Антибиотики узкого и широкого спектра у детей с респираторными инфекциями

Актуальность

Острые инфекции дыхательной системы являются одними из самых частых показаний для назначения антибактериальных препаратов у детей. При этом наблюдается тенденция повышения применения антибиотиков широкого спектра. Но до конца не ясно, ассоциировано ли назначение антибиотиков широко спектра с лучшими исходами, чем применение препаратов узкого спектра действия. 

Методы

В ретроспективное когортное исследование были включены дети в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с диагностированной острой инфекцией дыхательных путей (2015-2016 год, США). 

Первичными конечными точками исследования являлись: частота неудачной терапии и нежелательных явлений на протяжении 14 дней после установления диагноза. Также у детей оценивали качество жизни.  

Результаты

• В ретроспективный анализ вошли 30 159 детей, 19 179 со средним отитом, 6746 с фарингитом, вызванным стрептококком группы А и 4234 детей с острым синуситом.
• 4307 (14%) были назначены антибиотики широкого спектра действия, включая амоксициллин-клавулонат, цефалоспорины и макролиды. 
• Применив антибиотиков широкого спектра действия не было ассоциировано с более низкой частотой неудачной терапии (3,4% vs. 3,1% для антибиотиков узкого спектра действия; различие, 0,3% [95% CI, −0,4-0,9%]). 
• 2472 детей были включены в проспективный анализ, из которых 868 (35%) назначались препараты широкого спектра действия. Анализ показал, что применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия приводило к небольшому ухудшению качества жизни детей (90,2 балла vs. 91,5 баллов у детей, принимающих антибиотики узкого спектра действия, различие,−1,4% [95% CI, −2,4 — −0,4%]). 
• Терапия антибиотиками широкого спектра действия была сопряжена с более высоким риском нежелательных явлений, задокументированных врачами (3,7% vs. 2,7%, различие, 1,1% [95% CI, 0,4-1.8%]), и сообщаемых пациентами (35,6% vs. 25,1%, различие, 12,2% [95% CI, 7,3-17,2%]).

Заключение

У детей с острыми респираторными инфекциями, применение антибиотиков широкого спектра действия, не ассоциировано с улучшением клинических исходов, по сравнению с использованием препаратов узкого спектра действия. При этом такая терапия сопряжена с более высокой частотой побочных эффектов. 

Источник: Jeffrey S. Gerber, Rachael K. Ross, Matthew Bryan, et al. JAMA. 2017;318(23):2325-2336. 

Антибиотики при зубной боли 🦷 Когда можно, а когда нельзя принимать антибиотики 💊

Когда принимать антибиотик для зубов

Антибиотики – препараты, которые используются для лечения бактериальных инфекций. Важно отметить, что речь идет именно о бактериальных заболеваниях, не вирусных или грибковых. Против вирусов или грибков антибиотики бессильны. Поэтому, если речь идет о вирусном или грибковом заболевании, то в таких случаях уместно применение противовирусных и противогрибковых препаратов соответственно.

Антибиотики применяются и в стоматологической практике, когда болит зуб. При этом важно понимать, в каких случаях боль инфекционного (бактериального) происхождения, а в каких – неинфекционного.

Распространенный тип зубной боли – при пульпите. Возникает она, когда кариес уже разъел верхний слой эмали. Образовавшаяся дырка достает до пульпы зуба, из-за чего последний начинает болеть при воздействии различных раздражителей – термических, химических или механических. В данном случае антибиотики бесполезны. Для того чтобы унять боль при пульпите, применяются противовоспалительные препараты.

В случаях, когда болит мертвый зуб, высока вероятность того, что причина в бактериях. Как известно, мертвый зубы (с запломбированными каналами) не может болеть сам по себе. Если такая боль возникает, значит, в трещинах или полостях зуба завелись бактерии. Микроорганизмы размножаются, заражают десны и приводят к скапливанию гноя. Последний оказывает давление, что и приводит к боли. Вышеописанная патология – не что иное, как флюс. Антибиотик при флюсе подбирает врач после проведения диагностики. Ведь надлежит установить и вид патогенной бактерии, чтобы антибиотик при флюсе сработал наверняка.

Антибиотики в стоматологической практике также применяются в следующих ситуациях:

• После хирургических операций. Удаление зуба и другие хирургические вмешательства иногда осложняются инфекционным процессом. Во избежание бактериального заражения хирургическое лечение сопровождается и антибиотикотерапией.
• Заболевания периодонта. Запущенные варианты патологий периодонта иногда осложняются гнойным периоститом (флюсом). Во избежание такого развития событий лечение заболеваний периодонта иногда сопровождается приемом антибиотиков.

Вышеперечисленные случаи – не единственные, при которых применяются антибактериальные препараты. Эти лекарства назначает врач исходя из клинической картины, а также индивидуальных особенностей пациента. В ряде случаев антибиотики назначаются и в профилактических целях – когда есть вероятность присоединения бактериальной инфекции. Эти риски оценивает врач.

Антибиотики при флюсе и зубной боли: виды препаратов

Сегодня в стоматологической практике применяются различные антибиотики при флюсе и зубной боли. Напомним, что антибиотики принято делить на классы. Рассмотрим самые популярные виды антибиотиков при гнойном поражении десен.

Нитроимидазолы

Нитроимидазолы – это синтетические антибактериальные препараты, проявляющие высокую активность в отношении анаэробных микроорганизмов (бактерий, живущих в условиях без кислорода). Самым популярным препаратом этой группы является метронидазол, который используется с 60-х годов прошлого столетия.

Механизм действия нитроимидазолов связан нарушением репликации ДНК и синтеза белка микробных клеток. Такие нарушения несовместимы с жизнью бактерии.

Представители этой группы антибиотиков проявляют активность в отношении большинства анаэробных бактерий (как грамположительных, так и грамотрицательных). К нитроимидазолам также чувствительны некоторые виды простейших микроорганизмов и бактерия Helicobacter pylori. Последняя является причиной развития гастрита и язвенной болезни желудка (а также опухолевых поражений слизистых органов желудочно-кишечного тракта).

Фторхинолоны

Это группа лекарственных средств, проявляющих антибактериальную активность в отношении широкого спектра бактерий. Примечательно, что фторхинолоны не считаются антибиотики в классическом смысле этого слова. Дело в том, что у антибиотиков (даже синтетических) всегда имеются аналоги природного происхождения. У фторхинолонов природного аналога нет.
К наиболее популярным представителям фторхинолонов относятся ципрофлоксацин, офлоксаацин, моксифлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин и другие.

Механизм действия фторхинолонов сводится к угнетению ряда важных ферментов микробов. Это приводит к нарушению синтеза ДНК и гибели бактериальной клетки.

Линкозамиды

Линкозамиды – группа антибактериальных препаратов, куда входят такие антибиотики как линкомицин и клиндамицин.
Механизм действия линкозамидов сводится к подавлению синтеза белка в бактериальных стенках.

Антибиотики при воспалении корня зуба

При зубной боли, вызванной воспалением корня зуба, врачи также назначают фторхинолоны (как и при флюсе). Кроме того, при воспалительных патологиях корня зуба применяются также антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда. Рассмотрим их подробнее.

Пенициллины

Это первые антибиотики, которые были открыты Александром Флемингом в 1928 году. Основной механизм действия пенициллинов – бактерицидный. Эти препараты нарушают синтез пептидогликана – составляющего компонента клеточной стенки бактерии. Это приводит к гибели бактерии.

В настоящее время в стоматологической практике применяются разные виды антибиотики пенициллинового ряда. Самые распространенные – это амоксициллин и ампициллин.

Тетрациклины

Еще один класс антибиотиков, который был открыт давно – еще в 40-х годах прошлого века. Тетрациклины действуют против широкого спектра бактерий, как в отношении грамотрицательных, так и грамположительных микроорганизмов.
Механизм действия тетрациклинов – угнетение белкового синтеза в клетках бактерий. Микроорганизмы перестают синтезировать жизненно важные белки, из-за чего – погибают.

Как долго работают антибиотики при зубной боли

Лечебный эффект от антибиотиков наступает в течение первых трех суток. Если облегчения за это время не наступает, то в таком случае часто принимается решение о назначении другого препарата.

Минимальный курс приема антибиотиков составляет 5 суток. При этом для каждого пациента устанавливается индивидуальный курс терапии в зависимости от ряда факторов.

Иногда антибиотики не срабатывают, пациент не ощущает терапевтического эффекта от их приема. Рассмотрим типичные случаи, когда антибактериальные препараты не работают:

• Недостаточная доза лекарства. При проведении антибиотикотерапии важным условием является четкое соблюдение дозировки. Если принимать меньше прописанного врачом, то и эффекта не будет. Другими словами, для подавления патогенной флоры не хватило действующего вещества. Учтите, что дозировка антибиотика зависит и от возраста и веса пациента. Чем больше вес пациента, тем больше препарата требуется для достижения нужно концентрации препарата в крови.
• Недостаточная продолжительность терапии. Строго придерживайтесь режима и длительности приема препарата. Некоторые пациенты, почувствовав облегчение, решают прерывать курс, чем совершают ошибку. Преждевременное прерывание курса антибиотикотерапии чревато развитием антибиотикорезистентности – устойчивости патогенной и условно-патогенной флоры к антибактериальным препаратам.
• Некоторые сопутствующие заболевания. Перед назначением лекарств врач должен владеть исчерпывающей информацией относительно здоровья пациента. Важно сообщить доктору обо всех хронических и недавно перенесенных острых заболеваниях, которые могут оказать влияние на эффективность антибиотикотерапии.
• Непереносимость антибиотика. На некоторые виды антибиотиков у пациента может быть индивидуальная непереносимость. Не стоит отчаиваться. Если не подходит один антибиотик, то всегда найдется альтернативный антибактериальный препарат. Иногда у пациента возникают проблемы с приемом антибиотика внутрь (в виде таблеток, капсул или растворов). В таких случаях принимается решение об инъекционном применении антибиотиков, минуя желудочно-кишечный тракт.
• Взаимодействие с другими активными веществами. Врачу нужно сообщить о лекарствах, которые пациент принимает. Некоторые препараты нельзя принимать вместе с антибиотиками, поскольку они нивелируют эффект последних. Кроме того, во время антибиотикотерапии воспрещается и прием спиртных напитков. В противном случае, лечение не принесет желаемого эффекта.

Что нужно знать, принимая антибиотики

Рассмотрим некоторые факты об антибиотиках, которые помогут пациенту не допускать ошибок при антибиотикотерапии:

• Прием антибиотиков нельзя сочетать с алкоголем. Врачи запрещают принимать спиртное, поскольку алкоголь увеличивает вероятность побочных действий. Установлено, что распивание спиртных напитков на фоне антибиотикотерапии повышает вероятность головной боли, болей в животе, тахикардии, повышения давления. Кроме того, алкоголь – это дополнительная нагрузка на печень, которой и без того тяжело справляться с лекарствами. Таким образом, прием алкогольных напитков увеличивает время выздоровления.
• Антибиотики, апельсиновый сок и молоко. Мало кому об этом известно, но антибиотики нежелательно запивать фруктовыми соками (в частности, апельсиновым, грейпфрутовым, яблочным или ананасовым), а также молоком или молочными продуктами. Связано это с тем, что вышеперечисленные напитки ухудшают процесс всасывания антибиотиков. По этой причине ухудшается эффективность лечения антибиотиками. Поэтому, после приема лекарств воздержитесь от употребления соков и молока минимум в течение 3-х часов.
• Антибиотики во время еды. Некоторые виды антибиотиков следует принимать натощак. Для других жестких ограничений нет, и их разрешено принимать во время еды. Внимательно читайте инструкции к препаратам и проконсультируйтесь с врачом относительно режима приема лекарства.
• Лекарства и антибиотики. В инструкциях к антибиотику указан список препаратов, с которыми нежелательно его сочетать. Некоторые сочетания могут ослаблять действие антибиотика или же увеличивать вероятность и интенсивность побочных эффектов.
• Грамотное распределение дозы антибиотика. Кратность приема антибиотиков в сутки напрямую связана с его эффективной концентрацией в крови. Например, если в инструкции сказано, что препарат принимать 1 раз в сутки, то это значит, что после приема он сохраняет эффективность в течение 24 часов. Таким образом, второй раз антибиотик нужно выпить на следующий день, примерно в такое же время. Если в инструкции сказано, что принимать препарат нужно 2 раза в сутки, то тогда промежуток между приемами должен составлять 12 часов; если 3 раза в сутки – промежуток должен составлять 8 часов.

Побочные реакции от антибиотиков

От антибиотиков, как и других лекарств, бывают побочные реакции. Рассмотрим самые частые проблемы, с которыми сталкиваются пациенты от приема этих препаратов:

• Проблемы с пищеварением. Связано это с нарушением нормальной микрофлоры. Антибиотики поражают не только патогенную и условно-патогенную флоры, но и нормофлору. Изменение баланса микрофлоры приводит к развитию желудочно-кишечных расстройств. В частности, это диарея, вздутие живота, иногда запоры.
• Аллергические реакции. После приема антибиотиков некоторые пациенты отмечают аллергические реакции. Это кожная сыпь, насморк, чихание, слезоточивость и отеки. В тяжелых случаях возможны сильные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Примечательно, что сбои в работе иммунитета (и связанные с этим аллергические реакции) часто являются следствием кишечных расстройств. Напомним, что огромное количество кишечных бактерий принимает непосредственное участие в работе иммунитета.
• Головные боли. Это относительно распространенный побочный эффект от приема антибиотиков. Некоторые пациенты, которые ранее никогда не жаловались на головные боли, отмечают у себя этот симптом на фоне приема антибиотиков.
• Чувствительность к солнцу. На фоне приема антибиотиков не рекомендуют загорать или посещать солярии. Связано это с тем, что некоторые антибактериальные препараты проявляют себя как фотосенсибилизаторы – светочувствительные компоненты. Это заметно увеличивает вероятность получить ожог.
• Грибковые инфекции. Поскольку антибиотики подавляют и нормальную флору слизистых оболочек, то на этом фоне повышается вероятность развития грибковых инфекций. Например, кандидоз полости рта (молочница) часто возникает из-за приема антибиотиков.
• Окрашивание зубов. Еще одна неприятность от антибиотиков – пигментация зубов. Чаще всего с этой проблемой сталкиваются пациенты, принимающие антибиотики тетрациклинового ряда. В ряде случаев такое окрашивание носит необратимый характер, особенно в детском возрасте.
• Другие побочные эффекты. Спектр побочных реакций от антибиотиков не ограничивается вышеперечисленными эффектами. На фоне приема этих лекарств у пациента может возникнуть боль в суставах, двоение в глазах, проблемы с работой печени и почек (из-за интоксикации) и даже подавленное настроение и депрессия.

Иные способы лечения инфекций зубов и ротовой полости

Целесообразность антибиотикотерапии определяется исключительно врачом после проведения диагностики. В ряде случаев обойтись без антибиотиков нельзя, поскольку иными способами избавиться от патогенной инфекции не представляется возможным.

В некоторых случаях при воспалительных патологиях зубов и ротовой полости могут использоваться антисептические препараты и противовоспалительные средства. В лечении и профилактике воспалительных заболеваний полости рта неплохо зарекомендовали себя и народные средства, например, полоскания отварами трав. Однако помните, что средства народной медицины нельзя использовать в качестве основного вида лечения. Их допустимо использовать в качестве дополнительной меры к основному лечению.

