мидазолам и теофиллин, нарушая их метаболизм, то есть снижая скорость их клиренса.
Эритромицин и рокситромицин
Изображение: Legionella.Автор: Дженис Хейни Карр; предоставлено CDC / Маргарет Уильямс, PhD; Кларесса Лукас, доктор философии; Татьяна Трэвис, BS. Лицензия: Public Domain
Эритромицин , антибиотик группы макролидов, является препаратом выбора для лечения пневмонии легионеров и коклюша (катаральная фаза). Эритромицин эффективен при лечении острых инфекций дыхательных путей , например, острой пневмонии, вызванной пневмококками, и других инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae .
Кроме того, эритромицин наиболее эффективен при лечении кампилобактериоза.
Изображение: тяжелая пневмония, вызванная вирусом Legionella pneumophila серогруппы . Автор: Антонелла Гроттола. Лицензия: Public Domain
Рокситромицин — это антибиотик, используемый для лечения инфекций дыхательных путей, включая пневмонию, а также инфекций кожи и мягких тканей. Его фармакокинетические свойства лучше, чем у эритромицина.
Кларитромицин и азитромицин
Азитромицин и кларитромицин являются полусинтетическими аналогами эритромицина и обладают лучшим пероральным всасыванием и меньшим профилем побочных эффектов. Кларитромицин используется в основном в сочетании с другими антибиотиками для лечения Helicobacter pylori инфекций и профилактики инфекций B. pertussis .
Телитромицин
Телитромицин также является полусинтетическим производным эритромицина. Он принадлежит к новому химическому классу антибиотиков под названием кетолиды . Он нацелен на энтерококков и макролидно-устойчивых пневмококков , поэтому телитромицин используется для лечения респираторных инфекций, вызванных устойчивыми к макролидам штаммами бактерий.Этот препарат имеет множество побочных эффектов, таких как удлинение интервала QT, расстройства ЦНС и печеночная недостаточность.
Тетрациклины
Доксициклин — тетрациклин, который назначают чаще всего. Он обладает бактериостатическим действием и подавляет синтез белка . Он предотвращает прикрепление тРНК к 30S субъединице рибосомы. Доксициклин наиболее эффективен против облигатных межклеточных паразитов , таких как хламидии и риккетсии.
Доксициклин можно вводить перорально или парентерально .Однако многие продукты, такие как молоко и продукты с железом, влияют на доксициклин, что делает его менее эффективным из-за значительного снижения скорости его всасывания. Тетрациклины могут в некоторой степени преодолевать гематоэнцефалический барьер.
Тетрациклины метаболизируются преимущественно в почках . У пациентов с почечной недостаточностью это может привести к чрезмерному накоплению антибиотика и потенциально может вызвать повреждение печени. Общие побочные эффекты включают желудочно-кишечные расстройства и светочувствительность.
Примечание : Тетрациклины могут вызывать ложноположительные результаты анализа мочи, например, свидетельствующие о глюкозурии.
Тетрациклины противопоказаны беременным женщинам и детям, потому что они обладают хелатирующим действием на кальций, что может вызвать изменение цвета зубов. , повышенную восприимчивость к кариесу и задержку роста костей.
Многие бактерии, такие как стрептококк, клостридий, Enterobacteriaceae и гонококк, устойчивы к доксициклину.Бактерии имеют оттока насосов , которые удаляют антибиотик из бактериальной клетки. Наблюдается снижение устойчивости к тетрациклину, поскольку тетрациклины больше не используются в производстве мяса.
Доксициклин — препарат выбора для лечения хламидийных инфекций . Он также полезен при лечении бруцеллеза человека, лептоспироза, болезни Лайма (не нейроборрелиоза) и микоплазменной пневмонии. Кроме того, это одно из немногих лекарств, которые использовались для лечения малярии, вызванной резистентным к хлорохину плазмодием.
Нитроимидазолы
Метронидазол и другие нитроимидазолы являются пролекарствами, активируемыми в микробной клетке оксидоредуктазами в анаэробных условиях . Метронидазол — бактерицидный антибиотик, активный против анаэробных бактерий и некоторых паразитов. Его принцип действия полностью не изучен, но считается, что нитроимидазолы продуцируют короткоживущие свободные радикалы, которые являются цитотоксичными и могут взаимодействовать с бактериальной ДНК и повредить их.
Метронидазол хорошо всасывается и распределяется после перорального приема, достигая высоких эффективных концентраций в тканях в головном мозге, матке, печени и полостях абсцесса. Метронидазол показан для лечения инфекций, вызванных простейшими и облигатными анаэробами , таких как бактериальный вагиноз и диарея, связанная с Clostridium difficile .
Метронидазол применяется для периоперационной антибиотикопрофилактики . Он окисляется и конъюгируется в печени и частично выводится с мочой.Противопоказан при беременности и пациентам с тяжелыми заболеваниями печени.
Изображение: Псевдомембранозный колит. Автор: OpenI. Лицензия: CC BY 2.0
.Примечание : В экспериментах на животных было показано, что метронидазол обладает мутагенными и канцерогенными свойствами, поэтому этот препарат не следует использовать дольше 10 дней. Если курс лечения превышает 10 дней, это может привести к невропатиям и нарушениям ЦНС.
Анаэробы выработали разные механизмы устойчивости.Гены специфической устойчивости ( nim ) придают устойчивость к метронидазолу, кодируя альтернативную редуктазу, которая может превращать нитроимидазол в нетоксичное производное.
Фосфомицин
Фосфомицин представляет собой производное фосфоновой кислоты, которое необратимо ингибирует синтез предшественника муреина . Благодаря хорошему проникновению в мягкие ткани и широкому спектру действия он используется в качестве резервного антибиотика при лечении остеомиелита и инфекций мягких тканей .Почечная экскреция происходит через клубочковую фильтрацию, канальцевой секреции не происходит.
Фосфомицин следует использовать в сочетании с другими бактерицидными антибиотиками для предотвращения развития резистентности. Общие побочные эффекты фосфомицина включают тошноту и рвоту. Инфузионный раствор содержит высокие концентрации натрия и перекристаллизованной янтарной кислоты, что необходимо учитывать при лечении пациентов с гипернатриемией и аллергией.
Комбинации триметоприма и сульфонамида
Изображение: Pneumocystis jiroveci i pneumonia.Автор: Йель Розен. Лицензия: CC BY-SA 2.0
.Котримоксазол представляет собой комбинацию триметоприма и сульфонамида. Он используется для профилактики инфекций, связанных со СПИДом, таких как Pneumocystis jirovecii инфекций , а также у онкологических больных.
Котримоксазол подавляет выработку тетрагидрофолиевой кислоты , которая необходима для синтеза нуклеиновых кислот и аминокислот. Поскольку триметоприм и сульфаниламиды действуют синергетически, котримоксазол обладает бактерицидным действием.Котримоксазол достигает адекватных концентраций в спинномозговой жидкости, бронхиальном секрете и мокроте.
Котримоксазол выводится почками. Котримоксазол противопоказан пациентам с почечной недостаточностью, пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и во время беременности.
Хлорамфеникол
Хлорамфеникол представляет собой производное фенилаланина, которое блокирует биосинтез бактериального белка . Этот бактериостатический антибиотик ингибирует прикрепление тРНК к рибосоме и обладает широким спектром действия.Он нацелен на широкий спектр грамположительных и грамотрицательных бактерий (кроме Pseudomonas aeruginosa ).
Хлорамфеникол характеризуется хорошим проникновением в ткани. Достигает высоких эффективных концентраций в спинномозговой жидкости и водянистой влаге. Однако хлорамфеникол также имеет нежелательных, опасных для жизни побочных эффектов . Частота необратимой апластической анемии и, чаще, обратимой супрессии костного мозга оценивается в 1 случай на 10000.
Хлорамфеникол не может быть глюкуронизирован незрелой неонатальной печенью. Таким образом, уровень токсичности накапливается. Хлорамфеникол вызывает синдром серого ребенка , состояние сердечно-сосудистой недостаточности, включающее переохлаждение, дыхательную недостаточность и нарушение кровообращения, которое часто приводит к смерти. Следовательно, хлорамфеникол рекомендуется только для лечения опасных для жизни глазных инфекций, абсцессов головного мозга и тяжелого сальмонеллеза.
Стрептограмины
Стрептограмин и пристинамицин относятся к относительно новому классу веществ — стрептограминам.Подобно макролидам и линкозамиду, они ингибируют активность пептидилтрансферазы 50S рибосомной субъединицы (ингибирование элонгации). Стрептограмин также может быть бактерицидным; компонент антибиотика изменяет конформацию рибосомы, так что только активный компонент антибиотика может связываться с ней.
Стрептограмины эффективны при лечении инфекций, вызванных грамположительных бактерий , в том числе метициллин-устойчивых Staphylococcus aureus (MRSA) . Enterobacteriaceae устойчивы к этим антибиотикам.
Оксазолидиноны
Оксазолидиноны также являются новым классом синтетических антибиотиков и не связаны ни с каким другим классом антибиотиков. Следовательно, оксазолидиноны не проявляют перекрестной резистентности или перекрестной аллергии с другими противомикробными средствами. Оксазолидиноны подавляют биосинтез белков ; однако их точный способ действия до сих пор неизвестен.
Они действуют как бактериостатические агенты против грамположительных бактерий, включая MRSA, устойчивые к ванкомицину энтерококки и устойчивые к пенициллину пневмококки , но они не нацелены на грамотрицательные патогены.Оксазолидиноны предназначены как для перорального, так и для парентерального введения, оба из которых не вызывают побочных эффектов. Следует отметить, что оксазолидиноны оказывают слабое угнетающее действие на моноаминоксидазу. Следовательно, использование оксазолидиноновых антибиотиков может вызывать нежелательные взаимодействия у пациентов, принимающих антидепрессанты. В частности, следует контролировать такие симптомы, как низкое кровяное давление, повышение температуры и спутанность сознания.
Изображение: коричневато-черное изменение цвета задних двух третей языка после 2 недель терапии линезолидом.Автор: OpenI. Лицензия: CC BY 2.0
.Линезолид используется для лечения таких инфекций, как пневмония или инфекции кожи и мягких тканей, вызванных устойчивыми к грамположительными бактериями .
Линезолид не одобрен и не должен использоваться для лечения детей и не рекомендуется пациентам с депрессией или злокачественной гипертензией, например, при феохромоцитоме или тиреотоксикозе. Возможные побочные эффекты включают рвоту, диарею, изменение цвета языка и панцитопению, поэтому анализ крови следует контролировать один раз в неделю .
Линкозамиды
Клиндамицин — самый известный линкозамидный антибиотик и единственный в клинической практике. Воздействуя на реакцию пептидилтрансферазы , клиндамицин подавляет синтез бактериального белка и оказывает бактериостатическое действие . Он очень эффективен против нескольких типов бактерий, таких как стафилококки, стрептококки (также пневмококки) и анаэробные бактерии, принадлежащие к родам Bacteroides и Actinomyces, в дополнение к Propionibacterium и Clostridium perfringens .Прочее Clostridium spp . и все аэробные грамотрицательные палочки устойчивы к клиндамицину.
Клиндамицин легко всасывается из желудочно-кишечного тракта и достигает значительных клинически значимых концентраций в костях и других тканях. Он подвергается метаболизму в печени , поэтому терапия клиндамицином была связана с такими симптомами, как желтуха и повышенный уровень печеночных ферментов. Препараты на основе клиндамицина содержат высокий уровень бензилового спирта, поэтому клиндамицин не следует назначать во время беременности и в первые месяцы жизни.
Устойчивость к клиндамицину основана на модификациях сайта связывания рибосом и инактивации нуклеотидилтрансфераз. Кроме того, клеточная стенка грамотрицательных бактерий непроницаема для клиндамицина.
Клиндамицин связан с высоким риском антибиотико-ассоциированного энтероколита ( C. difficile колит), поэтому он используется исключительно для лечения серьезных анаэробных инфекций, таких как абсцессы, внутрибрюшные инфекции, остеомиелит или стоматологический и гинекологические инфекции.
Какие лекарства из класса лекарств Антибиотики широкого спектра действия используются при лечении метаболической невропатии?
Автор
Таракад С. Рамачандран, MBBS, MBA, MPH, FAAN, FACP, FAHA, FRCP, FRCPC, FRS, LRCP, MRCP, MRCS Почетный профессор неврологии и психиатрии, клинический профессор медицины, клинический профессор семейной медицины, клинический профессор нейрохирургии, Медицинский университет штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк; Директор неврологии, отделение неврологии, Мемориальная больница Крауса Ирвинга
Таракад С. Рамачандран, MBBS, MBA, MPH, FAAN, FACP, FAHA, FRCP, FRCPC, FRS, LRCP, MRCP, MRCS является членом следующих медицинских обществ: American Колледж международных врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская ассоциация инсульта, Американская академия неврологии, Американская академия медицины боли, Американский колледж судебно-медицинских экспертов, Национальная ассоциация терапевтов, Американский колледж врачей, Королевский колледж врачей, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Королевский колледж хирургов Англии, Королевское медицинское общество
Раскрытие информации: нечего раскрывать.
Специальная редакционная коллегия
Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.
Гленн Лопейт, доктор медицины Доцент кафедры неврологии отделения нервно-мышечных заболеваний Вашингтонского университета в Медицинской школе Сент-Луиса; Консультирующий персонал, отделение неврологии, Barnes-Jewish Hospital
Гленн Лопейт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины, Phi Beta Kappa
Раскрытие: не раскрывать.
Главный редактор
Николас Лоренцо, MD, MHA, CPE Соучредитель и бывший главный издатель, eMedicine and eMedicine Health, главный редактор eMedicine Neurology; Основатель, бывший председатель и главный исполнительный директор Pearlsreview; Основатель и генеральный директор / директор по маркетингу, PHLT Consultants; Главный врач, MeMD Inc
Николас Лоренцо, MD, MHA, CPE является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неврологии, Американская ассоциация врачей-лидеров
Раскрытие информации: не раскрывать.
Дополнительные участники
Милинд Дж. Котари, DO профессор кафедры неврологии Медицинского колледжа государственного университета Пенсильвании; Консультант отделения неврологии, Медицинский центр им. Милтона С. Херши Государственного университета Пенсильвании
Милинд Дж. Котари, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской неврологической ассоциации, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины
Раскрытие информации: Нечего раскрывать.
Благодарности
Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущим авторам, Фернандо Дангонду, доктору медицины, и Луису Карлосу Санину, доктору медицины, за их вклад в разработку и написание этой статьи.
Обзор антимикробной терапии | Безграничная микробиология
Происхождение противомикробных препаратов
Эпоха противомикробных препаратов начинается, когда Пастер и Жубер открывают, что один тип бактерий может предотвратить рост другого.
Цели обучения
Напомнить техническое определение антибиотиков
Основные выводы
Ключевые моменты
- Антибиотики — это только те вещества, которые производятся одним микроорганизмом, которые убивают или предотвращают рост другого микроорганизма.
- В современном обиходе термин «антибиотик» используется для обозначения практически любого лекарства, которое пытается избавить ваш организм от бактериальной инфекции.
- Открытие противомикробных препаратов, таких как пенициллин и тетрациклин, проложило путь к улучшению здоровья миллионов людей во всем мире.
Ключевые термины
- противомикробный : агент, который уничтожает микробы, подавляет их рост или предотвращает или противодействует их патогенному действию.
- пенициллин : любой из группы антибиотиков широкого спектра действия, полученных из плесневых грибов Penicillium или синтезированных; они имеют бета-лактамную структуру; большинство из них активны в отношении грамположительных бактерий и используются при лечении различных инфекций и заболеваний.
История противомикробных препаратов начинается с наблюдений Пастера и Коха, которые обнаружили, что один тип бактерий может препятствовать росту другого.В то время они не знали, что причина того, что одна бактерия не может расти, заключалась в том, что другая бактерия вырабатывала антибиотик. Технически антибиотики — это только те вещества, которые производятся одним микроорганизмом, которые убивают или предотвращают рост другого микроорганизма.
Александр Флеминг : В 1928 году Александр Флеминг наблюдал антибиотик против бактерий, вызываемый грибком рода Penicillium, и предположил, что его действие опосредовано антибактериальным соединением, пенициллином, и что его антибактериальные свойства могут быть использованы для химиотерапии.
Открытие Александром Флемингом таких противомикробных препаратов, как пенициллин и тетрациклин, проложило путь к улучшению здоровья миллионов людей во всем мире. До того, как в начале 1940-х годов пенициллин стал эффективным лекарством, не существовало настоящего лекарства от гонореи, ангины или пневмонии. Пациентам с инфицированными ранами часто приходилось удалять раненую конечность, или им грозила смерть от инфекции. Теперь большинство этих инфекций можно легко вылечить коротким курсом противомикробных препаратов.
Термин «антибиотик» впервые был использован в 1942 году Селманом Ваксманом и его сотрудниками в журнальных статьях для описания любого вещества, вырабатываемого микроорганизмом, которое антагонистично росту других микроорганизмов в высоком разведении.Это определение исключало вещества, которые убивают бактерии, но не производятся микроорганизмами (например, желудочный сок и перекись водорода). Также исключены синтетические антибактериальные соединения, такие как сульфаниламиды. Многие антибактериальные соединения представляют собой относительно небольшие молекулы с молекулярной массой менее 2000 атомных единиц массы. С развитием медицинской химии большинство современных антибактериальных средств химически представляют собой полусинтетические модификации различных природных соединений.
Открытие антибиотиков
Наблюдения за антибиотиками между микроорганизмами привели к открытию естественных антибактериальных средств, продуцируемых микроорганизмами.
Цели обучения
Опишите понятие «антибиоз» и вклад различных ученых, открывших его.
Основные выводы
Ключевые моменты
- До начала 20 века лечение инфекций основывалось в основном на медицинском фольклоре.
- Луи Пастер заметил: «Если бы мы могли вмешаться в антагонизм, наблюдаемый между некоторыми бактериями, это, возможно, возложило бы самые большие надежды на терапию».
- Термин «антибиотик», означающий «против жизни», был введен французским бактериологом Вюйлеменом как описательное название явления, проявляемого этими ранними антибактериальными препаратами.
Ключевые термины
- микроорганизм : микроорганизм (от греческого: μ, mikrós, «маленький» и ὀ, организм — s, «организм»; также пишется микроорганизм, микроорганизм или микроорганизм) или микроб — это микроскопический организм, который включает либо одиночная клетка (одноклеточная), либо скопления клеток, либо многоклеточные относительно сложные организмы.