Антибиотики для детей

Антибиотики применяются и в педиатрической практике, однако для маленьких пациентов врач подбирает эти препараты с большой осторожностью. Учитывается не только возраст ребенка и его вес, но также и спектр возможных побочных действий. Есть антибиотики, которые запрещены для использования в педиатрической практике. Подбором необходимого препарата занимается врач исходя из ряда факторов.

Вместо заключения

Напоследок читателям следует рассказать и о важности грамотного восстановления после антибиотиков. Особое внимание следует уделить улучшению работы кишечника. Для скорейшего восстановления микрофлоры пациенту назначают пробиотики и пребиотики. Первые представляют собой живые культуры бактерий (например, йогурты). Поскольку далеко не все бактерии преодолеют барьер желудочного сока, то эффективность пробиотиков все еще под вопросом.

Пребиотики – это пища с большим содержанием клетчатки (например, отруби). Попадая в кишечник, клетчатка способствует росту полезных бактерий, восстанавливая тем самым баланс микрофлоры.

Ученые: антибиотики могут повышать риск детского ожирения

30 сентября 2014

Маленькие дети, которые часто принимают антибиотики, более склонны к ожирению, считают американские ученые.

Согласно их исследования, которое опубликовал журнал Американской медицинской ассоциации JAMA Pediatrics, дети до двух лет, проходившие четыре или более курсов антибиотиков, в 10% случаев чаще страдают ожирением в будущем.

При этом авторы отмечают, что эти лекарства не вызывают ожирения напрямую и рекомендуют продолжать лечение детей.

По словам ученых, для выявления четких причин связи между антибиотиками и ожирением необходимы дальнейшие исследования.

Целевая терапия

Исследователи из Университета Пенсильвании и Школы здравоохранения Bloomberg проработали медицинские карты более чем 64 500 американских детей за период с 2001 по 2013 годы.

За детьми наблюдали до тех пор, пока им не исполнялось пять лет.

Почти 70% из них прошли два курса лечения антибиотиками в течение первых двух лет жизни.

Однако те, кто получил четыре или более курсов антибиотиков, на 10% больше рисковали заболеть ожирением до пяти лет по сравнению с теми детьми, которые получали меньше лекарств.

Влияет также тип антибиотиков — пациенты, которые получили лекарства против конкретных микробов, набирали меньше веса по сравнению с детьми, которых лечили антибиотиками широкого спектра.

Профессор Чарльз Бэйли из Университета Пенсильвании рассказывает: «Мы считаем, что после антибиотиков некоторые бактерии в нашем кишечнике, которые направляют вес в правильном направлении, могут погибнуть, тогда как бактерии, которые подталкивают обмен веществ по неправильному пути, могут становиться более активными».

Исследователи также добавляют, что их анализ показывает негативное влияние назначений неподходящих антибиотиков на рост детей.

Медики настаивают на необходимости быстрого диагностирования детских болезней, что позволит использовать целевую терапию, обезвредит болезнетворные бактерии и будет минимально нарушать нормальную флору кишечника.

В то же время авторы исследования предупреждают о том, что в своей работе они не могли учитывать образ жизни и режим физических упражнений детей.

Поэтому исследование свидетельствует лишь о том, что между ожирением и курсами антибиотиков может быть связь.

Ключевые же факторы, которые вызывают ожирение у детей: чрезмерное употребление калорийной, бедной питательными веществами пищи и малое количество физических упражнений.

Использование антибактериальных препаратов у недоношенных новорождённых: опыт создания формуляра | Ивжиц

Антибиотики уникальные препараты, которые произвели революцию в борьбе с инфекциями. Однако с момента начала их использования возникли и до сих пор не решены проблемы всё более и более растущей резистентности микроорганизмов. Это стало одной из основных глобальных проблем общественного здравоохранения. Врачи всех специальностей порой чрезмерно и неправильно используют антибактериальные средства, что ставит под угрозу эффективность противомикробных препаратов для будущих поколений.

Основными проблемными микроорганизмами в условиях реанимаций и детских отделений являются Гр(+) кокки и Гр(-) Enterobacteriaceae, грибы рода Candida albicans и non-albicans, отличающиеся особой резистентностью.

В последние 5-8 лет отмечается драматический рост стафилококковых и стрептококковых инфекций, вызванных полирезистентными штаммами, устойчивыми ко всем b-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, монобактамам и карбапенемам), а также к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам и другим антибактериальным препаратам. Такой полирезистентностью характеризуются так называемые метициллинрезистентные (или окса- циллинрезистентные) стафилококки (MRSA) S.aureus, в том числе коагулазонегативные (CNS) S.epidermidis, пенициллин-резистентные стрептококки Streptococcus pneumoniae, S.viridans, полирезистентные энтерококки Enterococcus faecalis и E.faecium. В клинической практике это означает, что целый ряд известных заболеваний, вызванных такими возбудителями, не поддаются традиционным схемам лечения. Препаратами выбора для лечения такого рода инфекций выступают гликопептиды, высокоактивные в отношении названных проблемных микроорганизмов. Гликопептиды — ванкомицин и тейкопланин (не зарегистрирован в России), антибиотики узкого спектра действия, являются общепризнанными препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных проблемными полирезистентными грамположительными кокками: стафилококками, стрептококками и энтерококками. Механизм действия гликопептидов отличен от других антибиотиков и представляет собой блокирование синтеза пептидогликана клеточной стенки грамположительных бактерий путём необратимого связывания с концевым участком аминокислотного мостика, участвующего в образовании поперечных сшивок между полисахаридными цепями D-Ala -D-Ala [1]. Гликопептиды неактивны в отношении практически всех грамотрицательных микроорганизмов, так как крупная молекула гликопептидных антибиотиков не способна проникать через их внешнюю мембрану, поэтому ванкомицин часто используют в комбинациях с препаратами активными в отношении ГР(-) возбудителей, например, с антисинегнойными цефалоспоринами 3-4 поколения, карбапенемами. Совместное применение с аминогликозидами потенцирует нефротоксические эффекты обоих препаратов, следует избегать такого рода комбинации. Второй препарат, активный в отношении MRSA и ванкомицин-резистентных (VRSA) инфекций, антибиотик класса оксазолидинонов — линезолид. Считают, что линезолид обладает бактериостатическим действием против большинства микроорганизмов (то есть, он останавливает их рост и размножение, фактически не убивая их), но также обладает бактерицидным действием в отношении стрептококков [2, 3]. Некоторые авторы отмечают, что, несмотря на его бактериостатическое действие in vitro, линезолид «ведёт себя» как бактерицидный антибиотик in vivo, поскольку он ингибирует образование токсинов стафилококков и стрептококков [4]. Он также обладает пост-антибиотическим действием на большинство бактерий от одного до четырёх часов, что означает временное подавление роста бактерий даже после прекращения приёма препарата [5].

Ведущим ГР(-) микроорганизмами, отличающимися полирезистентностью, является P.aeruginosa. Общими подходами при лечении данной инфекции являются следующие правила: комбинированная антибактериальная терапия, воздействующая на разные мишени (клеточная стенка, рибосомы), а, следовательно, это могут быть комбинации антисинегнойных цефалоспоринов 3 поколения + ами- ногликозиды, карбапенемы + аминогликозиды. К аминогликозидам синегнойная палочка сохраняет высокий уровень чувствительности, а комбинации АБ помогают преодолеть механизмы резистентности, так как P. aeruginosa сложнее одновременно приспосабливаться к действию сразу 2 антибактериальных препаратов и мутировать в разных направлениях. В настоящее время восстанавливается чувствительность к пиперациллину/тазобактаму — препарату из группы защищенных пенициллинов. Высокую антисинегнойную активность показывают полимиксины группы В (вилимиксин) и М. Это одни из ранних классов природных антимикробных препаратов, открытый в 1947 г. Полимиксины (полимиксин В, полимиксин М, колистин (полимиксин Е)) являются циклическими полипептидами, синтезируемыми спорообразующей палочкой Bacillus polymixa. Полимиксины обладают уникальным механизмом бактерицидного действия, основанном на нарушении структуры наружной клеточной мембраны грамотрицательных бактерий за счёт вытеснения катионов кальция и магния из образующих их липосахаридов (ЛПС), что приводит к дестабилизации и повышению проницаемости мембраны и последующей гибели микробной клетки [6]. Благодаря такому механизму полимиксины, помимо антибактериального действия, обладают способностью нейтрализовать активность эндотоксина грамотрицательных бактерий, представляющего собой липидную часть молекулы ЛПС. Характеризуются узким спектром активности и высокой токсичностью. Полимиксины достаточно редко (в основном — при муковисцидозе) применялись с начала 80-х гг. ХХ века из-за выраженной нефро- и нейротоксичности и появления более безопасных антисинегнойных антимикробных препаратов. Однако в последнее время рост частоты инфекций, вызванных полирезистентными штаммами грамотрицательных бактерий (в первую очередь, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) потребовал пересмотра отношения к полимиксинам и возвращения данной группы антибиотиков в широкую клиническую практику в основном как препаратов глубокого резерва для лечения панрезистентных Enterobacteriaceae и ГОНФБ. С учётом профиля безопасности следует избегать совместного применения полимиксинов с другими нефротоксичными препаратами (петлевыми диуретиками, аминогликозидами), так как потенцируется нефротоксический эффект.

Крайне проблемным возбудителем тяжёлых инфекций является Acinetobacter spp., который обладает природной резистентностью ко многим антибиотикам. Природными резервуарами данного микроорганизма являются почва, богатая грибами, вырабатывающими природные антибиотики, поэтому эволюционно Acinetobacter приспособился инактивировать различные антибиотики, однако при этом сохраняет природную чувствительность к сульбактаму. Поэтому препаратами выбора могут выступать цефоперазон/сульбактам, из расчёта по сульбактаму, карбапенемы, фторхинолоны. Acinetobacter baumannii способен колонизировать обычно стерильные объекты, выживать как в сухих, так и во влажных условиях госпитальной среды. Переносчиками инфекции могут выступать руки медперсонала, панели мобильных телефонов, фонендоскопы. Колонизации обычно подвергаются предметы, окружающие пациента (матрацы, постельное белье, кровати, прикроватные столики и тумбочки, кислородные и водопроводные краны, вода, использующаяся в аппаратах ИВЛ или для назогастрального введения), а также использующиеся для ухода за ним, контроля его состояния, осуществления лечебных манипуляций. Как правило, суперинфекция с участием Acinetobacter baumannii развивается после или на фоне терапии карбапенемами (то есть Acinetobacter baumannii занимает все освободившиеся локусы в организме на фоне мощного селективного давления карбапенемов). Изначально этот микроб считался сапрофитом с низкими вирулентными свойствами, но в настоящее время это один из самых устойчивых к антимикробной терапии госпитальных микроорганизмов [7].

Klebsiella pneumoniae — вид грамотрицательных факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий. Входит в состав нормальной микрофлоры кишечника, кожи, ротовой полости человека. Klebsiella pneumoniae колонизирует кишечник человека в первые 5-6 дней жизни, причём основным источником Klebsiella pneumoniae являются мать и персонал родильных домов. Обнаружение Klebsiella pneumoniae в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека, в общем случае, не требует лечения. У здорового человека в 1 г кала насчитывается до 105 Klebsiella pneumoniae.

В то же время, при нарушении функционирования органов ЖКТ или в результате внешних воздействий, возможно значительное увеличение количества Klebsiella pneumoniae в организме и развитие инфекции. В частности, при назначении антибиотиков не всегда учитывается их влияние на микробную флору, заселяющую кишечник. Антибактериальные препараты подавляют рост не только патогенных микроорганизмов, но и нормальную микрофлору. В результате размножаются сапрофитные микробы (клебсиелла, стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка и др.) приобретающие патогенные свойства. Препаратами выбора для лечения инфекции, вызванной Klebsiella pneumoniae, являются защищенные цефалоспорины 3 поколения, цефалоспорины 4 поколения, карбапенемы. В случае панрезистентных Klebsiella pneumoniae возможно сочетать карбапенемы с аминогликозидами, с защищенными цефалоспоринами 3 поколения (с целью защиты карбапенема от бета-лактамаз за счёт сульбактама). В качестве антибиотиков глубокого резерва возможно использование полимиксинов.

Candida spp. Грибковые инфекции занимают 3 место среди госпитальных инфекций в ОРИТ новорождённых и недоношенных детей. Частота инвазивного кандидоза от 2,6 до 18% у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Инвазивный кандидоз — грибковая инфекция, которая возникает при проникновении (инвазии) грибов Candida spp. в кожу, слизистые оболочки, в кровь (кандидемия), а также в случаях диссеминации возбудителя в ткани головного мозга и других внутренних органов. Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida spp. в ткани. Инвазивный кандидоз чаще наблюдается в органах, выстланных многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод), и реже цилиндрическим эпителием (желудок, кишечник), что, вероятно, связано с особенностями местной иммунной защиты. Наиболее часто используемые препараты для лечения кандидоза — это флуконазол и вориканозол (производные триазола). В настоящий момент к флуконазолу появился высокий уровень резистентности Candida spp, в связи с чем на первый план выходит применение противогрибковых препаратов других групп, таких как эхинокандины, отличающихся более широким спектром действия и преодолевающих имеющуюся резистентность.

Особенно сложной проблемой является назначение антибиотиков у новорождённых и недоношенных детей. Это связано с физиологическими процессами, влияющими на фармакокинетику лекарств (всасывание, выведение и другие) у детей, в связи с чем в большинстве случаев требуется изменение дозировки препарата и кратности введения.

В период новорождённости влияние лекарств на организм ребёнка особенно велико. Это связано с недостаточностью ферментов, незрелостью многих систем, в том числе центральной нервной системы. Весь путь лекарства в организме человека любого возраста можно разделить на четыре этапа: всасывание, распределение, биотрансформация и экскреция. И каждый из этих этапов в детском организме имеет свои особенности, которые врач должен учитывать при назначении лекарств.

Всасывание лекарств у детей происходит по тем же законам, что и у взрослых, однако имеет некоторые особенности. Например, из-за малой мышечной массы и недостаточности периферического кровообращения трудно предсказать, какие результаты могут дать внутримышечное и подкожное введение лекарств. Препарат может оставаться в мышце и всасываться медленнее, чем ожидалось. Но в какой-то момент возможна активация кровообращения (использование грелки, физические упражнения), и тогда в общий кровоток быстро и неожиданно поступает большое количество лекарства. Это может привести к созданию высоких и даже токсических концентраций лекарственного вещества в организме. Примерами препаратов, наиболее опасных в таких ситуациях, являются: сердечные гликозиды, антибиотики аминогликозидного ряда и противосудорожные средства. Применение внутрь гиперосмолярных растворов опасно развитием некротического энтероколита, но и в/в использование гиперосмолярных растворов может привести к таким же результатам. Поэтому применение 10% растворов глюкозы в/в в неонатологии как растворителя ограничено из за риска развития некротического энтероколита.

У новорождённых наблюдается повышенная проницаемость кожи, поэтому местное применение лекарств или их случайное попадание на тело ребёнка могут вызвать системные и токсические эффекты из-за всасывания препарата прямо через кожные покровы.

Свои особенности у детей, в том числе раннего возраста, имеет и распределение лекарств. Детский организм отличается повышенным содержанием воды, а соответственно и большим объёмом распределения, что требует коррекции доз лекарственных средств. У новорождённого вода составляет 70-75% массы тела, в то время как у взрослых этот показатель равен лишь 50-55%. Межтканевой жидкости у детей также больше — 40% от массы тела, по сравнению с 20% у взрослых. Это следует учитывать при определении дозировок.

У недоношенных новорождённых в возрасте менее 7 дней (беременность менее 34 недель) системный клиренс линезолида ниже, а значения AUC выше, чем у большинства новорождённых и детей. К 7 дню после рождения клиренс линезолида и значения AUC у недоношенных новорождённых приближается к таковым у доношенных новорождённых и детей. Отличительной особенностью фармакокинетики линезолида является очень хорошая тканевая проницаемость, более высокие концентрации препарата в тканях организма нежели в кровотоке, бактериостатический эффект.

Другим фактором, влияющим на распределение лекарств, является их связывание с белками плазмы крови. Как правило, у новорождённых связывание с белками ослаблено, поэтому концентрация свободного препарата в плазме повышается. Поскольку именно свободное (несвязанное) вещество оказывает фармакологическое действие, это может привести к усилению действия лекарства или даже к проявлениям токсичности.

Биотрансформация большинства лекарств происходит в печени. У новорождённых и детей до 4 лет активность ферментов печени, ускоряющих и облегчающих превращение лекарств, более низкая, чем у взрослых, поэтому многие препараты медленно разрушаются и долго циркулируют в организме. Период полувыведения, который характеризует время нахождения лекарства в организме, у детей раннего возраста в 2-3 раза выше, чем у взрослых.

Выведение лекарств из организма происходит главным образом с участием почек. Мочевыделительная система у новорождённых детей развита недостаточно, её функция достигает значений, характерных для взрослых (из расчёта на единицу площади поверхности тела), только к концу первого года жизни. Поэтому выведение лекарств почками у новорождённых происходит медленнее, чем у взрослых, что также учитывается при подборе дозы. На примере ванкомицина можно продемонстрировать, как снижается нефротоксичность препарата из-за незрелости канальцевой реабсорбции, таким образом, нефротоксичность ванкомицина у детей меньше, чем у взрослых у которых канальцевая реабсорбция способствует накоплению препарата в ткани почек, и реализация нефротоксичности происходит чаще.

Другой особенностью раннего детского возраста является незрелость гематоэнцефалического барьера, защищающего центральную нервную систему, что создаёт опасность проникновения лекарств из крови через этот барьер и, соответственно, повышает вероятность токсического воздействия на центральную нервную систему, которая и так еще не до конца сформировалась [14].

В основе высоких показателей заболеваемости и младенческой смертности до сегодняшнего дня лежат проблемы детей, родившихся раньше срока. Известно, что недоношенные дети подвержены высокому риску инфекционных осложнений. Особенно актуальными являются проблемы инфекционной патологии у незрелых детей в связи с изменением особенностей макроорганизма, что отражается на течении инфекционного процесса. Также происходит утяжеление течения фоновых состояний, создающих благоприятную основу для манифестации и прогрессирования инфекции, таких как: перинатальные поражения мозга, пневмопатии, врождённые пороки развития. В связи с увеличением количества детей с перинатальной патологией, существенно вырос процент новорождённых, состоящих в группе высокого риска по развитию бактериальных инфекций. В большинстве перинатальных центров новорождённым высокого риска проводится превентивная антибактериальная терапия: при любом подозрении на бактериальную инфекцию назначаются антибиотики.

Многие врачи-неонатологи считают, что раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия предотвращает развитие гнойно-септического заболевания у детей с ослабленным иммунитетом и внутриутробно инфицированных. Большая часть детей, поступающих на выхаживание и лечение в палаты интенсивной терапии новорождённых, получает антибиотики с первого дня жизни. Как показывает практика, подобная тактика лечения не приводит к снижению частоты развития тяжёлых форм бактериальных инфекций. Более того, нерациональная антибактериальная терапия новорождённых имеет ряд негативных последствий. Бесконтрольное применение антибиотиков широкого спектра действия приводит к формированию антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. При ослаблении иммунитета ребёнка эти микроорганизмы являются причиной тяжёлой бактериальной инфекции на фоне проводимой терапии. Кроме того, на сегодняшний день крайне ограничена информация о дозах применяемых антибактериальных препаратов у недоношенных новорождённых, сроках проведения антибактериальной терапии.

В доступной литературе нами найдены единичные исследования, посвящённые разработке и оценке режимов дозирования антибактериальных препаратов у глубоко недоношенных новорождённых.

В ретроспективном исследовании [8] по терапии неонатального сепсиса рассматривались результаты лечения колистином у новорождённых. Проведён анализ 21 случая лечения неонатального сепсиса. Диагноз сепсиса во всех случаях был подтверждён положительной гемокультурой и клиническими признаками сепсиса. Средний гестационный возраст и вес при рождении был 33 недели (26-39) и 1700 г (700-3600), соответственно. Девять новорождённых (43%) были с очень низкой массой тела при рождении. Восемнадцать новорождённых (86%) были недоношенные. Девятнадцать (91%) новорождённых детей выжили. Ни в одном случае не наблюдалось развития почечной недостаточности. Исследование показало, что колистин был эффективным и безопасным для лечения неонатального сепсиса, вызванного Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью.

Итак, с учётом растущей частоты появления полирезистентных штаммов, нельзя ограничиваться отдельными схемами лечения. Необходимо постоянно опираться на фармакокинетические и фармакодинамические характеристики используемых препаратов. Кроме того, важно постоянно учитывать данные локального мониторинга этиологической структуры нозокомиальных инфекций в ОРИТ, антибиотико-резистентности проблемных патогенов.

В этой связи для оптимизации антибиотикотерапии у недоношенных новорождённых нами систематизированы режимы применения антибактериальных препаратов у этой группы детей в зависимости от гестационного возраста, массы тела и постконцептуального возраста [9-13] (табл. 1).

Выводы

Таким образом, лечение инфекционного процесса у недоношенных новорождённых представляет зачастую крайне сложную задачу, связанную как с анатомо-физиологической незрелостью макроорганизма, наличием фоновых состояний, так и недостаточными знаниями режима использования антибактериальных препаратов у детей разной степени недоношенности.

Проведение специальных исследований, направленных на изучение фармакокинетики антибактериальных препаратов и их дозирования будет способствовать повышению эффективности и безопасности их лечения, а также снижение риска селекции резистентных штаммов.

Могут ли натуральные антибиотики заменить лекарства?

 

Натуральные антибиотики – это вещества, которые созданы самой природой и обладают широким спектром противомикробной активности. Они могут использоваться в лечении начальных стадий многих воспалительных инфекционных заболеваний, облегчать состояние и убирать неприятные симптомы. Безусловно, не существует продуктов питания, которые могли бы полностью заменить лекарственные препараты. Кроме того, любые фрукты, травы, специи и различные виды чаев могут вызывать аллергию. Также невозможно рассчитать точную дозировку природного лекарства.

Можно ли обойтись природными антибиотиками при простуде и болях в горле? Лучше всего применять их в сочетании с проверенными средствами. Главное – подходить к этому вдумчиво, обязательно учитывать свое состояние и возможные аллергические реакции.

При появлении непереносимости каких-либо природных антибиотиков необходимо отказаться от их употребления и обратиться к врачу.

Сочный гранат

О том, что от простуды и гриппа помогают лук, чеснок и чай с малиной, знают наверняка даже дети. В список «вкусных лекарств» можно добавить и плоды граната. Гранат – это уникальный южный фрукт, в котором полезно все: зерна, перегородки и даже кожура. Это настоящая кладезь витаминов С, Е, В1, В2, а также минеральных веществ – железа, калия, кальция, кремния и йода, которые необходимы каждому человеку.

Несколько лет назад ученые из Университета Кингстона обнаружили, что в кожуре граната содержатся вещества, способные бороться с устойчивыми к антибиотикам стафилококками и другими распространенными инфекциями. Также была выявлена антимикробная активность свежего гранатового сока, что обусловлено высоким содержанием полифенолов – химических соединений, защищающих наши клетки от негативного влияния.¹

Для того, чтобы напитать свой организм полезными веществами и ускорить выздоровление при ОРВИ, можно употреблять плоды граната и его сок. Помните, что концентрированный гранатовый сок не рекомендуется употреблять людям с заболеваниями ЖКТ. Кроме того, он, как и большинство других соков, может нанести вред зубной эмали, поэтому его лучше пить через соломинку.

Жгучий имбирь

Корень имбиря относится к специям, чья популярность в России последнее время растет неслыханными темпами. Это растение содержит витамины, жирные кислоты, минералы, полезные масла и аминокислоты. Количество витамина С в имбире в два раза больше, чем в яблоках и практически такое же, как в цитрусовых.

Имбирь тоже является природным антибиотиком и благодаря своему составу и согревающему эффекту обладает противовоспалительным, отхаркивающим, жаропонижающим и потогонным действиями. Поэтому его можно применять при лечении и профилактике заболеваний горла, кашля и насморка.²

Имбирь хорош не только в маринованном виде, когда его употребляют вместе с блюдами японской кухни, но и в качестве добавки в чай и в салаты, а также во многие другие блюда как в сыром, так и термически обработанном виде.

Ароматная корица

Корица тоже способна бороться с вирусными заболеваниями. Об этом не так давно рассказали ученые на конференции Американского общества микробиологии. Было установлено, что экстракт корицы разрушает оболочку вирусов, тем самым уничтожая их. Опытным путем было установлено, что водный раствор, содержащий всего 5 мг корицы, всего за 10 минут способен уничтожить практически 100% вирусов, помещенных в ту же среду.³

Полезное эфирное масло, которое содержится в корице, улучшает пищеварение, вызывает аппетит и обладает тонизирующим действием. Корица обладает не только противовирусными, но и антибактериальными, противогрибковыми свойствами и может выступать при ОРВИ в качестве потогонного, отхаркивающего и жаропонижающего средства.⁴

Конечно, это не значит, что стоит сразу начинать употреблять корицу в больших количествах, но при отсутствии противопоказаний можно попробовать готовить блюда и напитки с этой специей. Любая выпечка, варенье, желе и муссы могут стать вкуснее, если в них добавить корицу. Также она прекрасно дополняет вкус кофе, чая, шоколада, молочных продуктов и любых десертов.

Целебные мед и лимон

Конечно же, одни из самых популярных натуральных антибиотиков – это мед и лимон. Кто из нас не слышал самый распространенный совет в начале простуды – выпить чая с лимоном и медом? Советчики абсолютно правы. Наверняка многие из нас сталкивались с ситуацией, когда подобный напиток при начинающейся простуде согревал, убирал дискомфорт и помогал быстрее выздороветь.

Сочетание меда и лимона – настоящий кладезь полезных веществ, которые необходимы нам ежедневно. И мед, и лимон входят в список лучших природных антибиотиков, а их употребление повышает иммунную реакцию организма и делает его устойчивым к инфекциям.⁵

Главное, необходимо помнить, что мед и лимон необходимо добавлять не в кипяток, который губительно воздействует на витамины, а в умеренно горячий чай. При отсутствии противопоказаний и аллергии в целях профилактики можно жевать свежую цедру лимона, а мед добавлять не только в напитки, но и в другие блюда.

Что делать, если природные антибиотики не помогают при боли в горле?

К сожалению, даже самые полезные продукты питания и натуральные антибиотики не всегда способны заменить лекарственные препараты и избавить от болей в горле. В этом случае необходимо обратиться к врачу.

Также в случае появления болей в горле на помощь приходит препарат, который сочетает в себе природную пользу меда, лимона, а также достижения многолетних трудов фармацевтов, которым удалось создать симптоматическое средство для облегчения боли в горле.

Речь идет о препарате Стрепсилс^® Интенсив (таблетки для рассасывания медово-лимонные), который оказывает местное обезболивающее и противовоспалительное действие на слизистую оболочку полости рта и горла: уменьшает отек, затруднение при глотании, боль и ощущение раздражения в горле⁷.

Препарат помогает устранять боль в горле вне зависимости от причины ее возникновения (будь то вирусы, бактерии или грибы). 

Способ применения и дозировки

⁷

Взрослые и дети старше 12 лет: медленно рассасывать по одной таблетке каждые 3-6 часов.

Максимальная суточная доза: 5 таблеток.

Продолжительность курса лечения – не более 3 дней. Если при приеме препарата в течение 3 дней симптомы сохраняются или усиливаются, необходимо прекратить лечение и обратиться к врачу.

Перед применением препарата ознакомьтесь с инструкцией.

Как лечат инфекции?

автор: PD Dr. med. Gesche Tallen, Dipl.-Biol. Maria Yiallouros, erstellt am: 2013/04/17, редактор: Dr. Natalie Kharina-Welke, Переводчик: Dr. Natalie Kharina-Welke, Последнее изменение: 2019/08/20

Если у ребёнка появляются симптомы, которые говорят об инфекционном осложнении [инфекция‎] (см. раздел «Какие симптомы говорят о том, что ребёнок заразился инфекцией?“), действовать надо немедленно. Если в этот момент времени он находится дома, необходимо возвращаться в больницу. В клинике надо максимально быстро провести полную диагностику и найти причину инфекции (определить возбудитель инфекционного заболевания) и затем начать соответствующее лечение (информацию об этом см. ниже).

Как правило, лечить начинают антибиотик‎ом, который действует на максимально возможное количество разных бактерий [ бактерии‎] и грибковых микроорганизмов (лечение антибиотиком широкого спектра действия).

Следующий шаг в лечении зависит от разных факторов. „Следующий шаг“ означает на практике, надо ли продолжать давать антибиотик, который давали в начале, или надо его менять на другое действующее вещество, или же надо добавить другие препараты (например, дополнительный антибиотик, противогрибковые препараты (антимикотики) и/или противовирусные препараты), и в целом как долго надо ещё проводить лечение. Когда выбирают дальнейшую тактику лечения, то прежде всего учитывают следующие моменты:

• удалось ли определить возбудитель болезни; и если возбудитель найден, то действует ли против него в полной мере тот антибиотик, который начали давать ребёнку (эффективность антибиотиков даёт лабораторная служба в анализе на чувствительность к антибиотикам)
• как выглядит в динамике высокая температура у ребёнка
• улучшилась ли ситуация с другими симптомами (боли, покраснение, отёк) и с другими результатами визуальной диагностики (например, уменьшились ли признаки воспаления лёгких на рентгеновских снимках).

Ниже мы расскажем, какую диагностику выполняют в поиске возбудителей инфекционного заболевания и остановимся на деталях лечения.

Диагностика инфекционных болезней

Когда специалисты ищут возбудителя инфекционной болезни, то диагностика состоит из нескольких этапов. Сюда относятся в том числе:

• врачи поднимают всю историю болезни ребёнка (анамнез‎)
• врачи выполняют тщательный наружный осмотр‎
• у ребёнка берут кровь на анализы (делают клинический анализ крови/гемограмма‎, смотрят на возможные изменения других параметров, которые могут указывать на признаки воспаления, делают посев крови‎ для определения патогенных микроорганизмов)
• берут на анализ мочу [моча‎] и кал

В зависимости от того, какую именно систему органов затронула болезнь и врачи предполагают, что там находится источник инфекции, делают дополнительные анализы: мазки (например, мазок из полости рта, из уха, из того места, где центральный венозный катетер‎ Бровиак-катетер выходит наружу, из послеоперационного шва), анализы спинно-мозговой жидкости (люмбальная пункция‎), диагностика по визуализации/методы исследования по снимкам‎ (например, рентген‎ лёгких, или ультразвуковое‎ исследование/УЗИ брюшной полости).

Ребёнка начинают лечить тогда, когда вся диагностика выполнена.

Как лечат детей с высокой температурой и нейтропенией?

Ребёнок или подросток, который болен раком и у которого высокая температура и нейтропения‎, это всегда для врачей неотложное состояние, то есть опасная и экстренная ситуация. Поэтому в этом случае вы должны немедленно ехать в клинику к своим лечащим специалистам. Они начнут диагностику инфекционной болезни.