- химиотерапия : любое химическое лечение, предназначенное для лечения болезненного состояния.
- инфекция : неконтролируемый рост вредных микроорганизмов в организме хозяина.
До начала 20-х годов -х годов века методы лечения инфекций основывались в основном на медицинском фольклоре. Смеси с антимикробными свойствами, которые использовались для лечения инфекций, были описаны более 2000 лет назад. Многие древние культуры, в том числе древние египтяне и древние греки, использовали специально подобранные плесневые и растительные материалы и экстракты для лечения инфекций.Более поздние лабораторные наблюдения за антибиотиками между микроорганизмами привели к открытию естественных антибактериальных средств, продуцируемых микроорганизмами.
Луи Пастер заметил: «Если бы мы могли вмешаться в антагонизм, наблюдаемый между некоторыми бактериями, это, возможно, возложило бы самые большие надежды на терапию». Термин «антибиоз», означающий «против жизни», был введен французским бактериологом Вюйлеменом как описательное название явления, проявляемого этими ранними антибактериальными препаратами.Впервые антибиотик был описан в 1877 году у бактерий, когда Луи Пастер и Роберт Кох обнаружили, что воздушно-капельная палочка может подавлять рост Bacillus anthracis. Эти препараты были позже переименованы в антибиотики американским микробиологом Селманом Ваксманом в 1942 году.
Луи Пастер : Луи Пастер был французским микробиологом и химиком, наиболее известным своими экспериментами, подтверждающими теорию микробов о болезни, и своими вакцинами, в первую очередь первой вакциной против бешенства.
Джон Тиндалл впервые описал антагонистическую активность грибов против бактерий в Англии в 1875 году. Химиотерапия синтетическими антибиотиками как наука и разработка антибактериальных препаратов началась в Германии с Полом Эрлихом в конце 1880-х годов. Эрлих отметил, что одни красители окрашивают клетки человека, животных или бактерий, а другие — нет. Затем он предложил идею создания химических веществ, которые действовали бы как селективное лекарство, которое могло бы связываться с бактериями и убивать их, не причиняя вреда человеческому хозяину.Проведя скрининг сотен красителей против различных организмов, он обнаружил лечебно полезный препарат, синтетический антибактериальный сальварсан, который теперь называется арсфенамин. В 1895 году Винченцо Тиберио, врач Неаполитанского университета, обнаружил, что плесень (Penicillium) в колодце с водой обладает антибактериальным действием. После того, как это первоначальное химиотерапевтическое соединение оказалось эффективным, другие исследователи продолжили аналогичные исследования, но только в 1928 году Александр Флеминг обнаружил антибиотик против бактерий, вызываемый грибами рода Penicillium.Флеминг постулировал, что эффект был опосредован антибактериальным соединением под названием пенициллин, и что его антибактериальные свойства могут быть использованы для химиотерапии. Первоначально он охарактеризовал некоторые из его биологических свойств, но не стал заниматься его дальнейшим развитием.
Антибиотики и избирательная токсичность
Антибиотики способны избирательно воздействовать на определенные типы бактерий, не нанося вреда инфицированному хозяину.
Цели обучения
Опишите избирательную токсичность
Основные выводы
Ключевые моменты
- Их механизм действия, химическая структура или спектр действия — это способы классификации антибиотиков.
- Антибиотики широкого спектра действия воздействуют на широкий спектр бактерий, в то время как антибиотики узкого спектра действия способны воздействовать на определенные типы.
- Антибиотики должны пройти процесс скрининга, где они выделяются, культивируются, а затем тестируются на производство диффундирующих продуктов, которые подавляют рост определенных тест-организмов.
- Из-за потенциальных побочных эффектов антибиотики также должны быть проверены на их избирательную токсичность.
Ключевые термины
- антибактериальный : Лекарственное средство, убивающее или подавляющее бактерии.
- бактерицидный : средство, убивающее бактерии.
- бактериостатический : препарат, который предотвращает рост и размножение бактерий, но не обязательно убивает их. Когда его удаляют из окружающей среды, бактерии снова начинают расти.
Избирательная токсичность антибиотиков
Химиотерапия синтетическими антибиотиками как наука и разработка антибактериальных препаратов началась в Германии с Полом Эрлихом в конце 1880-х годов. Эрлих отметил, что одни красители окрашивают клетки человека, животных или бактерий, а другие — нет.Затем он предложил идею создания химических веществ, которые действовали бы как селективное лекарство, которое могло бы связываться с бактериями и убивать их, не причиняя вреда человеческому хозяину. Проведя скрининг сотен красителей против различных организмов, он обнаружил лечебно полезный препарат, синтетический антибактериальный сальварсан, который теперь называется арсфенамин.
Антибиотики обычно классифицируются на основе их механизма действия, химической структуры или спектра действия. Более конкретно, антибиотики узкого спектра действия нацелены на определенные типы бактерий, такие как грамотрицательные или грамположительные бактерии, тогда как антибиотики широкого спектра действия влияют на широкий спектр бактерий.После 40-летнего перерыва в открытии новых классов антибактериальных соединений в клиническое использование были введены три новых класса антибактериальных антибиотиков: циклические липопептиды (такие как даптомицин), глицилциклины (такие как тигециклин) и оксазолидиноны (такие как линезолид).
Бактериальные культуры : При производстве антибактериальных препаратов микроорганизмы необходимо изолировать, культивировать и тестировать на ингибирование роста организмов-мишеней и на их избирательную токсичность.
Некоторые антибактериальные препараты вызывают ряд побочных эффектов.Побочные эффекты варьируются от легких до очень серьезных в зависимости от используемых антибиотиков, целевых микробных организмов и конкретного пациента. Профили безопасности новых лекарств часто не так хорошо установлены, как для тех, которые давно используются. Побочные эффекты варьируются от лихорадки и тошноты до серьезных аллергических реакций, включая фотодерматит и анафилаксию. Общие побочные эффекты включают диарею, возникающую в результате нарушения видового состава кишечной флоры, что приводит, например, к чрезмерному росту патогенных бактерий, таких как Clostridium difficile .Антибактериальные препараты также могут влиять на флору влагалища и могут привести к чрезмерному росту видов дрожжей из рода Candida в вульвовагинальной области. Дополнительные побочные эффекты могут возникать в результате взаимодействия с другими лекарствами, например, повышенный риск повреждения сухожилий при введении хинолонового антибиотика с системным кортикостероидом.
Антибактериальное производство
Несмотря на широкий спектр известных антибиотиков, менее 1% противомикробных агентов имеют медицинскую или коммерческую ценность.Например, в то время как пенициллин имеет высокий терапевтический индекс, поскольку он обычно не влияет на клетки человека, для многих антибиотиков это не так. Другие антибиотики просто не имеют преимуществ перед уже применяемыми или не имеют другого практического применения. Полезные антибиотики часто обнаруживаются в процессе скрининга. Для проведения такого скрининга изоляты многих различных микроорганизмов культивируются, а затем тестируются на производство диффундирующих продуктов, которые подавляют рост тестируемых организмов. Большинство антибиотиков, выявленных при таком скрининге, уже известны, поэтому их нельзя принимать во внимание.Остальные должны быть проверены на их избирательную токсичность и терапевтическую активность, а лучшие кандидаты могут быть исследованы и, возможно, модифицированы. Более современная версия этого подхода — программа рационального проектирования. Это включает в себя скрининг, направленный на поиск новых натуральных продуктов, которые ингибируют конкретную мишень, например фермент, обнаруживаемый только в целевом патогене, а не тесты, демонстрирующие общее ингибирование культуры.
Спектр антимикробной активности
Спектр антибиотика может быть широким или узким.
Цели обучения
Сравните антибиотики узкого и широкого спектра действия
Основные выводы
Ключевые моменты
- Антибиотики широкого спектра действия действуют против большей группы бактерий.
- Антибиотики узкого спектра нацелены на специфические бактерии, такие как грамположительные или грамотрицательные.
- Три новых класса антибактериальных антибиотиков введены в клиническое использование: циклические липопептиды (такие как даптомицин), глицилциклины (такие как тигециклин) и оксазолидиноны (такие как линезолид).
Ключевые термины
- Окрашивание по Граму : метод дифференциации видов бактерий на две большие группы (грамположительные и грамотрицательные).
- антибиотик узкого спектра действия : Тип антибиотика, который нацелен на определенные типы грамположительных или грамотрицательных бактерий.
- антибиотик широкого спектра действия : Тип антибиотика, который может поражать широкий спектр бактерий.
Спектр бактерий, на которые воздействует антибиотик, можно разделить на узкий и широкий спектр.Антибиотики узкого спектра действия действуют против ограниченной группы бактерий, грамположительных или грамотрицательных, например фузидат натрия действует только против стафилококковых бактерий. Широкий спектр действия — антибиотики действуют против грамположительных и грамотрицательных бактерий, например амоксициллина.
Окрашивание по Граму (или метод Грама; это метод разделения видов бактерий на две большие группы (грамположительные и грамотрицательные). Он основан на химических и физических свойствах их клеточных стенок.В первую очередь, он обнаруживает пептидогликан, который присутствует в толстом слое у грамположительных бактерий. Грамположительный результат дает пурпурный / синий цвет, а грамотрицательный — розовый / красный цвет. Окрашивание по Граму почти всегда является первым шагом в идентификации бактериального организма и является окрашиванием по умолчанию, выполняемым лабораториями над образцом, когда не указывается конкретная культура. Хотя окрашивание по Граму является ценным диагностическим инструментом как в клинических, так и в исследовательских целях, не все бактерии могут быть окончательно классифицированы с помощью этого метода, таким образом формируя группы с грамм-переменной и грамм-неопределенной группой.
Окраска по Граму : Это микроскопическое изображение окрашивания по Граму смешанных грамположительных кокков ( Staphylococcus aureus , фиолетовый) и грамотрицательных бацилл ( Escherichia coli , красный).
Антибиотик широкого спектра действия действует как против грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, в отличие от антибиотика узкого спектра действия, который эффективен против определенных семейств бактерий. Примером широко применяемого антибиотика широкого спектра действия является ампициллин.Антибиотики широкого спектра действия должным образом используются в следующих медицинских ситуациях: эмпирически (т. Е. На основе опыта практикующего врача), до формальной идентификации бактерий, вызывающих заболевание, и когда существует широкий спектр возможных заболеваний и потенциально серьезное заболевание результат, если лечение откладывается. Это происходит, например, при менингите, когда пациент может смертельно заболеть в течение нескольких часов, если не начать лечение антибиотиками широкого спектра действия. Антибиотики широкого спектра действия также используются для лекарственно-устойчивых бактерий, которые не реагируют на другие антибиотики более узкого спектра действия, а также в случае суперинфекций, когда существует несколько типов бактерий, вызывающих заболевание, что требует применения либо антибиотика широкого спектра действия, либо комбинированной антибиотикотерапии. .
После 40-летнего перерыва в открытии новых классов антибактериальных соединений в клиническую практику были введены три новых класса антибактериальных антибиотиков: циклические липопептиды (такие как даптомицин), глицилциклины (такие как тигециклин) и оксазолидиноны (такие как линезолид). .
Классификация антибиотиков
Бактерицидные антибиотики убивают бактерии; бактериостатические антибиотики замедляют их рост или размножение.
Цели обучения
Сравните два класса антибиотиков: бактерицидные и бактериостатические антибиотики
Основные выводы
Ключевые моменты
- Бактерицидные антитела подавляют синтез клеточной стенки.
- Бактериостатические антибиотики ограничивают рост бактерий, препятствуя производству бактериального белка, репликации ДНК или другим аспектам метаболизма бактериальных клеток.
- Бактериостатические антибиотики должны работать вместе с иммунной системой для удаления микроорганизмов из организма.
Ключевые термины
- бактерицидный : средство, убивающее бактерии.
- бактериостатический : препарат, который предотвращает рост и размножение бактерий, но не обязательно убивает их.Когда его удаляют из окружающей среды, бактерии снова начинают расти.
Антибиотики можно разделить на два класса по механизму действия. Бактерицидные антибиотики убивают бактерии; бактериостатические антибиотики подавляют их рост или размножение.
Одним из способов уничтожения бактерий бактерицидными антителами является подавление синтеза клеточной стенки. Примеры включают бета-лактамные антибиотики (производные пенициллина (пенамы), цефалоспорины (цефемы), монобактамы и карбапенемы) и ванкомицин.Другие способы, которыми бактерицидные антибиотики убивают бактерии, включают ингибирование бактериальных ферментов или трансляцию белка. Другие батерицидные агенты включают даптомицин, фторхинолоны, метронидазол, нитрофурантоин, ко-тримоксазол и телитромицин. Аминогликозидные антибиотики обычно считаются бактерицидными, хотя они могут оказывать бактериостатическое действие на некоторые организмы. МБК (минимальная бактерицидная концентрация) — это минимальная концентрация лекарственного средства, которая может убить 99,99% населения.
Механизм ингибирования пенициллина : Пенициллин и большинство других β-лактамных антибиотиков действуют путем ингибирования пенициллин-связывающих белков, которые обычно катализируют сшивание стенок бактериальных клеток.
Бактериостатические антибиотики ограничивают рост бактерий, препятствуя производству бактериального белка, репликации ДНК или другим аспектам метаболизма бактериальных клеток. В эту группу входят: тетрациклины, сульфаниламиды, спектиномицин, триметоприм, хлорамфеникол, макролиды и линкозамиды. Они должны работать вместе с иммунной системой, чтобы удалить микроорганизмы из организма. Однако не всегда существует четкое различие между ними и бактерицидными антибиотиками. Некоторые бактериостатические агенты в высоких концентрациях также обладают бактерицидным действием.МИК (минимальная ингибирующая концентрация) — это минимальная концентрация лекарственного средства, которая может подавлять рост микроорганизма.
Структура тетрациклина : Тетрациклиновые антибиотики являются ингибиторами синтеза белка, ингибируя связывание аминоацил-тРНК с комплексом мРНК-рибосома. Они делают это главным образом за счет связывания с 30S субъединицей рибосомы в комплексе трансляции мРНК.
Дальнейшая категоризация основана на их целевой специфичности. Антибактериальные антибиотики «узкого спектра» нацелены на определенные типы бактерий, такие как грамотрицательные или грамположительные бактерии, тогда как антибиотики широкого спектра действия воздействуют на широкий спектр бактерий, обычно как грамположительные, так и грамотрицательные клетки.После 40-летнего перерыва в открытии новых классов антибактериальных соединений в клиническое использование были введены три новых класса антибактериальных антибиотиков: циклические липопептиды (такие как даптомицин), глицилциклины (такие как тигециклин) и оксазолидиноны (такие как линезолид).
антибиотиков в ветеринарии | Сайт обучения устойчивости к противомикробным препаратам
Способность противомикробного препарата останавливать рост или уничтожать бактерии зависит от механизма его действия и концентрации, которую лекарство достигает в очаге инфекции.Когда лекарство попадает в организм, оно быстро переносится с кровотоком в печень, почки и другие органы, которые могут химически изменить или снизить его антибактериальную активность и способствовать его выведению.
Эти процессы (1) абсорбции лекарственного средства из места его введения, его последующего (2) распределения по телу и его выведения посредством (3) биохимического метаболизма и (4) выведения с мочой, желчью или другими путями являются фармакокинетическими. параметры вместе получают аббревиатуру ADME.Эти переменные зависят как от пациента, так и от физико-химических свойств и других свойств противомикробного препарата.
Эта химическая и физиологическая обработка организма, а также растворимость липидов и другие химические свойства лекарства влияют на способность лекарства проникать в инфицированные ткани и вступать в контакт с патогенами, находящимися в интерстициальных жидкостях или клетках-хозяевах. Раннее воздействие на патогенные бактерии эффективных концентраций лекарств в течение оптимального периода времени напрямую связано с клиническим успехом противомикробной лекарственной терапии.
Приведенные ниже таблицы иллюстрируют ветеринарное значение этих антибиотиков. Ссылки предоставляют дополнительную информацию о лекарствах.