Пока выполняются анализы и готовятся их результаты, врачи начинают лечить ребёнка с высокой температурой и нейтропенией антибиотик‎ом, который действует на максимально возможное количество бактерий [бактерии‎] и/или грибков (лечение антибиотиком широкого спектра действия). Так как антибиотик, как правило, вводят внутривенно‎, то ребёнку надо оставаться в клинике.

В зависимости от результатов анализов в лечение антибиотиком вносятся корректировки. Например, если диагностика показала воспаление лёгких (пневмония), то в зависимости от типа возбудителя ребёнка будут продолжать лечить антибиотиком, но у же с другим действующим веществом, которое оказывает специфический лечебный эффект именно при этой болезни. Если у ребёнка ветрянка‎ (вирус Варицелла-Зостер (VZV)‎), то лечение цитостатиками прерывают и начинают лечение ацикловиром. Антибактериальную терапию обычно продолжают до тех пор, пока гранулоцит‎ы снова не начинают расти [BEU2005‎] [GRO2005‎] [LAW2005b‎] [SCh3005‎] [SIM2005‎].

Также бывают такие ситуации, когда у ребёнка в нейтропении появляется высокая температура, а источника инфекции найти не могут. Это не значит, что у ребёнка какая-то ещё более опасная инфекционная болезнь. Чтобы бактерии не разошлись по всему организму (сепсис), детей в таких ситуациях также лечат антибиотиком широкого спектра действия.

Как лечат детей в нейтропении, у которых нет высокой температуры, но есть локальные/местные симптомы инфекционного заражения?

У детей в нейтропении [нейтропения‎], особенно тогда, когда они находятся на этапе лечения кортикостероидами (кортикостероиды‎ снижают иммунитет, врачи говорят об иммунносупрессивном действии), может отсутствовать высокая температура как симптом начинающейся инфекции. В такой ситуации надо очень внимательно относиться к таким симптомам у ребёнка, как головная боль, боль в животе, покраснение или отёк. Они могут говорить, например, об инфекции в области шунт‎а, или более глубоких мягких тканей. Поэтому врачи немеделенно начинают лечение антибиотик‎ом широкого спектра действия и одновременно выполняют диагностику по поиску возбудителя инфекции (см. выше).

Как лечат детей, у которых есть высокая температура, но нет нейтропении?

Если во время противоракового лечения у Вашего ребёнка поднялась высокая температура и у него нет нейтропении, надо обязательно проинформировать об этом лечащих врачей и проконсультироваться, как грамотно действовать в этой ситуации. Причиной высокой температуры может быть, например, инфекция, связанная с центральным венозным катетером, катетер типа Бровиак‎ом. Обычно, если того требует ситуация, рекомендуют приехать в клинику, чтобы начать диагностику.

Если у ребёнка есть локальные/местные симптомы инфекционного заражения (например, такие как покраснение, отёк), у него берут материал (кровь, ликвор‎, мазок из раны) на диагностику по поиску возбудителя инфекции (см текст выше). Пока идёт работа с анализами, сначала обычно начинают лечить препаратом, который целенаправленно борется с теми бактериями [бактерии‎] или грибками, которые врачи рассматривают как возможные возбудители инфекции. Ребёнок может получать антибиотик‎ в форме таблеток и ему не обязательно оставаться в клинике.

Как долго ребёнок будет получать этот антибиотик, зависит в том числе от результатов проведённых анализов. Обычно на это уходит два дня после того, как взяли пробы. Иногда после получения результатов антибиотик приходится менять, либо в лечение добавляют препараты с дополнительным действующим веществом (например, если в анализах не смогли найти никаких патогенных микроорганизмов). И как только состояние ребёнка станет хорошим, антибактериальное лечение заканчивают.

Как лечат детей, у которых инфекционное заражение связано с шунтом или резервуаром Рикхема?

Если инфекционное заражение связано с вентрикуло-перитонеальным шунтом [вентрикуло-перитонеальный шунт‎] или с резервуаром Рикхема [резервуар Рикхема‎], то детей лечат в тесном взаимодействии с нейрохирургом. Смотря по состоянию ребёнка или по результатам диагностики по поиску возбудителя инфекции, нейрохирург принимает решение, какие шаги ещё нужно сделать, помимо того, что ребёнку с самого начала болезни дают антибиотик‎ широкого спектра действия.

Обычно необходимо убирать всю систему шунта, пока идёт антибактериальное лечение. Её в этом случае заменяют на внешний вентрикулярный дренаж‎ (см. текст выше), через который можно вводить антибиотики. Если инфекционное заражение связано с резервуаром Рикхема, то его тоже обычно удаляют, пока инфекция полностью не пролечена.

Инфекционные заражения, связанные с шунтом или резервуаром Рикхема, опасны тем, что патогенные микроорганизмы могут разойтись через спинно-мозговую жидкость (ликвор‎) и вызвать воспаление мозговых оболочек (менингит) или воспаление головного мозга (энцефалит).

Убрать шунт или резервуар Рикхема – это для опытного нейрохирурга обычная небольшая операция. Длится она недолго и выполняется под общим наркозом [общий наркоз‎].

Как лечат детей, у которых инфекционное заражение связано с центральным венозным катетером?

Если инфекционное заражение связано с центральным венозным катетер‎ом, то обычно дети сначала получают антибактериальную терапию (антибиотик‎ с действующим веществом против различных видов стафилококков, например, ванкомицин).

Если, несмотря на лечение, инфекция не проходит, либо у ребёнка найдены бактерии‎ или грибки, устойчивые к антибиотикам, то в зависимости от состояния больного, а также от того, как выглядит то место, где катетер выходит наружу, и по результатам анализов по поиску возбудителей инфекции (посев крови‎ для определения патогенных микроорганизмов) специалисты временно убирают центральный венозный катетер, Бровиак катетер. Эта процедура длится недолго, она безболезненна. Её обычно выполняют в процедурном кабинете в отделении, где лежит ребёнок.

Антибиотики – что же это такое?

Антибиотики – что же это такое?

Антибиотики (от анти… и греч. bĺоs — жизнь), вещества биологического происхождения, синтезируемые микроорганизмами, которым свойственно как подавлять рост патогенных микроорганизмов, так и полностью уничтожать их.

Еще каких-нибудь 100 лет назад люди погибали от таких недугов как менингит, воспаление легких и многих других инфекционныхболезней. Их гибель была обусловлена отсутствием каких-либо противомикробных препаратов. Получается, что антибиотики спасли людей от вымирания. Именно с их помощью удалось снизить смертность больных с различными инфекционными заболеваниями в сотни, а порой и в тысячи раз.

Какие бывают антибиотики

К настоящему времени создано более 200 противомикробных препаратов, из них более 150 используются для лечения детей. Их мудреные названия нередко ставят в тупик людей, не имеющих отношения к медицине. Как же разобраться в обилии замысловатых терминов? Все антибиотики делятся на группы — в зависимости от способа воздействия на микроорганизмы. Первая группа – бактерицидные антибиотики, они воздействуют на микробы, уничтожая их. Вторая группа – бактериостатики, они подавляют рост бактерий.

Когда же необходимо давать ребенку антибиотики?

Если Вы заподозрили какое-то инфекционное заболевание, то первый кому Вы должны об этом сообщить – это врач. Именно он поможет Вам определить, что случилось и выставит диагноз. Заболевание можно лечить правильно лишь тогда, когда правильно выставлен диагноз! Именно доктор должен Вам назначить необходимый антибиотик, определить дозировку и способ введения, дать рекомендации по режиму приема и сообщить о возможных побочных эффектах. Важно, чтобы данное лечение назначал врач, так как только он может адекватно оценить состояние ребенка, тяжесть заболевания, учесть сопутствующие заболевания , а потому свести к минимуму возможность осложнений.

Как долго принимают антибиотик?

При большинстве острых болезней его дают в течение 2-3 дней после падения температуры, однако есть и исключения. Так, отит обычно лечат амоксициллином не более 7-10 дней, а ангину — не менее 10 дней, иначе может быть рецидив.

В какой форме лучше давать антибиотик ребенку?

Для детей выпускаются препараты в специальных детских формах. Это могут быть растворимые таблетки, их легко дать с молоком или чаем, сиропы или гранулы для приготовления суспензий. Часто они имеют приятный аромат и вкус, что не вызывает отрицательных эмоций у больного ребенка

Антибиотики и дисбактериоз — всегда вместе?

Поскольку антибиотики подавляют нормальную флору организма, они могут вызывать дисбактериоз, т.е. размножение патогенных бактерий или грибов, не свойственных кишечнику. Однако лишь в редких случаях такой дисбактериоз опасен: при коротких курсах лечения антибиотиками проявления дисбактериоза встречаются крайне редко. Так что противогрибковые (нистатин) и бактериальные (Линекс,Бифидумбактерин и др.) препараты применяются для предупреждения дисбактериоза лишь в случаях длительного лечения несколькими лекарственными препаратами широкого антибактериального спектра.

Какие побочные эффекты возможны при приеме антибиотиков?

Опасности, связанные с приемом антибиотиков, часто преувеличивают, но помнить о них необходимо всегда. О дисбактериозе мы уже говорили. Еще одна опасность, подстерегающая при приеме антибиотиков, — аллергия. У некоторых людей (в том числе и у грудных детей) имеется аллергия к пенициллинам и другим препаратам-антибиотикам: сыпи, шоковые реакции (последние, к счастью, встречаются очень редко). Если у вашего ребенка уже наблюдалась реакция на тот или иной антибиотик, об этом надо обязательно сообщить врачу, и он легко подберет замену. Особенно часты аллергические реакции в тех случаях, когда антибиотик дают больному, страдающему заболеванием небактериальной (вирусной) природы: дело в том, что многие бактериальные инфекции как бы снижают «аллергическую готовность» больного, что уменьшает риск реакции на антибиотик.

К наиболее серьезным нежелательным явлениям относятся специфические поражения органов и систем, развивающиеся под воздействием отдельных лекарств. Именно поэтому к разрешенным для применения у детей младших возрастных групп (и беременных женщин) относятся только хорошо изученные в течение многих лет препараты.Из опасных для детей антибиотиков можно назватьаминогликозиды(стрептомицин, гентамицин и др.)которые могут вызывать поражение почек и глухоту; тетрациклины (доксициклин) окрашивают эмаль растущих зубов, их дают детям только после 8 лет, препараты фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин) детям не назначают из-за опасности нарушения роста, их дают лишь по жизненным показаниям.

Нужны ли антибиотики при лечении ОРВИ?

Антибиотики способны излечить заболевание, вызванное бактериями, грибками и простейшими, но не вирусами. Надо ли при каждом эпизоде заболевания давать антибиотик? Родители должны понимать, что естественная частота инфекций дыхательных путей у детей дошкольного возраста составляет 6 – 10 эпизодов в год и назначение антибиотиков при каждом эпизоде инфекции – непомерная нагрузка на организм ребенка. Известно, что острый ринит и острый бронхит практически всегда вызываются вирусами, а ангина, острый отит и синусит в значительной части случаев – бактериями. Поэтому при остром рините (насморке) и бронхите антибиотики не показаны. Особо следует отметить, что за очень популярным критерием назначения антибиотиков при вирусных инфекциях — сохранение повышенной температуры в течение 3-х дней – нет ровным счетом никаких обоснований. Естественная длительность лихорадочного периода при вирусных инфекциях дыхательных путей у детей может составлять от 3 до 7 дней, иногда и больше. Более длительное сохранение так называемой субфебрильной температуры (37,0-37,5° градусов С) может быть связано со многими причинами. В таких ситуациях попытки добиться нормализации температуры тела назначением последовательных курсов различных антибиотиков обречены на неудачу и откладывают выяснение истиной причины патологического состояния. Типичным вариантом течения вирусной инфекции также является сохранение кашля на фоне улучшения общего состояния и нормализации температуры тела. Необходимо помнить, что антибиотики – не являются противокашлевыми средствами. У родителей в этой ситуации есть широкие возможности по применению народных противокашлевых средств. Кашель является естественным защитным механизмом, он исчезает последним из всех симптомов заболевания.

Антибиотики это достижение цивилизации от которого нам не следует отказываться, но и применять их надо грамотно, только под контролем врача, и строго по показаниям!

Обновленные данные для родителей: антибиотики узкого или широкого спектра действия при распространенных инфекциях у детей

Выбор антибиотика для лечения инфекции уха, носа или горла вашего ребенка
Новые результаты исследований могут помочь вам и врачу вашего ребенка определить лучший вариант лечения инфекции вашего ребенка.

Когда бактерии вызывают инфекцию уха, носа или горла вашего ребенка, ваш врач порекомендует один из двух видов антибиотиков.Один вид — антибиотиков узкого спектра действия . Эти лекарства борются только с бактериями, которые, скорее всего, вызывают инфекцию уха, носа или горла у вашего ребенка. Примерами являются амоксициллин или амоксициллин ^® . Другой вид — антибиотиков широкого спектра действия . Эти лекарства борются со многими видами бактерий одновременно. Примерами являются азитромицин или Z-Pak ^® .

Результаты недавнего исследования, финансируемого PCORI В этом большом исследовании антибиотики узкого спектра действия работали так же хорошо, как антибиотики широкого спектра действия, убивая бактерии в течение трех дней.Но у детей, принимающих антибиотики узкого спектра действия, было меньше побочных эффектов, таких как диарея и рвота, чем у детей, принимавших антибиотики широкого спектра действия.

Применимы ли эти выводы к моему ребенку?

Да, если ваш ребенок	Нет, если ваш ребенок
Стрептококковая ангина, подтвержденная экспресс-тестом на стрептококк или посевом из горла Инфекция уха или носа, вызванная бактериями В возрасте от 6 месяцев до 12 лет	Аллергия на пенициллин или амоксициллин Имеет инфекцию, вызванную вирусом.Антибиотики не лечат вирусы. Возраст младше 6 месяцев или старше 12 лет. В исследовании не рассматривалось лечение младенцев и подростков.

Почему важно, какой антибиотик принимает мой ребенок?

• Антибиотики широкого спектра действия могут вызывать больше побочных эффектов, чем антибиотики узкого спектра. Наиболее частыми побочными эффектами являются расстройство желудка, рвота и диарея.
• Антибиотики широкого спектра действия нацелены на все виды бактерий, а не только на те, которые с наибольшей вероятностью могут вызвать заболевание вашего ребенка.Когда кто-то использует антибиотик широкого спектра действия, некоторые из этих бактерий могут привыкнуть к лекарству и могут стать к нему устойчивыми. В будущем антибиотик широкого спектра действия может не подействовать на эти бактерии, когда это понадобится вашему ребенку.

Выбор подходящего антибиотика

• Лечащий врач вашего ребенка назначит антибиотик от инфекции уха, носа или горла. Поговорите со своим врачом, если у вас есть вопросы о типе антибиотика, который лучше всего подходит для вашего ребенка.

Об исследовании

В этом исследовании изучались медицинские карты более 30 000 детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. Дети посетили одну из 31 педиатрической клиники первичной медико-санитарной помощи в Пенсильвании и Нью-Джерси. У всех детей была инфекция уха, носа или горла, и в период с января 2015 года по апрель 2016 года им прописали пероральный антибиотик. В ходе исследования изучалось, насколько хорошо дети выздоравливали от инфекции и были ли у них побочные эффекты от лечения.

Подробнее об исследовании: www.pcori.org/Gerber094

Не то же Амоксициллин — распространенный антибиотик узкого спектра действия. Амоксициллин-клавуланат звучит как одно и то же лекарство, но по-другому. Амоксициллин-клавуланат, который продается под торговыми марками, такими как Augmentin ® , представляет собой антибиотик широкого спектра действия.

Загрузите это обновление свидетельств

---

Источник

_{Гербер, Дж.С., Росс, Р. К., Брайан, М. и др. Связь антибиотиков широкого и узкого спектра действия с неэффективностью лечения, нежелательными явлениями и качеством жизни у детей с острыми инфекциями дыхательных путей. JAMA , 2017; 318 (23), 2325-2336.}

_{Информация, содержащаяся в этой публикации, не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации. В этом обновлении обобщены результаты исследования, присужденного Детской больнице Филадельфии PCORI.}

Изучите наше портфолио | PCORI

Family Voices, Inc. Allysa Ware, MSW	Награжден; В процессе	Массачусетс	Проект награды за участие
Медицинский центр Университета Вандербильта Бет Малоу, доктор медицины, магистр медицины	Награжден; В процессе	Теннесси	Проект награды за участие
Университет Брандейса Джоанн Николсон, доктор философии	Награжден; В процессе	Массачусетс	Проект награды за участие
Тулейнский университет Луизианы Майкл Хергер, доктор философии, MSCR	Награжден; В процессе	Луизиана	Проект награды за участие
Медицинский колледж Бейлора Эшли Батлер, доктор философии	Награжден; В процессе	Техас	Проект награды за участие
Система здравоохранения Генри Форда Сара Сантаросса, доктор философии, MHK, BHK	Награжден; В процессе	Мичиган	Проект награды за участие
Детская больница Филадельфии Кристофер Форрест, доктор медицины, доктор философии	Награжден; Контракт на рассмотрении	Пенсильвания	Проект исследовательской инфраструктуры
Джоан и Сэнфорд И.Медицинский колледж Вейля Корнельского университета Райну Каушал, доктор медицины, магистр здравоохранения	Награжден; Контракт на рассмотрении	Нью-Йорк	Проект исследовательской инфраструктуры
Университет Флориды Элизабет Шенкман, доктор философии	Награжден; Контракт на рассмотрении	Флорида	Проект исследовательской инфраструктуры
Сеть общественной информации здравоохранения штата Орегон Jon Puro, MHA	Награжден; Контракт на рассмотрении	Орегон	Проект исследовательской инфраструктуры

Изучите наше портфолио | PCORI

Family Voices, Inc. Allysa Ware, MSW	Награжден; В процессе	Массачусетс	Проект награды за участие
Медицинский центр Университета Вандербильта Бет Малоу, доктор медицины, магистр медицины	Награжден; В процессе	Теннесси	Проект награды за участие
Университет Брандейса Джоанн Николсон, доктор философии	Награжден; В процессе	Массачусетс	Проект награды за участие
Тулейнский университет Луизианы Майкл Хергер, доктор философии, MSCR	Награжден; В процессе	Луизиана	Проект награды за участие
Медицинский колледж Бейлора Эшли Батлер, доктор философии	Награжден; В процессе	Техас	Проект награды за участие
Система здравоохранения Генри Форда Сара Сантаросса, доктор философии, MHK, BHK	Награжден; В процессе	Мичиган	Проект награды за участие
Детская больница Филадельфии Кристофер Форрест, доктор медицины, доктор философии	Награжден; Контракт на рассмотрении	Пенсильвания	Проект исследовательской инфраструктуры
Джоан и Сэнфорд И.Медицинский колледж Вейля Корнельского университета Райну Каушал, доктор медицины, магистр здравоохранения	Награжден; Контракт на рассмотрении	Нью-Йорк	Проект исследовательской инфраструктуры
Университет Флориды Элизабет Шенкман, доктор философии	Награжден; Контракт на рассмотрении	Флорида	Проект исследовательской инфраструктуры
Сеть общественной информации здравоохранения штата Орегон Jon Puro, MHA	Награжден; Контракт на рассмотрении	Орегон	Проект исследовательской инфраструктуры

Изучите наше портфолио | PCORI

Family Voices, Inc. Allysa Ware, MSW	Награжден; В процессе	Массачусетс	Проект награды за участие
Медицинский центр Университета Вандербильта Бет Малоу, доктор медицины, магистр медицины	Награжден; В процессе	Теннесси	Проект награды за участие
Университет Брандейса Джоанн Николсон, доктор философии	Награжден; В процессе	Массачусетс	Проект награды за участие
Тулейнский университет Луизианы Майкл Хергер, доктор философии, MSCR	Награжден; В процессе	Луизиана	Проект награды за участие
Медицинский колледж Бейлора Эшли Батлер, доктор философии	Награжден; В процессе	Техас	Проект награды за участие
Система здравоохранения Генри Форда Сара Сантаросса, доктор философии, MHK, BHK	Награжден; В процессе	Мичиган	Проект награды за участие
Детская больница Филадельфии Кристофер Форрест, доктор медицины, доктор философии	Награжден; Контракт на рассмотрении	Пенсильвания	Проект исследовательской инфраструктуры
Джоан и Сэнфорд И.Медицинский колледж Вейля Корнельского университета Райну Каушал, доктор медицины, магистр здравоохранения	Награжден; Контракт на рассмотрении	Нью-Йорк	Проект исследовательской инфраструктуры
Университет Флориды Элизабет Шенкман, доктор философии	Награжден; Контракт на рассмотрении	Флорида	Проект исследовательской инфраструктуры
Сеть общественной информации здравоохранения штата Орегон Jon Puro, MHA	Награжден; Контракт на рассмотрении	Орегон	Проект исследовательской инфраструктуры

Факторы, связанные с назначением антибиотиков широкого спектра действия детям с инфекциями верхних дыхательных путей в амбулаторных условиях

Clin Med Insights Pediatr.2018; 12: 1179556518784300.

Департамент клинической и административной фармации, Университет Ховарда, Вашингтон, округ Колумбия, США

Мохаммад С. Альзахрани, Департамент клинических и административных фармацевтических наук, Университет Говарда, 2300 Четвертая улица, Северо-Запад, Вашингтон, округ Колумбия 20059, США . Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 27 сентября 2017 г .; Принято к печати 30 мая 2018 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Цели:

Детям с инфекциями верхних дыхательных путей часто назначают антибиотики широкого спектра действия.Чрезмерное употребление антибиотиков широкого спектра действия приводит к появлению устойчивых бактерий. Это исследование было направлено на выявление факторов, связанных с назначением антибиотиков широкого спектра действия детям младше 18 лет, обращающимся с URI в амбулаторных условиях.

Методы:

Мы провели перекрестный анализ Национального обследования амбулаторной медицинской помощи (NAMCS) и Национального обследования амбулаторно-поликлинических отделений больниц (NHAMCS-OPD) в период с 2006 по 2010 год.Оценивалась описательная статистика посещений детей с URI. Для выявления социально-демографических и клинических характеристик, связанных с назначением антибиотиков широкого спектра действия, использовались простые и множественные анализы логистической регрессии. Мы также выполнили стратифицированный анализ по возрасту (≤2 против> 2).

Результаты:

Всего было изучено 4013 амбулаторных посещений детей с ИВД по данным NAMCS и NHAMCS-0PD. Антибиотики широкого спектра действия назначались в 39% посещений, что составляет примерно 6.8 миллионов посещений ежегодно. Многопараметрический анализ показал, что посещения в Южном регионе (отношение шансов [OR] = 2,38; 95% доверительный интервал [CI]: 1,38–4,10) по сравнению с западным регионом и посещения с диагнозом острого синусита (OR = 2,77; 95% CI. : 1.65-4.63) и острый средний отит (OR = 1.90; 95% CI: 1.32-2.74) по сравнению с острым фарингитом были связаны с большей вероятностью назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Выводы:

Назначение антибиотиков широкого спектра действия является обычным явлением для детей с URI в амбулаторных условиях.Диагностика и лечение URI остаются важной областью для информационных кампаний, пропагандирующих разумное использование антибиотиков.

Ключевые слова: Антибиотики, инфекции дыхательных путей, педиатрия, схемы назначения

Введение

Антибиотики являются одними из наиболее распространенных лекарств, назначаемых детям в амбулаторных условиях. ¹ Инфекции верхних дыхательных путей (URI) составляют более 70% обращений к педиатрическим амбулаторным больным, во время которых назначаются антибиотики. ^{2 , 3} Инфекции верхних дыхательных путей — это множественные заболевания, характеризующиеся воспалением верхних отделов дыхательных путей, включая синусит, фарингит, средний отит и ринит (простуду). В 2006 году эти состояния вместе были наиболее частым острым диагнозом в амбулаторных условиях США. ⁴

Большинство типов URI не являются показаниями для приема антибиотиков, поскольку они обычно вызываются вирусами. ⁵ Использование антибиотиков при вирусных URI снижается, в то время как ненадлежащее использование антибиотиков при бактериальном URI увеличивается. ^{2 , 6 — 8} Повышенное использование антибиотиков широкого спектра действия при состояниях, которые следует лечить антибиотиками узкого спектра действия, вызывает серьезную озабоченность. ¹ Чрезмерное и ненадлежащее использование антибиотиков широкого спектра действия приводит к развитию новых устойчивых штаммов микроорганизмов. ⁹ Поэтому особенно важно избегать неправильного использования антибиотиков у детей, поскольку они представляют собой большой резервуар для устойчивых бактерий. ¹⁰

Резкое увеличение распространенности патогенов, устойчивых к противомикробным препаратам, представляет собой угрозу общественному здоровью, которая привлекла внимание нескольких национальных организаций. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предприняли значительные усилия по повышению осведомленности об использовании антибиотиков и устойчивости к ним.В начале 2000-х CDC запустил кампанию, известную как «Get Smart», направленную на снижение устойчивости к антибиотикам, отчасти путем поощрения поставщиков медицинских услуг придерживаться соответствующих рекомендаций по назначению лекарств. ³ Наряду с национальными усилиями по продвижению надлежащего поведения при назначении лекарств, важно уловить характер назначения антибиотиков широкого спектра действия и определить факторы, связанные с этим. Предыдущие исследования предполагали значительное увеличение использования антибиотиков широкого спектра действия за последние два десятилетия. ^{6 , 10 — 12} Тем не менее, было проведено несколько исследований для выявления факторов, связанных с назначением антибиотиков широкого спектра действия детям с URI в амбулаторных условиях. ^{2 , 10} В этом исследовании мы стремились описать схемы назначения антибиотиков широкого спектра действия детям с URI на национальном уровне. Кроме того, мы стремились всесторонне оценить факторы, связанные с назначением антибиотиков широкого спектра действия во время педиатрических амбулаторных посещений, чтобы лучше информировать, где в будущем могут потребоваться усилия для разумного использования антибиотиков.

Методы

Дизайн исследования и источник данных

Это было перекрестное исследование общедоступных данных Национального исследования амбулаторной медицинской помощи (NAMCS) и Национального исследования амбулаторной медицинской помощи больниц (NHAMCS) в период с 2006 по 2010 год. Эти два национальных обследования ежегодно проводятся Национальным центром статистики здравоохранения. ¹³ Образцы образцов NAMCS посещают врачебные кабинеты, тогда как NHAMCS образцы посещений поликлиник больниц (OPD) и отделений неотложной помощи (ED).В этих обследованиях используется многоступенчатая стратифицированная вероятностная выборка, поэтому на основе полученных данных могут быть сформированы репрезентативные на национальном уровне оценки. ¹³ Основное внимание в этом исследовании уделяется только амбулаторным визитам в офисах и больницах, поэтому посещения отделений неотложной помощи не включены. В совокупности эти опросы могут быть включены для создания репрезентативных на национальном уровне выборок обращений за амбулаторной помощью.

NAMCS использует метод трехэтапной вероятностной выборки для сбора данных о визитах к врачам, работающим в офисе, не работающим на федеральном уровне. ¹³ Первым этапом выборки является отбор 112 первичных единиц выборки (ПЕВ). В каждой из 112 PSU врачебные практики стратифицируются и случайным образом назначаются на отчетный период в 1 неделю. Заключительный этап — систематическая случайная выборка посещений назначенных практик. NHAMCS, с другой стороны, представляет собой четырехэтапную вероятностную выборку амбулаторных посещений нефедеральных краткосрочных больниц, расположенных в 50 штатах и ​​округе Колумбия. ¹³ Исследование состоит из 2 компонентов: компонента OPD и компонента ED.Первый этап выборки включает 112 географических ПЕВ. Второй этап — это выборка больниц в ПЕВ. На третьем этапе выбираются клиники в рамках OPD в дополнение к службам неотложной помощи, а на заключительном этапе проводится выборка посещений пациентов в этих учреждениях. Опрос представляет собой 4-недельный отчетный период, в течение которого назначенные врачи собирают данные о посещениях.

Данные, собранные для NHAMCS, почти идентичны для NAMCS, с некоторыми отличиями для компонента ED. Данные обоих опросов фиксируются врачами.Информация, собранная в этих опросах, включает демографические характеристики пациентов, симптомы, диагнозы, назначенные лекарства и другие переменные, связанные с практикой. И NAMCS, и NHAMCS собирают данные до 3 уникальных диагнозов и до 8 лекарств, назначаемых для каждого визита. Также собирается информация о диагностических процедурах, типе страховки и специализации поставщиков.

Исследуемая популяция и выявление посещений, связанных с URI

Посещения амбулаторных медицинских учреждений, сделанные детьми в возрасте от 6 месяцев до 18 лет в период с 2006 по 2010 год, соответствовали критериям включения в исследование.В течение этого периода посещения детей с диагнозом URI были идентифицированы с помощью компонентов NAMCS и NHAMCS-OPD. В обоих наборах данных для каждого визита ставилось до 3 различных диагнозов в соответствии с критериями Международной классификации болезней, девятый пересмотр, клиническая модификация (МКБ-9-CM). В это исследование были включены острые бактериальные состояния URI, для которых антибиотики узкого спектра действия являются терапией первой линии в соответствии с руководящими принципами клинической практики, ¹⁴ .Эти состояния включают острый средний отит (МКБ-9-CM: 381-382), острый синусит (МКБ-9-CM: 461) и острый фарингит (МКБ-9-CM: 034, 462-463). Хронические типы URI, такие как хронический бронхит и хронический синусит, были исключены из исследования, поскольку эти состояния обычно являются сложными, и антибиотики узкого спектра действия обычно не показаны для их лечения. ¹⁴ По той же причине посещения, которые были закодированы как хроническая проблема с использованием пункта опроса «основная причина этого посещения», также были исключены из исследования.Поскольку антибиотики неэффективны при вирусных URI, ¹⁴ посещений с диагнозом вирусного URI были исключены из исследования. Младенцы младше 6 месяцев не включались в исследование, потому что в этом возрасте рекомендации руководящих принципов значительно отличаются от детей более старшего возраста. ¹⁴

Оценка результатов

Результатом, представляющим интерес для нашего исследования, было использование антибиотиков широкого спектра действия для диагностики URI в педиатрических амбулаторных условиях с 2006 по 2010 год.Факторы, связанные с назначением антибиотиков широкого спектра действия, были определены с использованием бинарного исхода. Результат был закодирован в зависимости от того, был ли назначен антибиотик широкого спектра действия или нет (то есть, да или нет). Начиная с 2006 года, NAMCS и NHAMCS внедрили систему Multum Lexicon для классификации лекарств. ¹⁵ Multum Lexicon — это обширная база данных, которая включает все рецептурные лекарства, доступные на рынке США. ¹⁶ В рамках этой системы лекарства кодируются на основе их общих компонентов и терапевтических классов.Есть 3 уровня терапевтических занятий. С помощью противоинфекционных препаратов уровня 1 группы Multum были определены соответствующие антибиотики. Были определены антибиотики широкого спектра действия, включая амоксициллин-клавуланат, цефалоспорины второго и третьего поколения и макролиды.