Аминогликозиды
| Режим действия | Подавление синтеза белка. Попав внутрь бактериальной клетки, аминогликозиды связываются с 30-й субъединицей рибосомы и вызывают неправильное считывание генетического кода. Это впоследствии приводит к нарушению нормального синтеза бактериального белка. |
| Пример | Гентамицин, тобрамицин, амикацин, стрептомицин, канмыцин |
| Источник | Streptomyces spp. Microsmonospora spp. |
| Спектр активности | Широкий спектр, но не эффективен против анаэробных бактерий |
| Влияние на бактерии | Бактерицидное (дозозависимое) |
| Примеры применения в ветеринарии | Из-за его токсичности использование аминогликозидов клинически ограничено тяжелыми инфекциями.Наиболее токсичные антибиотики этого класса ограничены местным или пероральным применением для лечения инфекций, вызванных Enterobacteriaceae. Менее токсичные аминогликозиды используются для парентерального лечения тяжелого сепсиса, вызванного грамотрицательными аэробами. |
| Разное | нефротоксичен и ототоксичен; не эффективен против анаэробных бактерий. |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации об аминогликозидах
ß-лактамные антибиотики
| Режим действия | Подавление синтеза клеточной стенки. Эта конкретная группа характеризуется своим четырехчленным азотсодержащим ß-лактамным кольцом в основе их структуры, которая является ключом к механизму действия этой группы антибиотиков. Бета-лактамные антибиотики нацелены на пенициллин-связывающие белки или PBP, группу ферментов, закрепленных в клеточной мембране, которые участвуют в сшивании клеточной стенки бактерий. Часть ß-лактамного кольца этой группы антибиотиков связывается с этими различными PBP, делая их неспособными выполнять свою роль в синтезе клеточной стенки.Затем это приводит к гибели бактериальной клетки из-за осмотической нестабильности или автолиза. |
| Примеры | Пенициллины: Натуральные: пенициллин G, пенициллин V; Пенициллин, устойчивый к пенициллиназе: метациллин, оксациллин, нафциллин; Пенициллин расширенного спектра действия: ампициллин, амоксициллин, карбенициллин Цефалоспорины : цефалотин, цефамандол, цефатаксим Карбапенемы: примаксин Монобактамы 6 азт4 |
| Источник | Пенициллин: Penicillum chrysogenum (синоним: P.notatum), Aspergillus nidulans Цефалоспорин: Acremonium chrysogenum (синоним: Cephalosporium acremonium), Paecilomyces persinicus, Streptomyces clavuligerus, Nocardia Lactamdurans, Flavobacterium sp. Lysobacter lactamgenus |
| Спектр активности | Широкий спектр : карбапенемы, цефалоспорины 2-го, 3-го и 4-го поколений Узкий спектр: пенициллин, экфалоспорины 1-го поколения, монобактамы |
| Влияние на бактерии | Обычно бактерицидное |
| Примеры применения в ветеринарии | Жвачные животные: Сибирская язва, листериоз, лептоспироз, клостридиальные и коринебактериальные инфекции; стрептококковый мастит, кератоконъюнтивит Свиньи: рожистое воспаление, стрептококковые и клостридиальные инфекции Лошади: столбняк, удушение, другие стрептококковые и клостридиальные инфекции, пневмония жеребят Собаки и кошки: стрептококковые и клостридиальные инфекции, ИМП Домашняя птица: Некротический энтерит, язвенный энтерит и спирохетоз кишечника |
| Разное | Хотя ß-лактамные антибиотики теоретически должны работать против всех типов бактерий, это не так.Это связано с тем, что разные бактерии имеют разное содержание и характер PBP. Кроме того, некоторые бактерии обладают естественными структурными характеристиками, которые не способствуют этому способу действия (грамотрицательные бактерии имеют внешний мембранный слой, который затрудняет доступ к PBP). |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о бета-лактамных антибиотиках
| Режим действия | Подавление синтеза белка. Хлорамфеникол необратимо связывается с рецептором на 50S субъединице бактериальной рибосомы, ингибируя пептидилтрансферазу.Это ингибирование, следовательно, приводит к предотвращению переноса аминокислот в растущие пептидные цепи, что в конечном итоге приводит к ингибированию образования белка. |
| Спектр активности | Широкий спектр |
| Влияние на бактерии | Бактериостатическое |
| Примеры применения в ветеринарии | Из-за своей способности вызывать смертельную апластическую анемию у людей, хлорамфеникол запрещен для пищевых животных в США и многих странах. Может применяться при некоторых анаэробных инфекциях у домашних животных, таких как серьезные глазные инфекции, простатит, средний / внутренний отит и сальмонеллез. |
| Разное | Вызывает угнетение костного мозга и может снизить выработку антител при введении до вакцинации. Сообщалось о случаях анафилаксии, рвоты и диареи у собак и кошек, причем последние более подвержены токсичности. |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о хлорамфениколе
Фторхинолоны
| Режим действия | Ингибирование синтеза нуклеиновых кислот . Было показано, что фторхинолоны связываются с комплексом ДНК-грираза-ДНК и прерывают процесс, который приводит к отрицательной суперспирализации бактериальной ДНК. Это нарушение приводит к дефектам необходимой суперспирализации и делает бактерии неспособными к размножению и выживанию. |
| Примеры | Энрофлоксацин, ципрофлоксацин, Данофлоксацин, Дифлоксацин, Ибафлоксацин, Марбофлоксацин, Прадофлоксацин, Орбифлоксацин |
| Источник | Синтетика |
| Спектр активности | Широкий спектр: Фторхинолоны 3-го поколения Узкий спектр: прочие фторхинолоны |
| Влияние на бактерии | Бактерицидное |
| Примеры применения в ветеринарии | Жвачные животные: острые респираторные заболевания, инфекции E.coli, Salmonella, Mycoplasma, мастит, метрит, конъюнтивит Свиньи: Лечение инфекций, вызываемых Mycoplasma hyopneumoniae, Actinobaccillus pleuropneumoniae, Escherichia coli, и Pasteurella multocida. Никогда не следует вводить в корм, поскольку остатки могут загрязнять окружающую среду; запрещен для использования у свиней в некоторых странах. Лошади: для инфекций, вызываемых бактериями, устойчивыми к препарату первого выбора; не рекомендуется молодым растущим лошадям (может вызвать эрозию хряща) Собаки и кошки: простатит, маститит, ринит, пиодермия, отит, раневые инфекции, перитонит, остеомиелит и инфекции мягких тканей; не рекомендуется для животных младше 8 месяцев (или младше 18 месяцев для собак крупных пород, чтобы избежать артропатических эффектов). |
| Разное | Доступные составы или одобренное использование для различных видов животных сильно различаются в зависимости от страны; иногда используется экстра-этикетка, но в некоторых странах это может быть запрещено. |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о фторхинолонах
Гликопептиды
| Принцип действия | Подавление синтеза клеточной стенки. Гликопептиды связываются с предшественниками синтеза клеточной стенки, что приводит к вмешательству ферментов пенициллин-связывающего белка (PBP), таких как транспептидазы, для включения предшественников в растущую клеточную стенку. При этом останавливается синтез клеточной стенки и часто следует гибель клеток. |
| Пример | Ванкомицин, тейкопланин, авопарцин |
| Источник | Различные виды актиномицетов, такие как Streptomyces orientalis (ванкомицин), Nocardia actinoides (Актиноидин) |
| Спектр активности | Узкий спектр, поражающий только грамположительные бактерии |
| Влияние на бактерии | Бактерицидное |
| Примеры применения в ветеринарии | Ванкомицин: «последнее средство» в медицине человека, которое очень редко применяется для животных. Авопарцин: широко используется для стимуляции роста цыплят и свиней. |
| Разное | Ристоцетин, хотя и обладает бактерицидным действием, как ванкомицин, был прекращен для использования в качестве антибиотика, поскольку он вызывает агрегацию тромбоцитов. Однако этот неблагоприятный признак был хорошо использован при диагностике болезни фон Виллебранда. Некоторые гликопептиды, такие как авопарцин, A4696 или актапланин и A35512, продаются и используются в качестве кормовых добавок в некоторых странах.Когда стало очевидно, что авопарцин, выбранный для VRE (устойчивых к ванкомицину энтерококков) у животных, Дания, а впоследствии и вся Европа, исключили его из кормов для животных, чтобы снизить риск для людей. Сообщается, что за запретом в Дании последовало немедленное сокращение изолятов VRE у домашней птицы, но не у свиней, до тех пор, пока тилозин не был запрещен к использованию в кормах (Aerestrup et al. , 2001). |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о гликопептидах
Линкозамиды
| Режим действия | Подавление синтеза белка .Линкозамиды связываются с 50S рибосомной субъединицей и ингибируют пептидилтрансферазы. |
| Пример | Линкомицин, клиндамицин и пирлимицин |
| Источник | Streptoyces lincolnensis subsp. линкольненсис |
| Спектр активности | Умеренный спектр; в первую очередь они активны против грамположительных бактерий, большинства анаэробных бактерий и некоторых микоплазм. |
| Влияние на бактерии | Может быть бактерицидным или бактериостатическим, в зависимости от концентрации препарата, вида бактерий и концентрации бактерий. |
| Примеры применения в ветеринарии | Общие: клиндамицин обладает отличной активностью против анаэробов Свиньи: линкомицин широко используется для профилактики и лечения дизентерии, а иногда и при микоплазменных инфекциях Крупный рогатый скот: используется в качестве интрамаммарной инфузии при мастите (пиримицин) Лошади: нельзя использовать в качестве лошадей Собаки и кошки: для инфекций грамположительными кокками и анаэробами Домашняя птица: для борьбы с микоплазмозом (обычно в сочетании со спектиномицином) и некротическим энтеритом |
| Разное | Не следует использовать для лошадей. |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о линкозамидах
Макролиды
| Принцип действия | Подавление синтеза белка. Макролиды обратимо связываются с 50S-субъединицей рибосом и ингибируют процессы транспептидации и транслокации, что приводит к преждевременному отрыву неполных полипептидных цепей. |
| Примеры | Макролиды, разрешенные для использования в ветеринарии: эритромицин, тилозин, спирамицин, тилмикозин, тулатромицин |
| Источник | Saccharopolyspora erythaea (эритромицин) Streptomyces fradiae (Тилозин) Некоторые из них полусинтетические (тилмикозин, тулатромицин) |
| Спектр активности | Узкий спектр |
| Влияние на бактерии | Обычно бактериостатический, но может быть бактерицидным при высоких концентрациях или при небольшом количестве высокочувствительных бактериальных организмов. |
| Примеры применения в ветеринарии | Эритромицин: препарат выбора против Campylobacter jejuni . Может быть альтернативой пенициллину у животных с аллергией на пенициллин и вторым выбором при анаэробных инфекциях. Тилозин и спирамицин: , используемые против Mycoplasma инфекций; используются в качестве стимуляторов роста. Тилмикозин: против Mannheimia, Actinobaciullus, Pasteurella, Mycoplasma. |