Ковариаты

При анализе учитывались характеристики врача и пациента. Возраст пациентов был разделен на 3 категории: <2 лет, от 2 до <6 лет и от 6 до <18 лет. Раса была разделена на белые, черные и прочие.Географические регионы включали Северо-Восток, Средний Запад, Юг и Запад. Типы страхования были разделены на частные, государственные и самоплачиваемые / прочие. Столичный статистический район (MSA) кодировался как MSA и не-MSA. Специальность врача перекодирована на семейный врач, педиатр и др. Тип учреждения, относящийся к категории кабинета врача (NAMCS) и амбулаторного отделения больницы (NHAMCS-OPD), также рассматривался в нашем исследовании. Поскольку тяжелые симптомы могут повлиять на решение врача, посещения, при которых лихорадка (например, температура ≥100.4 ° F), были идентифицированы и рассмотрены для анализа.

Статистический анализ

Был проведен описательный анализ демографических и клинических характеристик обращений за амбулаторной помощью за 5-летний период исследования. Вес посещений пациентов использовался при предоставлении национальных оценок. Для выявления факторов, связанных с назначением антибиотиков широкого спектра действия, использовались простые и множественные логистические регрессии. Простая бинарная логистическая регрессия была проведена для каждой из ковариат, чтобы оценить связь с назначением антибиотиков широкого спектра действия.Факторы, которые были номинально связаны с исходом ( P <0,25), были использованы в многомерной модели. Эти переменные были дополнительно оценены с помощью множественного регрессионного анализа. Специфический диагноз URI и лихорадка были включены в окончательную модель независимо от их двумерной связи с исходом. Мы также провели многопараметрический стратифицированный анализ, в котором все факторы дополнительно оценивались среди детей 2 лет и младше по сравнению с теми, кто старше 2 лет. Значение P меньше, чем.05 (двусторонний) считался статистически значимым. Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS версии 9.4.

Результаты

Схемы назначения антибиотиков широкого спектра действия

Было включено в общей сложности 4013 амбулаторных посещений детей с ИВН по данным NAMCS и NHAMCS-0PD. Из них 46% приходились на посещения лицами моложе 2 лет. Большинство визитов в рамках исследования были совершены пациентами, которые были белыми (85,6%), имели частную страховку (63,6%) и у которых был диагностирован острый средний отит (71.5%) (). За 5-летний период исследования 39% детей с URI получали рецепты на антибиотики широкого спектра действия, что, по оценкам, составляет в среднем 6,8 миллиона посещений в год. Посещения, во время которых отпускались антибиотики широкого спектра действия, чаще всего приходились на детей младше 2 лет (3,5 миллиона посещений), у детей с частной страховкой (4,5 миллиона посещений) и у пациентов с острым средним отитом (5,2 миллиона посещений) (). Антибиотики широкого спектра действия часто назначались пациентам младше 2 лет с ИВД, что составляло 43% всех посещений в этой возрастной группе ().К другим характеристикам с высокой частотой назначения антибиотиков широкого спектра действия относятся посещения на юге (47%) и посещения пациентов с острым синуситом (46,6%).

Таблица 1.

Демографические и клинические характеристики педиатрических посещений с URI, с 2006 по 2010 гг.

Мужской7 Да

Характеристика	Доля посещений,% (N = 4013)	Расчетное количество посещений в год с назначением BSA (в миллионах)	Процент посещений по рецепту BSA a ,%
Возраст, y
<2	46.4	3,5	43,0
2 до <6	26,1	1,8	39,6
6 до <18	27,5	1,5	32,2
Пол3
51,4	3,6	40,2
Женский	48,6	3,2	38,0
Раса
Белый	85.6	5,9	39,7
Черный	10,1	0,7	39,5
Прочие	4,3	0,2	27,7
Регион
	Северо-восток 0,9	33,4
Средний Запад	22,7	1,4	35,7
Юг	42,9	3,5	46.9
West	18,9	0,9	30,1
Статус MSA
MSA	86,4	5,9	39,7
Не-MSA	13,6	13,6 35,8
Тип установки
Кабинет врача	89,2	6,2	39,6
Поликлинический стационар	10.8	0,6	35,1
Врач по специальности
Общий / семейный врач	24,5	1,5	35,7
Педиатр	63,8	4,7	42,6	11,7	0,6	27,7
Вид страхования b
Государственный	31,6	0.2	28,7
Частный	63,6	4,5	41,6
Самостоятельная оплата / другое	4,8	1,9	35,7
Лихорадка c 7
50,5	1,8	39,0
Нет	49,5	1,9	41,7
Диагностика по URI
Острый средний отит	71.5	5,2	41,4
Острый синусит	9,9	0,8	46,6
Острый фарингит	18,6	0,9	26,5

Антибиотики широкого спектра действия Назначение антибиотиков широкого спектра действия 39,5% посещений в 2006 г. до 45,8% посещений в 2008 г., но затем упало до 33% посещений в 2010 г. (). Это благоприятное общее снижение объясняется, главным образом, значительным сокращением назначения макролидов более чем наполовину с примерно 700 000 посещений в 2006 г. до почти 300 000 посещений в 2010 г. ().Кроме того, количество назначений амоксициллина-клавуланата и цефалоспоринов второго / третьего поколения снизилось в период с 2006 по 2010 год примерно на 40% и 20% соответственно. В течение 5-летнего периода исследования наиболее часто назначаемыми классами антибиотиков были цефалоспорины второго / третьего поколения, что составило 39% всех посещений, во время которых были назначены антибиотики широкого спектра действия.

Тенденции в назначении антибиотиков широкого спектра действия при амбулаторных посещениях детям с ИВЗД в период с 2006 по 2010 год.

Изменение в назначении антибиотиков широкого спектра действия в период с 2006 по 2010 год по классам антибиотиков.

Факторы, связанные с назначением антибиотиков широкого спектра действия

показывает связь между демографическими и клиническими факторами и назначением антибиотиков широкого спектра действия. Переменными, которые были связаны с использованием антибиотиков широкого спектра действия в двумерном анализе, были возрастные группы, регион, специальность врача, тип страхования и диагноз, специфичный для URI ( P <0,05). Шансы пациентов в возрасте от 6 до <18 лет получить антибиотики широкого спектра действия были почти на 40% ниже по сравнению с пациентами младше 2 лет (нескорректированное отношение шансов [OR]: 0.63; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,47-0,84). Посещения на юге примерно в 2 раза чаще приводили к назначению антибиотиков широкого спектра действия, чем посещения на западе (нескорректированный OR: 2,06; 95% ДИ: 1,42–2,98). Врачи общего профиля / семейные врачи (нескорректированное OR: 0,75; 95% ДИ: 0,57–0,98) и врачи других специальностей (нескорректированное OR: 0,52; 95% ДИ: 0,34–0,79) реже назначали антибиотики широкого спектра действия, чем педиатры. Точно так же посещения с государственной страховкой (нескорректированный OR: 0,78; 95% ДИ: 0.61–0,99) и посещения с оплатой за себя / другие лица (нескорректированное OR: 0,56; 95% ДИ: 0,37–0,86) с меньшей вероятностью привели к назначению антибиотиков широкого спектра действия, чем посещения с частным страхованием. Пациентам с острым средним отитом (нескорректированное OR: 1,96; 95% ДИ: 1,41-2,72) и пациентам с острым синуситом (нескорректированное OR: 2,42; 95% ДИ: 1,47-3,95) чаще назначали антибиотики широкого спектра действия по сравнению с больные острым фарингитом. Пол, раса, статус MSA, тип окружения и лихорадка не были существенно связаны с назначением антибиотиков широкого спектра действия в соответствии с двухфакторным анализом ( P >.05). Пол и MSA были исключены из многомерной модели, потому что они не были номинально связаны с результатом ( P > 0,25). Было предопределено ввести лихорадку в многопараметрическую модель независимо от ее номинальной двумерной связи с назначением антибиотиков широкого спектра действия ( P = 0,45).

Таблица 2.

Факторы, связанные с назначением антибиотиков широкого спектра действия детям с URI во время амбулаторных посещений.

75757 Острый фарингит

Фактор	Двусторонняя связь с прописывающим BSA (значение P )	Не скорректированное ОШ (95% ДИ)	Скорректированное ОШ (95% ДИ)
Возрастные группы, y	.0021
<2		1	1
2 до <6		0,87 (0,67-1,12)	1,17 (0,79-1,71)
6 к <18		0,63 (0,47 — 0,84)	0,72 (0,49-1,07)
Пол	.3541
Мужской		1 *
Женский		0.91 (0,75-1,11)
Race	.1112
Белый		1	1
Черный		0,99 (0,70-1,41)	0,73 (0,41-1,30)
Прочие		0,58 (0,37-0,92)	1,01 (0,51-2,03)
Регион	<.0001
Запад		1	1
Средний Запад		1.29 (0,87-1,91)	1,56 (0,91-2,67)
Северо-восток		1,16 (0,76-1,79)	1,49 (0,77-2,91)
Юг		2,06 (1,42 — 2,98)	2,38 (1,38 — 4,10)
Статус MSA	.3610
Не-MSA		1		1		1	*
MSA		1.18 (0,83-1,69)
Тип настройки	. 2121
NAMCS		1	1
NHAMCS (OPD)	900 -1,12)	0,91 (0,64-1,28)
Врач по специальности	.0013
Педиатр		1	1
Врач общего / семейного	0.75 (0,57 — 0,98)	0,83 (0,59-1,15)
Прочие		0,52 (0,34 — 0,79)	0,68 (0,42-1,09)
Тип страхования	.0094
Частный		1	1
Общедоступный		0,78 (0,61 — 0,99)	0,76 (0,5604)
Самостоятельная оплата / другое		0,56 (0,37 — 0,86)	0,66 (0,38-1,15)
Лихорадка	.4464
Нет		1	1
Да		0,89 (0,67-1,19)	0,99 (0,72-1,34)
Диагностика	<0,0001		7
	1	1
Острый средний отит		1.96 (1,41-2,72)	1,90 (1,32 — 2,74)
Острый синусит		2,42 (1,47 — 3,95)	2,77 4,67 (1,65 ) —

Многопараметрическая модель показала, что посещения на Юге по сравнению с посещениями на Западе (скорректированный OR: 2,38; 95% ДИ: 1,38–4,10) являются значимым предиктором назначения антибиотиков широкого спектра действия. Посещения при остром среднем отите (скорректированное OR: 1.90; 95% ДИ: 1,32–2,74) и посещения по поводу острого синусита (скорректированное отношение шансов: 2,77; 95% ДИ: 1,65–4,63) по сравнению с таковыми для острого фарингита также были значимыми предикторами назначения антибиотиков широкого спектра действия (). Возраст, специальность врача и тип страховки больше не были существенно связаны с назначением антибиотиков широкого спектра действия в многомерной модели.

В многопараметрическом стратифицированном анализе мы обнаружили, что посещения по поводу острого синусита среди пациентов в возрасте 2 лет и младше с гораздо большей вероятностью привели к назначению антибиотиков широкого спектра действия по сравнению с посещениями по поводу острого фарингита (скорректированное OR: 3.55; 95% ДИ: 1,26-9,98) (). Среди посещений пациентов старше 2 лет мы обнаружили, что пол, раса, регион и диагноз, специфичный для URI, были независимо связаны с назначением антибиотиков широкого спектра действия (). В этой возрастной группе женщины по сравнению с мужчинами (скорректированное отношение шансов: 0,60; 95% ДИ: 0,39-0,93) и черные по сравнению с белыми (скорректированное отношение шансов: 0,38; 95% доверительный интервал: 0,15-0,93) реже получали препараты широкого спектра действия. антибиотики. Кроме того, мы обнаружили, что посещения на юге по сравнению с посещениями на западе (скорректированный OR: 3.95; 95% ДИ: 2,09-7,47), посещения по поводу острого среднего отита по сравнению с посещениями по поводу острого фарингита (скорректированный OR: 2,18; 95% ДИ: 1,35-3,53), и посещения по поводу острого синусита по сравнению с посещениями по поводу острого фарингита (скорректированное OR: 2,29; 95% ДИ: 1,12-4,73) с большей вероятностью привели к назначению антибиотиков широкого спектра действия.

Таблица 3.

Многопараметрический стратифицированный анализ по возрасту (≤2 против> 2).

7 Государственный 0,8775 9075 0,72–3,35 900 фарингит

Фактор	⩽2 y		> 2 y
	Скорректированное OR	95% CI	Скорректированное OR	95% CI
Женский a	1.36	0,92–2,03	0.60	0,39 — 0,93
Лихорадка (да)	1,07	0,69-1,64	1,01	0,65-1,55
Раса
Белый	1	1	1	1
Черный a	0,96	0,49-1,89	0,38	0.15 — 0,93
Прочие	0,61	0,24-1,59	1,66	0,69-3,99
Врач по специальности
	1	1	1
Общий / семейный врач	0,65	0,40-1,07	0,90	0,57-1,43
Прочие специальности	0.65	0,35–1,21	0,51	0,09–2,78
Вид страхования
Частный	1		1
0,54-1,39	0,64	0,39-1,03
Самостоятельная оплата / другое	0,62	0,29-1,29	0,66	0,28-1,57
Регион
Запад	1	1	1	1
Средний Запад	1.78	0,85–3,73	1,41	0,69–2,89
Северо-восток	1,06	0,44–2,58	1,72	0,76–3,89
	Юг a 7	3,95	2,09 — 7,47
Тип настройки (NAMCS против NHAMCS-OPD)	1,27	0,82-1,97	0,90	0.55-1,48
Статус MSA (MSA против не-MSA)	0,92	0,58-1,46	0,86	0,43-1,71
Диагностика				7
1	1	1	1
Острый средний отит a	2,12	0,84-5,30	2,18	1.35 — 3,53
Острый синусит b	3,55	1,26 — 9,98	2,29	1,12 — 4,73

Обсуждение

В этом исследовании мы изучили использование антибиотиков широкого спектра действия для детей с URI во время амбулаторных посещений с использованием общенационального репрезентативного набора данных. С 2006 по 2010 год мы обнаружили, что назначение антибиотиков широкого спектра действия детям с URI было очень распространено в амбулаторных условиях США — от 33% до 45.8% посещений (). Острый средний отит был главной движущей силой назначения антибиотиков широкого спектра действия, при этом, по оценкам, в среднем ежегодно посещали 5,2 миллиона человек. Мы обнаружили, что 41,2% всех посещений педиатрических пациентов по поводу острого среднего отита закончились назначением антибиотика широкого спектра действия (). Предыдущее исследование, проведенное между 1998 и 2004 годами, также показало, что около 41% пациентов с острым средним отитом получали антибиотики широкого спектра действия. ¹⁰ Эти результаты показывают, что программы непрерывного обучения по диагностике и лечению острого среднего отита остаются важной областью для содействия разумному использованию антибиотиков.Хотя острый синусит не был так распространен, как острый средний отит, мы обнаружили, что антибиотики широкого спектра действия назначались почти в 47% всех посещений по поводу острого синусита. Кроме того, многопараметрический анализ показал, что визиты по поводу острого синусита, а также визиты по поводу острого среднего отита имели повышенные шансы на получение антибиотиков широкого спектра действия по сравнению с посещениями по поводу острого фарингита. Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной острого среднего отита и острого синусита в США. ^{8 , 17} Руководства по клинической практике Американской академии педиатрии (AAP) рекомендуют амоксициллин в качестве терапии первой линии для большинства неосложненных случаев обеих инфекций. ^{18 , 19} Кроме того, недавнее исследование Gerber et al. ²⁰ показало, что лечение антибиотиками широкого спектра действия не было связано с лучшими клиническими исходами у детей с URI по сравнению с лечением узконаправленным антибиотики спектра.