| Разное | Парентеральное применение тилозина у лошадей привело к летальному исходу, в то время как пероральное введение не имеет показаний к применению и может привести к энтероколиту. Тилмикозин может быть фатальным для свиней при парентеральном введении и не рекомендуется для коз из-за токсичности. |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о Macrolides
Полимиксины
| Принцип действия | Подавление функции клеточных мембран. Нарушает структуру фосфолипидов клеточной мембраны и увеличивает проницаемость клеток за счет действия, подобного детергенту, вызывая гибель клеток. Это связывание конкурирует с кальцием и магнием. Также было показано, что полимиксины нейтрализуют эндотоксины. |
| Пример | Полимиксин B, колистин (Полимиксин E) |
| Источник | Bacillus polymyxa |
Спектр активности | Узкий спектр действия, поражающий преимущественно грамотрицательные бактерии |
| Влияние на бактерии | Бактерицидное |
| Примеры применения в ветеринарии | Крупный рогатый скот: Колибактериоз и сальмонеллез телят, мастит Свиньи: Колибактериоз новорожденных свиней Лошади: бактериальный кератит или метрит, вызванный Klebsiella spp. Собаки и кошки: Бактериальный кератит, наружный отит, кожные инфекции |
| Разное | Полимиксины не всасываются из желудочно-кишечного тракта. Из-за их чрезмерной нефротоксической природы другие классы полимиксинов были исключены. |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о Полимиксинах
Рифамицины
| Принцип действия | Ингибирование синтеза нуклеиновых кислот .Проникает в нейтрофилы и макрофаги и ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу у бактерий |
| Пример | Рифампицин, Рифабутин, Рифапентин |
| Источник | Средний амиколаптоз |
| Спектр активности | Широкий спектр; также обладает противовирусным и противогрибковым действием |
| Влияние на бактерии | Бактерицидное |
| Дополнения | Рифампицин используется в качестве перорального лекарственного средства первой линии для лечения туберкулеза у людей |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о рифамицинах
Стрептограмины
| Принцип действия | Подавление синтеза белка. Стрептограмины необратимо связываются с 50S субъединицей рибосомы. Стрептограмины группы A предотвращают образование пептидной связи на этапе удлинения цепи, в то время как компоненты группы B вызывают высвобождение неполных пептидных цепей из 50S рибосомной субъединицы. |
| Пример | Вирджиниамицин |
| Источник | Streptomyes virginiae. |
Спектр активности | Узкий спектр; в основном грамположительные бактерии |
| Влияние на бактерии | Группа A или Группа B — бактериостатические Группа A и Группа B — Бактериоцидный |
| Примеры применения в ветеринарии | Используется в основном как стимулятор роста домашнего скота, но также используется для предотвращения ламинита у лошадей. |
| Разное | Вирджиниамицин был разработан в основном как стимулятор роста и до сих пор используется во многих странах. Он запрещен Европейским Союзом с 1999 года. |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о стрептограминах
Сульфаниламиды
| Принцип действия | Угнетение других обменных процессов. Сульфонамиды препятствуют синтезу фолиевой кислоты, предотвращая добавление парааминобензойной кислоты (ПАБК) в молекулу фолиевой кислоты, конкурируя за фермент дигидроптероатсинтетазу. |
| Пример | Сульфадиазин, сульфаметоксазол, сульфадоксин |
| Источник | Синтетика |
| Спектр активности | Широкий спектр; влияет на грамположительные и многие грамотрицательные бактерии, токсоплазмы и протозойные возбудители |
| Влияние на бактерии | Бактериостатическое |
| Дополнения | Действует синергетически (и становится бактерицидным) в сочетании с диаминопиримидинами (триметопримом) |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о сульфаниламидах
Тетрациклины
| Принцип действия | Подавление синтеза белка. После того, как тетрациклины переносятся в клетку, этот класс антибиотиков обратимо связывается с рецепторами на 30S рибосомной субъединице бактерий, предотвращая присоединение аминоацил-тРНК к комплексу РНК-рибосома. Это, в свою очередь, предотвращает добавление аминокислот к удлиненной пептидной цепи, тем самым предотвращая синтез белков. |
| Пример | Хлортетрациклин, окситетрациклин, деметилхлортетрациклин, ролитетрациклин, лимциклин, кломоциклин, метациклин, доксициклин, миноциклин |
| Источник | Streptomyces spp.; некоторые также полусинтетические |
| Спектр активности | Широкий спектр. Обладает активностью против широкого спектра грамположительных, грамотрицательных бактерий, атипичных организмов, таких как хламидии, микоплазмы, риккетсии и простейшие паразиты. |
| Влияние на бактерии | Бактериостатическое |
| Примеры применения в ветеринарии | Тетрациклины в первую очередь показаны для лечения боррелиоза, бруцеллеза (обычно в комбинации с рифампицином или стрептомицином), хламидиоза, эрлихиоза, лептоспироза, листериоза, риккетсиоза и туляремии. |
| Разное | Тетрациклины также использовались для неантибактериальных целей, проявляя такие свойства, как противовоспалительная активность, иммуносупрессия, ингибирование активности липазы и коллагеназы и заживление ран. |
Ссылка на Википедию для получения дополнительной информации о тетрациклинах
Диаминопиримидины (триметоприм)
| Принцип действия | Угнетение других обменных процессов .Триметоприм препятствует метаболизму фолиевой кислоты, связывая фермент дигидрофолатредуктазу. |
| Пример | Триметоприм, Адитоприм, Бакилоприм, Орметоприм |
| Источник | Синтетика |
| Спектр активности | Широкий спектр; влияет на грамположительные и многие грамотрицательные бактерии |
| Влияние на бактерии | Бактериостатическое |
| Дополнения | Действует синергетически (и становится бактерицидным) в сочетании с сульфаниламидами |
Ссылка на дополнительную информацию о диаминопиримидинах (триметоприм)
Грандиозные раунды CDC: понимание антибиотиков
Это еще один из серии периодических отчетов MMWR под названием CDC Grand Rounds.Эти отчеты основаны на презентациях в Центре по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по актуальным вопросам науки, практики и политики в области общественного здравоохранения. Информация о Гранд-раундах CDC доступна по адресу http://www.cdc.gov/cdcgrandrounds .
Алисия Демирджян, MD1,2; Гильермо В. Санчес, MPh3; Джонатан А. Финкельштейн, доктор медицины 3,4; Шари М. Линг, MD5; Арджун Сринивасан, MD6; Лори А. Поллак, MD6; Лаури А.Хикс, DO2; Джон К. Искандер, MD7
Ежегодно в Соединенных Штатах около двух миллионов человек заражаются устойчивыми к антибиотикам бактериями, по крайней мере 23000 человек умирают в результате этих инфекций, а многие другие умирают от состояний, осложненных устойчивой инфекцией ( 1 ). Устойчивые к антибиотикам инфекции способствуют ухудшению здоровья, более высоким расходам на здравоохранение и использованию более токсичных методов лечения ( 2 ). Хотя выявляются новые механизмы устойчивости и растет число устойчивых инфекций, разработка новых антибиотиков значительно замедлилась ( 2 ).
Неправильное назначение антибиотиков является важным и поддающимся изменению фактором устойчивости к антибиотикам и является проблемой во всех медицинских учреждениях ( 1 ). Неправильное использование антибиотиков приводит к чрезмерным расходам на здравоохранение, способствует устойчивости к антибиотикам и способствует предотвращению побочных реакций на лекарства. Ежегодно антибиотики вызывают около 142 000 взрослых обращений в отделения неотложной помощи в связи с побочными реакциями на лекарства; почти четыре из пяти посещений связаны с аллергическими реакциями ( 3 ).Антибиотики также способствуют возникновению как медицинских, так и местных инфекций Clostridium difficile , которые связаны со значительными расходами для пациентов и системы здравоохранения ( 1 , 4). В 2009 году в США на антибиотикотерапию было потрачено около 10,7 млрд долларов, в том числе 6,5 млрд, 3,6 млрд и 526,7 млн долларов — на амбулаторное лечение, неотложную помощь в стационаре и длительное лечение, соответственно ( 5 ). Стоимость антибиотикорезистентности U.По оценкам, прямые расходы на здравоохранение в S. Economy составляют 20 миллиардов долларов в год с дополнительными 35 миллиардами долларов в виде потери производительности ( 1 ).
Необходимо отслеживать назначение антибиотиков, чтобы понимать и улучшать использование антибиотиков. Для проверки назначения антибиотиков в больницах и по месту жительства использовались несколько источников данных и систем надзора. К ним относятся Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи, Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи больниц, Национальная сеть безопасности здравоохранения, данные о заявках от планов медицинского страхования и страховых компаний, а также данные от частных поставщиков ( 6 ).Точная оценка назначения антибиотиков, независимо от клинических условий, важна для определения возможностей улучшения назначения и поддержания ответственности поставщиков.
По оценкам, половина рецептов на антибиотики, выписываемые во время педиатрических амбулаторных посещений, неуместны, а более четверти рецептов взрослых относятся к состояниям, при которых антибиотики назначаются редко ( 6 , 7 ). В 2011 году медицинские работники прописали 262,5 миллиона курсов антибиотиков (842 рецепта на 1000 человек), а рецепты на 1000 человек заметно различаются в зависимости от географического положения ( 8 ).В штатах с самым высоким уровнем выписывания в 2011 году, Кентукки и Западной Вирджинии, показатель был более чем вдвое выше, чем в штате с самым низким уровнем выписывания (Аляска). Почему существует такая вариабельность, неясно, но эту вариабельность вряд ли можно объяснить различиями в распределении населения и распространенности инфекционных заболеваний.
Неправильное использование антибиотиков не ограничивается амбулаторными условиями. Недавняя оценка назначения препаратов для стационарных пациентов в двух конкретных сценариях (инфекции мочевыводящих путей у пациентов без постоянных катетеров и лечение ванкомицином внутривенно) показала, что использование антибиотиков могло быть улучшено в 37% случаев (9).Частота назначения антибиотиков стационарным пациентам значительно варьируется в зависимости от больницы. Недавнее исследование 19 больниц, которые завершили проверку данных и предоставили данные об использовании антибиотиков в одном или нескольких учреждениях по уходу за пациентами, обнаружило трехкратные различия в показателях использования среди 26 терапевтических / хирургических отделений (9).