Наши результаты показали обнадеживающую тенденцию к снижению использования антибиотиков широкого спектра действия, особенно в период с 2008 по 2010 год (). В нескольких исследованиях сообщалось о значительном увеличении использования макролидов у педиатрических пациентов за последнее десятилетие. ^{2 , 8 , 10 , 12 , 21} В отличие от предыдущих исследований, мы обнаружили, что назначение макролидов сократилось более чем вдвое в период с 2006 по 2010 год (). Аналогичным образом, количество рецептов на амоксициллин-клавуланат снизилось в период с 2006 по 2010 год примерно на 40%, несмотря на то, что количество посещений по поводу URI оставалось неизменным в течение периода исследования.В нашем исследовании цефалоспорины второго / третьего поколения были наиболее часто назначаемыми антибиотиками широкого спектра действия для детей с URI. Результаты недавнего исследования показали увеличение использования цефалоспоринов третьего поколения в трех планах здравоохранения в период с 2000 по 2010 год. научно обоснованные клинические практические рекомендации по диагностике и лечению этих распространенных детских инфекций.

В этом исследовании мы изучили связь между рядом характеристик и назначением антибиотиков широкого спектра действия. Как упоминалось ранее, многовариантный анализ показал, что посещения по поводу острого среднего отита и визиты по поводу острого синусита с большей вероятностью приведут к назначению антибиотиков широкого спектра действия по сравнению с посещениями по поводу острого фарингита. Кроме того, мы обнаружили, что посещения на юге были связаны с более высокими показателями назначения антибиотиков широкого спектра действия по сравнению с посещениями на западе.В предыдущих исследованиях было обнаружено, что визиты на юг связаны с более высокими показателями назначения антибиотиков широкого спектра действия. ^{2 , 10} Хотя объяснение этой связи неясно, более высокая распространенность устойчивости к пенициллину среди штаммов S pneumoniae в юго-восточных и южно-центральных регионах ²³ может объяснить более высокие показатели широкого спектра назначение антибиотиков на юге. Рекомендуется провести дополнительные исследования для изучения региональных ассоциаций между назначением антибиотиков широкого спектра действия и тенденциями резистентности.Наши результаты показали, что лихорадка не является значимым предиктором назначения антибиотиков широкого спектра действия для детей с URI. Однако в отношении посещений детей с инфекциями мочевыводящих путей Copp et al. ²⁴ пришли к выводу, что лихорадка является важным предиктором назначения антибиотиков широкого спектра действия.

В ходе стратифицированного анализа мы обнаружили, что острый синусит в значительной степени связан с более высокой частотой назначения антибиотиков широкого спектра действия в обеих возрастных группах.Интересный вывод нашего исследования заключается в том, что среди посещений детей старше 2 лет чернокожие пациенты реже получали антибиотики широкого спектра действия по сравнению с белыми пациентами. Предыдущее исследование, в котором анализировались посещения по поводу острого среднего отита с 1998 по 2004 год, показало, что небелые пациенты реже получали антибиотики широкого спектра действия, чем белые пациенты. ¹⁰ Это открытие может вызвать озабоченность по поводу расовых различий в качестве ухода, предоставляемого детям во время амбулаторных посещений.

В нашем исследовании есть несколько ограничений, которые необходимо признать. Во-первых, наборы данных NAMCS и NHAMCS не содержат определенных клинических факторов, которые могли бы оправдать выбор поставщика медицинских услуг антибиотика. Например, мы не смогли учесть аллергию на пенициллин, что является причиной не назначать амоксициллин. Во-вторых, диагнозы в наборах данных NAMCS и NHAMCS кодируются в соответствии с МКБ-9-CM, и поэтому может возникнуть ошибка классификации. Наконец, важно подчеркнуть, что возможно несколько посещений одного и того же человека.Однако, поскольку отчетный период в NAMCS составляет 1 неделю, а в NHAMCS — 4 недели, вероятность повторного посещения одного и того же пациента в данной практике мала.

Выводы

В заключение, назначение антибиотиков широкого спектра действия является обычным явлением для детей с URI в амбулаторных условиях, особенно для детей в возрасте 24 месяцев и младше. Усилия по сокращению использования антибиотиков широкого спектра действия должны быть продолжены и больше сосредоточены на определенных состояниях и возрастных группах. Диагностика и лечение URI у детей остаются важной областью информационных программ, способствующих правильному использованию антибиотиков.

Сноски

Финансирование: Автор (ы) не получил финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Заявление о конфликте интересов: Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Вклад авторов: Все авторы внесли свой вклад в эту публикацию и берут на себя солидарную и индивидуальную ответственность за ее содержание.

ORCID ID: Mohammad S Alzahrani https://orcid.org/0000-0001-9028-9415

Список литературы

1. Чай G, Governale L, McMahon AW и др. Тенденции амбулаторного использования рецептурных лекарств среди детей в США, 2002-2010 гг. Педиатрия. 2012; 130: 23–31. DOI: 10.1542 / peds.2011-2879. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Херш А.Л., Шапиро Д.Д., Павия А.Т. и др. Назначение антибиотиков в амбулаторной педиатрии в США. Педиатрия. 2011; 128: 1053–1061. DOI: 10.1542 / пед.2011-1337. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Черри Д.К., Хинг Э., Вудвелл Д.А. и др. Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи: сводка за 2006 год. Статистический отчет национального здравоохранения. 2008; 3: 1–39. [PubMed] [Google Scholar] 5. Херш А.Л., Джексон М.А., Хикс Л.А. и др. Принципы разумного назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей в педиатрии. Педиатрия. 2013; 132: 1146–1154. DOI: 10.1542 / peds.2013-3260. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Grijalva CG, Nuorti JP, Griffin MR. Показатели назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях в амбулаторных условиях США.ДЖАМА. 2009. 302: 758–766. DOI: 10.1001 / jama.2009.1163. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Mainous AG, 3rd, Hueston WJ, Davis MP, et al. Тенденции назначения противомикробных препаратов при бронхите и инфекциях верхних дыхательных путей среди взрослых и детей. Am J Public Health. 2003; 93: 1910–1914. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Shapiro DJ, Gonzales R, Cabana MD и др. Национальные тенденции в посещаемости и назначении антибиотиков детям с острым синуситом. Педиатрия.2011; 127: 28–34. DOI: 10.1542 / peds.2010-1340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Гуссенс Х., Ферех М., Стичеле Р. и др. Амбулаторное использование антибиотиков в Европе и связь с устойчивостью: межнациональное исследование базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. DOI: S0140-6736 (05) 17907-0. [PubMed] [Google Scholar] 10. Коко А.С., Хорст М.А., Игрок А.С. Тенденции назначения антибиотиков широкого спектра действия детям с острым средним отитом в США, 1998-2004 гг. BMC Pediatr. 2009; 9: 41.DOI: 10.1186 / 1471-2431-9-41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Штейнман М.А., Гонсалес Р., Линдер Дж. А. и др. Изменение использования антибиотиков в амбулаторной практике по месту жительства, 1991–1999 гг. Ann Intern Med. 2003. 138: 525–533. DOI: 10.7326 / 0003-4819-138-7-200304010-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Стилл С.Дж., Андраде С.Е., Хуанг С.С. и др. Более широкое использование макролидных антибиотиков второго поколения для детей в девяти планах здравоохранения в Соединенных Штатах. Педиатрия. 2004. 114: 1206–1211.DOI: 10.1542 / peds.2004-0311. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Вонг Д.М., Блумберг Д.А., Лоу LG. Рекомендации по применению антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Я семейный врач. 2006. 74: 956–966. [PubMed] [Google Scholar] 20. Гербер Дж. С., Росс Р. К., Брайан М. и др. Связь антибиотиков широкого и узкого спектра действия с неэффективностью лечения, нежелательными явлениями и качеством жизни у детей с острыми респираторными инфекциями. ДЖАМА. 2017; 318: 2325–2336. DOI: 10.1001 / jama.2017.18715.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Халаса Н.Б., Гриффин М.Р., Чжу Й. и др. С 1993 по 1999 год уменьшилось количество рецептов на антибиотики в офисах для детей младше пяти лет. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 1023–1028. DOI: 10.1097 / 01.inf.0000036085.65178.e1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Копп Х.Л., Шапиро DJ, Херш А.Л. Национальные схемы амбулаторного назначения антибиотиков при инфекциях мочевыводящих путей у детей, 1998-2007 гг. Педиатрия. 2011; 127: 1027–1033.DOI: 10.1542 / peds.2010-3465. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

факторов, связанных с назначением антибиотиков широкого спектра действия детям с инфекциями верхних дыхательных путей в амбулаторных условиях

Clin Med Insights Pediatr. 2018; 12: 1179556518784300.

Департамент клинической и административной фармации, Университет Ховарда, Вашингтон, округ Колумбия, США

Мохаммад С. Альзахрани, Департамент клинических и административных фармацевтических наук, Университет Говарда, 2300 Четвертая улица, Северо-Запад, Вашингтон, округ Колумбия 20059, США .Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 27 сентября 2017 г .; Принято к печати 30 мая 2018 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Цели:

Детям с инфекциями верхних дыхательных путей часто назначают антибиотики широкого спектра действия. Чрезмерное употребление антибиотиков широкого спектра действия приводит к появлению устойчивых бактерий. Это исследование было направлено на выявление факторов, связанных с назначением антибиотиков широкого спектра действия детям младше 18 лет, обращающимся с URI в амбулаторных условиях.

Методы:

Мы провели перекрестный анализ Национального обследования амбулаторной медицинской помощи (NAMCS) и Национального обследования амбулаторно-поликлинических отделений больниц (NHAMCS-OPD) в период с 2006 по 2010 годы. Описательная статистика посещений детей с URI. Для выявления социально-демографических и клинических характеристик, связанных с назначением антибиотиков широкого спектра действия, использовались простые и множественные анализы логистической регрессии. Мы также выполнили стратифицированный анализ по возрасту (≤2 против> 2).

Результаты:

Всего было изучено 4013 амбулаторных посещений детей с ИВД по данным NAMCS и NHAMCS-0PD. Антибиотики широкого спектра действия были прописаны в 39% посещений, что составляет примерно 6,8 миллиона посещений ежегодно. Многопараметрический анализ показал, что посещения в Южном регионе (отношение шансов [OR] = 2,38; 95% доверительный интервал [CI]: 1,38–4,10) по сравнению с западным регионом и посещения с диагнозом острого синусита (OR = 2,77; 95% CI. : 1.65-4.63) и острый средний отит (OR = 1.90; 95% ДИ: 1,32–2,74) по сравнению с пациентами с острым фарингитом были связаны с большей вероятностью назначения антибиотиков широкого спектра действия.

Выводы:

Назначение антибиотиков широкого спектра действия является обычным явлением для детей с URI в амбулаторных условиях. Диагностика и лечение URI остаются важной областью для информационных кампаний, пропагандирующих разумное использование антибиотиков.

Ключевые слова: Антибиотики, инфекции дыхательных путей, педиатрия, схемы назначения

Введение

Антибиотики являются одними из наиболее распространенных лекарств, назначаемых детям в амбулаторных условиях. ¹ Инфекции верхних дыхательных путей (URI) составляют более 70% обращений к педиатрическим амбулаторным больным, во время которых назначаются антибиотики. ^{2 , 3} Инфекции верхних дыхательных путей — это множественные заболевания, характеризующиеся воспалением верхних отделов дыхательных путей, включая синусит, фарингит, средний отит и ринит (простуду). В 2006 году эти состояния вместе были наиболее частым острым диагнозом в амбулаторных условиях США. ⁴

Большинство типов URI не являются показаниями для приема антибиотиков, поскольку они обычно вызываются вирусами. ⁵ Использование антибиотиков при вирусных URI снижается, в то время как ненадлежащее использование антибиотиков при бактериальном URI увеличивается. ^{2 , 6 — 8} Повышенное использование антибиотиков широкого спектра действия при состояниях, которые следует лечить антибиотиками узкого спектра действия, вызывает серьезную озабоченность. ¹ Чрезмерное и ненадлежащее использование антибиотиков широкого спектра действия приводит к развитию новых устойчивых штаммов микроорганизмов. ⁹ Поэтому особенно важно избегать неправильного использования антибиотиков у детей, поскольку они представляют собой большой резервуар для устойчивых бактерий. ¹⁰

Резкое увеличение распространенности патогенов, устойчивых к противомикробным препаратам, представляет собой угрозу общественному здоровью, которая привлекла внимание нескольких национальных организаций.Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) предприняли значительные усилия по повышению осведомленности об использовании антибиотиков и устойчивости к ним. В начале 2000-х CDC запустил кампанию, известную как «Get Smart», направленную на снижение устойчивости к антибиотикам, отчасти путем поощрения поставщиков медицинских услуг придерживаться соответствующих рекомендаций по назначению лекарств. ³ Наряду с национальными усилиями по продвижению надлежащего поведения при назначении лекарств, важно уловить характер назначения антибиотиков широкого спектра действия и определить факторы, связанные с этим.Предыдущие исследования предполагали значительное увеличение использования антибиотиков широкого спектра действия за последние два десятилетия. ^{6 , 10 — 12} Тем не менее, было проведено несколько исследований для выявления факторов, связанных с назначением антибиотиков широкого спектра действия детям с URI в амбулаторных условиях. ^{2 , 10} В этом исследовании мы стремились описать схемы назначения антибиотиков широкого спектра действия детям с URI на национальном уровне.Кроме того, мы стремились всесторонне оценить факторы, связанные с назначением антибиотиков широкого спектра действия во время педиатрических амбулаторных посещений, чтобы лучше информировать, где в будущем могут потребоваться усилия для разумного использования антибиотиков.

Методы

Дизайн исследования и источник данных

Это было перекрестное исследование общедоступных данных Национального исследования амбулаторной медицинской помощи (NAMCS) и Национального исследования амбулаторной медицинской помощи больниц (NHAMCS) в период с 2006 по 2010 год.Эти два национальных обследования ежегодно проводятся Национальным центром статистики здравоохранения. ¹³ Образцы образцов NAMCS посещают врачебные кабинеты, тогда как NHAMCS образцы посещений поликлиник больниц (OPD) и отделений неотложной помощи (ED). В этих обследованиях используется многоступенчатая стратифицированная вероятностная выборка, поэтому на основе полученных данных могут быть сформированы репрезентативные на национальном уровне оценки. ¹³ Основное внимание в этом исследовании уделяется только амбулаторным визитам в офисах и больницах, поэтому посещения отделений неотложной помощи не включены.В совокупности эти опросы могут быть включены для создания репрезентативных на национальном уровне выборок обращений за амбулаторной помощью.

NAMCS использует метод трехэтапной вероятностной выборки для сбора данных о визитах к врачам, работающим в офисе, не работающим на федеральном уровне. ¹³ Первым этапом выборки является отбор 112 первичных единиц выборки (ПЕВ). В каждой из 112 PSU врачебные практики стратифицируются и случайным образом назначаются на отчетный период в 1 неделю. Заключительный этап — систематическая случайная выборка посещений назначенных практик.NHAMCS, с другой стороны, представляет собой четырехэтапную вероятностную выборку амбулаторных посещений нефедеральных краткосрочных больниц, расположенных в 50 штатах и ​​округе Колумбия. ¹³ Исследование состоит из 2 компонентов: компонента OPD и компонента ED. Первый этап выборки включает 112 географических ПЕВ. Второй этап — это выборка больниц в ПЕВ. На третьем этапе выбираются клиники в рамках OPD в дополнение к службам неотложной помощи, а на заключительном этапе проводится выборка посещений пациентов в этих учреждениях.Опрос представляет собой 4-недельный отчетный период, в течение которого назначенные врачи собирают данные о посещениях.