Визиты по поводу острых респираторных инфекций приводят к более неправильному назначению антибиотиков, чем посещения по поводу любой другой группы диагнозов. Например, лечение антибиотиками при остром неосложненном бронхите не рекомендуется, и, несмотря на многолетние и широко распространенные усилия по ограничению назначения антибиотиков, в 2010 г. 71% всех амбулаторных посещений по поводу этого состояния закончились назначением антибиотиков ( 10 ).Точно так же при фарингите часто назначают слишком много рецептов. Только 5–10% случаев фарингита среди взрослых вызываются стрептококком группы A , для которого рекомендуется лечение антибиотиками, однако антибиотики назначаются примерно в 60% случаев амбулаторного лечения фарингита у взрослых ( 7 ). Амбулаторное назначение антибиотиков детям с острыми респираторными инфекциями сокращалось с середины до конца 1990-х годов, но темпы снижения замедлились и, возможно, достигли плато (11).Было высказано предположение, что этому снижению способствовали несколько факторов, в том числе более широкое использование пневмококковых конъюгатов и вакцин против гриппа, национальные образовательные кампании по продвижению надлежащего использования антибиотиков и растущая обеспокоенность как населения в целом, так и специалистов здравоохранения по поводу устойчивости к антибиотикам.
В дополнение к проблеме чрезмерного использования, выбор антибиотиков часто неуместен. Лица, назначающие лекарства, часто выбирают антибиотики второго или третьего ряда, которые, как правило, представляют собой препараты широкого спектра действия, несмотря на то, что в устоявшихся клинических рекомендациях рекомендуются более таргетные препараты.Чрезмерное использование антибиотиков широкого спектра действия (например, цефалоспоринов второго или третьего поколения, фторхинолонов) особенно проблематично из-за их потенциала для увеличения селекции устойчивых популяций бактерий и их роли в лечении серьезных инфекций. Среди амбулаторных посещений в США в 2007–2009 гг. На антибиотики широкого спектра действия приходилось 74% антибиотиков, назначаемых пациентам во время посещений по поводу респираторных заболеваний ( 7 ). Среди госпитализированных пациентов 56% получали антибиотики во время пребывания в больнице, а 30% получали как минимум 1 дозу антибиотика широкого спектра действия (9).
Улучшение назначения и рационального использования антибиотиков
Целью рационального использования антибиотиков является максимизация пользы от антибиотикотерапии при минимизации вреда как для отдельного человека, так и для общества. Небольшое сокращение назначения антибиотиков может оказать существенное влияние. В одном исследовании прогнозировалось, что снижение на 10% количества прописываемых антибиотиков в амбулаторных условиях приведет к уменьшению на 16% случаев инфицирования C. difficile среди населения ( 12 ).Точно так же снижение воздействия антибиотиков широкого спектра действия на госпитализированных пациентов на 30% может привести к сокращению числа инфекций C. difficile у стационарных пациентов, по оценкам, на 26% (9).
Чтобы уменьшить количество неправильных назначений, в последних рекомендациях по распространенным амбулаторным инфекциям особое внимание уделяется строгим определениям случаев и клиническому наблюдению за легкими случаями. Например, дети в возрасте ≥24 месяцев с односторонним острым средним отитом и легкими симптомами с меньшей вероятностью получат пользу от антибиотиков и являются хорошими кандидатами для тщательного наблюдения с совместным принятием решений с участием клиницистов и лиц, осуществляющих уход.В таких случаях рекомендуется механизм наблюдения через 48-72 часа ( 8 ).
Было показано, что несколько вмешательств улучшают назначение антибиотиков. Аудит и обратная связь включают отслеживание поведения отдельных поставщиков, выписывающих рецепты, и предоставление отзывов об их работе по сравнению с коллегами или установленными эталонами. Академическая детализация — это метод, который адаптирует некоторые стратегии, разработанные фармацевтическими компаниями, чтобы влиять на поведение при назначении лекарств, которое включает активное, адаптированное и персонализированное обучение для поощрения желаемого поведения.Поддержка принятия клинических решений может быть интегрирована с электронными медицинскими картами, чтобы способствовать применению соответствующей практики назначения лекарств при распространенных инфекциях. Эффективные амбулаторные вмешательства были обобщены ранее ( 13 ) и могут быть адаптированы к различным условиям. Хотя никакое отдельное вмешательство не может улучшить все способы выписывания рецептов в конкретном амбулаторном учреждении, многогранные вмешательства, включающие активное обучение медицинских работников, по-видимому, приносят наибольшую пользу. Фактические данные все чаще подтверждают сокращение ненужного использования антибиотиков за счет стратегии отложенного назначения, когда пациенты получают рецепт на антибиотик, который должен быть заполнен в течение определенного периода времени, если симптомы не улучшаются ( 8 ).
Меры по продвижению надлежащего назначения антибиотиков в стационарных условиях в основном реализуются через программы управления антимикробными препаратами, которые CDC рекомендует для всех больниц в США (http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html) (9). В недавнем обзоре больничных вмешательств для улучшения назначения антибиотиков ( 14 ) как ограничительные вмешательства (например, требовалось одобрение специалиста по инфекционным заболеваниям для назначения определенных антибиотиков), так и убедительные вмешательства (например.g., аудит и обратная связь по поводу поведения по назначению или обучения поставщика) оказались столь же эффективными примерно через 6 месяцев. Вмешательства, направленные на сокращение избыточного назначения антибиотиков, также были связаны с уменьшением инфекции C. difficile , и метаанализ клинических исходов не выявил значительного увеличения смертности, вызванного сокращением назначения антибиотиков, когда группы вмешательства сравнивались с контрольными (риск для смертности 0,92; 95% доверительный интервал = 0.81–1.06).
Образовательные кампании направлены на сокращение случаев ненадлежащего назначения антибиотиков путем поощрения разумного их назначения поставщиками медицинских услуг и повышения осведомленности широкой общественности и поставщиков медицинских услуг о резистентности к антибиотикам. Стратегии дальнейшего использования соответствующих сообщений об использовании антибиотиков включают распространение сообщений об общественном здоровье в аптеках, детских садах и на рабочих местах. Кампании CDC «Стань умнее: знай, когда антибиотики работают» и «Стань умнее для здравоохранения» (http: // www.cdc.gov/getsmart) информирует потребителей и поставщиков об использовании антибиотиков и устойчивости к ним, способствует соблюдению клинических рекомендаций и поддерживает соответствующие программы использования антибиотиков на уровне штата и на местном уровне.
Вызовы, факторы успеха и направления на будущее
Хотя существуют руководства по диагностике и лечению распространенных инфекций, диагностическая неопределенность остается проблемой. На поставщиков медицинских услуг часто влияют психосоциальные факторы, влияющие на принятие решений о назначении лекарств, в том числе озабоченность как удовлетворенностью пациента посещением врача, так и потенциальными негативными последствиями из-за пропущенного диагноза ( 15 ).Медицинские работники также обеспокоены тем, что недовольных пациентов могут уступить другие медицинские работники, которые с большей вероятностью будут выписывать антибиотики. Пациенты, которые осведомлены о потенциальных рисках чрезмерного употребления антибиотиков, могут по-прежнему отдавать предпочтение лечению антибиотиками из-за предполагаемых преимуществ. Вмешательства по рациональному использованию антибиотиков и образовательные мероприятия, направленные на устранение диагностической неопределенности и ожиданий пациентов, будут оставаться важными.
Вмешательства по улучшению назначения антибиотиков доказали свою эффективность в краткосрочной перспективе и в определенных условиях.Остается менее ясным, какие меры являются устойчивыми и масштабируемыми. По этой причине прочные партнерские отношения с заинтересованными сторонами и поддержка на уровне персонала, клиники и системы здравоохранения имеют основополагающее значение для улучшения назначения антибиотиков. CDC работает с федеральными партнерами, включая центры услуг Medicare и Medicaid, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Управление здравоохранения ветеранов, чтобы улучшить назначение лекарств. Важное значение имеют партнерские отношения CDC с нефедеральными заинтересованными сторонами, такими как поставщики данных о назначении антибиотиков, государственные департаменты здравоохранения и профессиональные медицинские общества.
В марте 2015 года был выпущен Национальный план действий по борьбе с устойчивыми к антибиотикам бактериями , в котором излагаются основные действия по борьбе с устойчивостью к антибиотикам в Соединенных Штатах (https://www.whitehouse.gov). Эти действия включают предотвращение развития и распространения устойчивых инфекций, усиление усилий по эпиднадзору, разработку новых лекарств и диагностических тестов, а также содействие международному сотрудничеству для предотвращения и контроля устойчивости к антибиотикам. В Соединенных Штатах изменения в оказании медицинской помощи и усиление мер по обеспечению качества предоставляют возможности для интеграции практики рационального использования антибиотиков.Отслеживание назначения антибиотиков, независимо от клинических условий, важно для выявления возможностей улучшения назначения и поддержания подотчетности поставщиков. Приоритетное внимание следует уделять сокращению назначения лекарств по диагнозу, при котором часто назначают неправильные антибиотики (например, острый бронхит), и в регионах США с более высоким процентом назначения антибиотиков. Сокращение ненадлежащего использования антибиотиков и устранение угрозы устойчивости к антибиотикам имеет решающее значение для повышения качества медицинской помощи и обеспечения безопасности пациентов во всех медицинских учреждениях.
1 Служба эпидемической разведки, CDC; 2Национальный центр иммунизации и респираторных заболеваний, CDC; 3-е отделение общей педиатрии Бостонской детской больницы; 4 Кафедры педиатрии и народной медицины, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс; 5 Центры услуг Medicare и Medicaid; 6Отдел по продвижению качества здравоохранения, Национальный центр новых и зоонозных инфекционных заболеваний, CDC; 7Офис заместителя директора по науке CDC.
Автор, ответственный за переписку: Алисия Демирджян, [email protected], 404-639-2215.
Список литературы
- CDC. Угрозы устойчивости к антибиотикам в Соединенных Штатах, 2013 г. Атланта, Джорджия: Департамент здравоохранения и социальных служб США, CDC; 2013. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/.
- Spellberg B, Blaser M, Guidos RJ и др. Борьба с устойчивостью к противомикробным препаратам: политические рекомендации по спасению жизней. Clin Infect Dis 2011; 52 (Приложение 5): S397–428.
- Shehab N, Patel PR, Srinivasan A, Budnitz DS.Посещение отделения неотложной помощи при нежелательных явлениях, связанных с приемом антибиотиков. Clin Infect Dis 2008; 47: 735–43.
- CDC. Жизненно важные признаки: предотвращение заражения Clostridium difficile . MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61: 157–62.
- Suda KJ, Hicks LA, Робертс RM, Hunkler RJ, Danziger LH. Национальная оценка затрат на антибиотики в медицинских учреждениях США, 2009 г. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 715–8.
- Shapiro DJ, Hicks LA, Pavia AT, Hersh AL.Назначение антибиотиков взрослым в амбулаторных условиях в США, 2007–09. Журнал Antimicrob Chemother 2014; 69: 234–40.
- Hersh AL, Jackson MA, Hicks LA. Принципы разумного назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей в педиатрии. Педиатрия 2013; 132: 1146–54.
- Хикс Л.А., Барточес М.Г., Робертс Р.М. и др. Варианты назначения антибиотиков в амбулаторных условиях в США в зависимости от географии, популяции пациентов и специализации провайдера в 2011 г. Clin Infect Dis 2015; 60: 1308–16.
- Фридкин С., Баггс Дж., Фаган Р. и др. Жизненно важные признаки: улучшение использования антибиотиков среди госпитализированных пациентов. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63: 194–200.
- Barnett ML, Linder JA. Назначение антибиотиков взрослым, страдающим ангиной, в США, 1997–2010 гг. JAMA Intern Med 2014; 174: 138–40.
- CDC. Назначение антибиотиков в офисе лицам в возрасте до 14 лет — США, с 1993–1994 по 2007–2008 годы. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60: 1153–6.
- Дантес Р., Мю И, Хикс Л. и др. Связь между практикой назначения антибиотиков и местной инфекцией Clostridium difficile [аннотация]. В: «Развитие науки, улучшение ухода», выдержки из ежегодной недели IDWeek, Сан-Франциско, 2–6 октября 2013 г. Арлингтон, Вирджиния: Американское общество инфекционных болезней; 2013.
- Арнольд С.Р., Straus SE. Вмешательства по улучшению практики назначения антибиотиков в амбулаторных условиях. Кокрановская база данных Syst Rev 2005; 4: CD003539.
- Дэйви П., Браун Е., Чарани Е. и др. Вмешательства по улучшению практики назначения антибиотиков стационарным больным. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 4: CD003543.
- Санчес Г.В., Робертс Р.М., Альберт А.П., Джонсон Д.Д., Хикс, Лос-Анджелес. Влияние знаний, отношения и практики поставщиков первичной медико-санитарной помощи на выбор антибиотиков, США. Emerg Infect Dis 2014; 20: 2041–7.
Антибиотики, вызывающие C.Diff (а какие, вероятно, не вызывают)
Введение антибиотиков для лечения инфекций, несомненно, произвело революцию в медицине за последнее столетие.Но некоторые из этих «чудодейственных лекарств», как их когда-то называли, также могут сделать организм уязвимым для инфекционного заболевания под названием C.Difficile.
Что такое C.Diff?Clostridioides difficile , ранее известная как Clostridium difficile , или C.Diff, представляет собой заразную бактерию, которая может вызвать тяжелую диарею. Другие распространенные симптомы C.Diff включают лихорадку, тошноту, потерю аппетита и боль в животе.
По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, он вызывает почти 500 000 заболеваний в Соединенных Штатах и 15 000 смертей каждый год.В настоящее время CDC классифицирует это как «неотложную угрозу» — самый высокий уровень угрозы Центров — здоровью человека со стороны инфекционного патогена в США (CDC планирует выпустить обновленный отчет по этим данным осенью 2019 года).
Какие антибиотики вызывают C.Diff?Итак, как именно использование антибиотиков делает человека восприимчивым к опасной для жизни болезни, такой как C.Diff? Когда вы принимаете антибиотик, он убивает бактериальную инфекцию в вашем теле. В процессе эти препараты также могут уничтожить здоровые бактерии, которые удерживают захватчиков, таких как C.Разница в проверке. Важно отметить, что не все антибиотики вызывают C.Diff, и не у всех одинаковый риск. Хотя его может вызвать почти любой антибиотик, в этом случае худшим виновником часто являются антибиотики широкого спектра действия. Наибольшему риску подвержены пациенты 65 лет и старше, которые находились в медицинских учреждениях, таких как больницы или дома престарелых.
«Антибиотики широкого спектра действия обладают активностью против [большого] ряда бактерий, обитающих в кишечнике», — поясняет доктор Хана Аксельрод, доцент кафедры инфекционных заболеваний Школы медицины и здравоохранения Джорджа Вашингтона.«Очень важно иметь здоровую и разнообразную популяцию этих бактерий». Когда людям дают антибиотики широкого спектра действия, «их кишечные бактерии истощаются», тем самым позволяя «патогенным видам», таким как C.Diff, «по существу создавать чрезмерный рост агрессивных бактерий, которые производят токсины, которые повреждают кишечник и создают очень сильные бактерии. тяжелая болезнь.»
Эрика Прути, фармацевт, бывший адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Университета Западной Новой Англии в Спрингфилде, Массачусетс, разбирает это еще дальше: Антибиотики широкого спектра действия могут быть потенциально опасными для пациентов, потому что они «не только нацелены на вредные бактерии, которые мы пытаются искоренить, но они также убивают множество полезных бактерий в нашей пищеварительной системе.”
И доктор Аксельрод, и доктор Прути считают клиндамицин и фторхинолоны одними из самых серьезных нарушителей. Список антибиотиков, которые могут вызвать C.Diff, включает:
«Это прискорбно, — говорит доктор Аксельрод, — потому что эти антибиотики широко используются при всем, от пневмонии до инфекций мочевыводящих путей». Другой проблемой является необходимость в некоторых внутривенных антибиотиках, которые регулярно используются врачами в отделениях неотложной помощи больниц, которые также относятся к категории «широкого спектра действия».К таким препаратам относятся:
Внутривенное введение антибиотиков является обычным делом в отделениях неотложной помощи, потому что они используются в качестве «терапии первой линии, когда пациенты приходят в заболевание, и они не уверены, что вызывает инфекцию», — объясняет доктор Аксельрод. Но как медицинский работник, занимающийся этой областью, она хорошо осведомлена о тонких линиях, которые должны пройти врачи с точки зрения как лечения болезни, так и не занесения дополнительных инфекций. «Со временем мы стали осознавать риски и преимущества этого вида стандартной терапии», — говорит она.«Это может быть непростой вопрос, начинать ли внутривенное введение антибиотиков. Что помогает нам принять правильное решение, так это разумный подход и попытка найти конкретную причину для назначения антибиотиков ».
Какие антибиотики с меньшей вероятностью вызывают C.Diff?Если вы подвержены высокому риску заражения C.Diff, стоит поговорить со своим врачом о выборе лечения с меньшим риском. К антибиотикам, которые с меньшей вероятностью вызывают C.Diff, относятся:
Какие антибиотики лечат C.Diff?Хотя препараты широкого спектра действия находятся на вершине списка C.Diff вызывает лишь несколько типов антибиотиков C.Diff, способных вылечить эту конкретную инфекцию. Ванкомицин является наиболее часто используемым антибиотиком для лечения C.Diff, говорит доктор Праути, ссылаясь на важность перорального, в отличие от внутривенного, лечения: «Внутривенное введение на самом деле не проникает в желудочно-кишечную систему, поэтому в значительной степени бесполезно. ” А поскольку все инфекции вызываются разными микробами (бактериями, вызывающими заболевания), «не все антибиотики нацелены на эти микробы и убивают их», — говорит она.Следовательно, при лечении C.Diff необходимо использовать специальные препараты.
Было высказано предположение, что уровень C.diff снизился в последние годы, по крайней мере, частично из-за программ управления антибиотиками в больницах, которые направлены на сокращение назначения ненужных антибиотиков. Но когда дело доходит до того, что пациенты проявляют инициативу в отношении профилактики C.Diff, доктор Аксельрод говорит, что первое, что они могут сделать, — это откровенно поговорить со своим врачом о том, действительно ли им нужен этот антибиотик, и свести к минимуму время потратил на это.”
Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.
Настройка вашего браузера для приема файлов cookie
Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:
- В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
- Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
- Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
- Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
- Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.
Почему этому сайту требуются файлы cookie?
Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.
Что сохраняется в файле cookie?
Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.
Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.