Данные, собранные для NHAMCS, почти идентичны для NAMCS, с некоторыми отличиями для компонента ED. Данные обоих опросов фиксируются врачами. Информация, собранная в этих опросах, включает демографические характеристики пациентов, симптомы, диагнозы, назначенные лекарства и другие переменные, связанные с практикой. И NAMCS, и NHAMCS собирают данные до 3 уникальных диагнозов и до 8 лекарств, назначаемых для каждого визита.Также собирается информация о диагностических процедурах, типе страховки и специализации поставщиков.

Исследуемая популяция и выявление посещений, связанных с URI

Посещения амбулаторных медицинских учреждений, сделанные детьми в возрасте от 6 месяцев до 18 лет в период с 2006 по 2010 год, соответствовали критериям включения в исследование. В течение этого периода посещения детей с диагнозом URI были идентифицированы с помощью компонентов NAMCS и NHAMCS-OPD. В обоих наборах данных для каждого визита ставилось до 3 различных диагнозов в соответствии с критериями Международной классификации болезней, девятый пересмотр, клиническая модификация (МКБ-9-CM).В это исследование были включены острые бактериальные состояния URI, для которых антибиотики узкого спектра действия являются терапией первой линии в соответствии с руководящими принципами клинической практики, ¹⁴ . Эти состояния включают острый средний отит (МКБ-9-CM: 381-382), острый синусит (МКБ-9-CM: 461) и острый фарингит (МКБ-9-CM: 034, 462-463). Хронические типы URI, такие как хронический бронхит и хронический синусит, были исключены из исследования, поскольку эти состояния обычно являются сложными, и антибиотики узкого спектра действия обычно не показаны для их лечения. ¹⁴ По той же причине посещения, которые были закодированы как хроническая проблема с использованием пункта опроса «основная причина этого посещения», также были исключены из исследования. Поскольку антибиотики неэффективны при вирусных URI, ¹⁴ посещений с диагнозом вирусного URI были исключены из исследования. Младенцы младше 6 месяцев не включались в исследование, потому что в этом возрасте рекомендации руководящих принципов значительно отличаются от детей более старшего возраста. ¹⁴

Оценка результатов

Результатом, представляющим интерес для нашего исследования, было использование антибиотиков широкого спектра действия для диагностики URI в педиатрических амбулаторных условиях с 2006 по 2010 год.Факторы, связанные с назначением антибиотиков широкого спектра действия, были определены с использованием бинарного исхода. Результат был закодирован в зависимости от того, был ли назначен антибиотик широкого спектра действия или нет (то есть, да или нет). Начиная с 2006 года, NAMCS и NHAMCS внедрили систему Multum Lexicon для классификации лекарств. ¹⁵ Multum Lexicon — это обширная база данных, которая включает все рецептурные лекарства, доступные на рынке США. ¹⁶ В рамках этой системы лекарства кодируются на основе их общих компонентов и терапевтических классов.Есть 3 уровня терапевтических занятий. С помощью противоинфекционных препаратов уровня 1 группы Multum были определены соответствующие антибиотики. Были определены антибиотики широкого спектра действия, включая амоксициллин-клавуланат, цефалоспорины второго и третьего поколения и макролиды.

Ковариаты

При анализе учитывались характеристики врача и пациента. Возраст пациентов был разделен на 3 категории: <2 лет, от 2 до <6 лет и от 6 до <18 лет. Раса была разделена на белые, черные и прочие.Географические регионы включали Северо-Восток, Средний Запад, Юг и Запад. Типы страхования были разделены на частные, государственные и самоплачиваемые / прочие. Столичный статистический район (MSA) кодировался как MSA и не-MSA. Специальность врача перекодирована на семейный врач, педиатр и др. Тип учреждения, относящийся к категории кабинета врача (NAMCS) и амбулаторного отделения больницы (NHAMCS-OPD), также рассматривался в нашем исследовании. Поскольку тяжелые симптомы могут повлиять на решение врача, посещения, при которых лихорадка (например, температура ≥100.4 ° F), были идентифицированы и рассмотрены для анализа.

Статистический анализ

Был проведен описательный анализ демографических и клинических характеристик обращений за амбулаторной помощью за 5-летний период исследования. Вес посещений пациентов использовался при предоставлении национальных оценок. Для выявления факторов, связанных с назначением антибиотиков широкого спектра действия, использовались простые и множественные логистические регрессии. Простая бинарная логистическая регрессия была проведена для каждой из ковариат, чтобы оценить связь с назначением антибиотиков широкого спектра действия.Факторы, которые были номинально связаны с исходом ( P <0,25), были использованы в многомерной модели. Эти переменные были дополнительно оценены с помощью множественного регрессионного анализа. Специфический диагноз URI и лихорадка были включены в окончательную модель независимо от их двумерной связи с исходом. Мы также провели многопараметрический стратифицированный анализ, в котором все факторы дополнительно оценивались среди детей 2 лет и младше по сравнению с теми, кто старше 2 лет. Значение P меньше, чем.05 (двусторонний) считался статистически значимым. Все статистические анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS версии 9.4.

Результаты

Схемы назначения антибиотиков широкого спектра действия

Было включено в общей сложности 4013 амбулаторных посещений детей с ИВН по данным NAMCS и NHAMCS-0PD. Из них 46% приходились на посещения лицами моложе 2 лет. Большинство визитов в рамках исследования были совершены пациентами, которые были белыми (85,6%), имели частную страховку (63,6%) и у которых был диагностирован острый средний отит (71.5%) (). За 5-летний период исследования 39% детей с URI получали рецепты на антибиотики широкого спектра действия, что, по оценкам, составляет в среднем 6,8 миллиона посещений в год. Посещения, во время которых отпускались антибиотики широкого спектра действия, чаще всего приходились на детей младше 2 лет (3,5 миллиона посещений), у детей с частной страховкой (4,5 миллиона посещений) и у пациентов с острым средним отитом (5,2 миллиона посещений) (). Антибиотики широкого спектра действия часто назначались пациентам младше 2 лет с ИВД, что составляло 43% всех посещений в этой возрастной группе ().К другим характеристикам с высокой частотой назначения антибиотиков широкого спектра действия относятся посещения на юге (47%) и посещения пациентов с острым синуситом (46,6%).

Таблица 1.

Демографические и клинические характеристики педиатрических посещений с URI, с 2006 по 2010 гг.

Мужской7 Да

Характеристика	Доля посещений,% (N = 4013)	Расчетное количество посещений в год с назначением BSA (в миллионах)	Процент посещений по рецепту BSA a ,%
Возраст, y
<2	46.4	3,5	43,0
2 до <6	26,1	1,8	39,6
6 до <18	27,5	1,5	32,2
Пол3
51,4	3,6	40,2
Женский	48,6	3,2	38,0
Раса
Белый	85.6	5,9	39,7
Черный	10,1	0,7	39,5
Прочие	4,3	0,2	27,7
Регион
	Северо-восток 0,9	33,4
Средний Запад	22,7	1,4	35,7
Юг	42,9	3,5	46.9
West	18,9	0,9	30,1
Статус MSA
MSA	86,4	5,9	39,7
Не-MSA	13,6	13,6 35,8
Тип установки
Кабинет врача	89,2	6,2	39,6
Поликлинический стационар	10.8	0,6	35,1
Врач по специальности
Общий / семейный врач	24,5	1,5	35,7
Педиатр	63,8	4,7	42,6	11,7	0,6	27,7
Вид страхования b
Государственный	31,6	0.2	28,7
Частный	63,6	4,5	41,6
Самостоятельная оплата / другое	4,8	1,9	35,7
Лихорадка c 7
50,5	1,8	39,0
Нет	49,5	1,9	41,7
Диагностика по URI
Острый средний отит	71.5	5,2	41,4
Острый синусит	9,9	0,8	46,6
Острый фарингит	18,6	0,9	26,5

Антибиотики широкого спектра действия Назначение антибиотиков широкого спектра действия 39,5% посещений в 2006 г. до 45,8% посещений в 2008 г., но затем упало до 33% посещений в 2010 г. (). Это благоприятное общее снижение объясняется, главным образом, значительным сокращением назначения макролидов более чем наполовину с примерно 700 000 посещений в 2006 г. до почти 300 000 посещений в 2010 г. ().Кроме того, количество назначений амоксициллина-клавуланата и цефалоспоринов второго / третьего поколения снизилось в период с 2006 по 2010 год примерно на 40% и 20% соответственно. В течение 5-летнего периода исследования наиболее часто назначаемыми классами антибиотиков были цефалоспорины второго / третьего поколения, что составило 39% всех посещений, во время которых были назначены антибиотики широкого спектра действия.

Тенденции в назначении антибиотиков широкого спектра действия при амбулаторных посещениях детям с ИВЗД в период с 2006 по 2010 год.

Изменение в назначении антибиотиков широкого спектра действия в период с 2006 по 2010 год по классам антибиотиков.

Факторы, связанные с назначением антибиотиков широкого спектра действия

показывает связь между демографическими и клиническими факторами и назначением антибиотиков широкого спектра действия. Переменными, которые были связаны с использованием антибиотиков широкого спектра действия в двумерном анализе, были возрастные группы, регион, специальность врача, тип страхования и диагноз, специфичный для URI ( P <0,05). Шансы пациентов в возрасте от 6 до <18 лет получить антибиотики широкого спектра действия были почти на 40% ниже по сравнению с пациентами младше 2 лет (нескорректированное отношение шансов [OR]: 0.63; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,47-0,84). Посещения на юге примерно в 2 раза чаще приводили к назначению антибиотиков широкого спектра действия, чем посещения на западе (нескорректированный OR: 2,06; 95% ДИ: 1,42–2,98). Врачи общего профиля / семейные врачи (нескорректированное OR: 0,75; 95% ДИ: 0,57–0,98) и врачи других специальностей (нескорректированное OR: 0,52; 95% ДИ: 0,34–0,79) реже назначали антибиотики широкого спектра действия, чем педиатры. Точно так же посещения с государственной страховкой (нескорректированный OR: 0,78; 95% ДИ: 0.61–0,99) и посещения с оплатой за себя / другие лица (нескорректированное OR: 0,56; 95% ДИ: 0,37–0,86) с меньшей вероятностью привели к назначению антибиотиков широкого спектра действия, чем посещения с частным страхованием. Пациентам с острым средним отитом (нескорректированное OR: 1,96; 95% ДИ: 1,41-2,72) и пациентам с острым синуситом (нескорректированное OR: 2,42; 95% ДИ: 1,47-3,95) чаще назначали антибиотики широкого спектра действия по сравнению с больные острым фарингитом. Пол, раса, статус MSA, тип окружения и лихорадка не были существенно связаны с назначением антибиотиков широкого спектра действия в соответствии с двухфакторным анализом ( P >.05). Пол и MSA были исключены из многомерной модели, потому что они не были номинально связаны с результатом ( P > 0,25). Было предопределено ввести лихорадку в многопараметрическую модель независимо от ее номинальной двумерной связи с назначением антибиотиков широкого спектра действия ( P = 0,45).

Таблица 2.

Факторы, связанные с назначением антибиотиков широкого спектра действия детям с URI во время амбулаторных посещений.

75757 Острый фарингит

Фактор	Двусторонняя связь с прописывающим BSA (значение P )	Не скорректированное ОШ (95% ДИ)	Скорректированное ОШ (95% ДИ)
Возрастные группы, y	.0021
<2		1	1
2 до <6		0,87 (0,67-1,12)	1,17 (0,79-1,71)
6 к <18		0,63 (0,47 — 0,84)	0,72 (0,49-1,07)
Пол	.3541
Мужской		1 *
Женский		0.91 (0,75-1,11)
Race	.1112
Белый		1	1
Черный		0,99 (0,70-1,41)	0,73 (0,41-1,30)
Прочие		0,58 (0,37-0,92)	1,01 (0,51-2,03)
Регион	<.0001
Запад		1	1
Средний Запад		1.29 (0,87-1,91)	1,56 (0,91-2,67)
Северо-восток		1,16 (0,76-1,79)	1,49 (0,77-2,91)
Юг		2,06 (1,42 — 2,98)	2,38 (1,38 — 4,10)
Статус MSA	.3610
Не-MSA		1		1		1	*
MSA		1.18 (0,83-1,69)
Тип настройки	. 2121
NAMCS		1	1
NHAMCS (OPD)	900 -1,12)	0,91 (0,64-1,28)
Врач по специальности	.0013
Педиатр		1	1
Врач общего / семейного	0.75 (0,57 — 0,98)	0,83 (0,59-1,15)
Прочие		0,52 (0,34 — 0,79)	0,68 (0,42-1,09)
Тип страхования	.0094
Частный		1	1
Общедоступный		0,78 (0,61 — 0,99)	0,76 (0,5604)
Самостоятельная оплата / другое		0,56 (0,37 — 0,86)	0,66 (0,38-1,15)
Лихорадка	.4464
Нет		1	1
Да		0,89 (0,67-1,19)	0,99 (0,72-1,34)
Диагностика	<0,0001		7
	1	1
Острый средний отит		1.96 (1,41-2,72)	1,90 (1,32 — 2,74)
Острый синусит		2,42 (1,47 — 3,95)	2,77 4,67 (1,65 ) —

Многопараметрическая модель показала, что посещения на Юге по сравнению с посещениями на Западе (скорректированный OR: 2,38; 95% ДИ: 1,38–4,10) являются значимым предиктором назначения антибиотиков широкого спектра действия. Посещения при остром среднем отите (скорректированное OR: 1.90; 95% ДИ: 1,32–2,74) и посещения по поводу острого синусита (скорректированное отношение шансов: 2,77; 95% ДИ: 1,65–4,63) по сравнению с таковыми для острого фарингита также были значимыми предикторами назначения антибиотиков широкого спектра действия (). Возраст, специальность врача и тип страховки больше не были существенно связаны с назначением антибиотиков широкого спектра действия в многомерной модели.

В многопараметрическом стратифицированном анализе мы обнаружили, что посещения по поводу острого синусита среди пациентов в возрасте 2 лет и младше с гораздо большей вероятностью привели к назначению антибиотиков широкого спектра действия по сравнению с посещениями по поводу острого фарингита (скорректированное OR: 3.55; 95% ДИ: 1,26-9,98) (). Среди посещений пациентов старше 2 лет мы обнаружили, что пол, раса, регион и диагноз, специфичный для URI, были независимо связаны с назначением антибиотиков широкого спектра действия (). В этой возрастной группе женщины по сравнению с мужчинами (скорректированное отношение шансов: 0,60; 95% ДИ: 0,39-0,93) и черные по сравнению с белыми (скорректированное отношение шансов: 0,38; 95% доверительный интервал: 0,15-0,93) реже получали препараты широкого спектра действия. антибиотики. Кроме того, мы обнаружили, что посещения на юге по сравнению с посещениями на западе (скорректированный OR: 3.95; 95% ДИ: 2,09-7,47), посещения по поводу острого среднего отита по сравнению с посещениями по поводу острого фарингита (скорректированный OR: 2,18; 95% ДИ: 1,35-3,53), и посещения по поводу острого синусита по сравнению с посещениями по поводу острого фарингита (скорректированное OR: 2,29; 95% ДИ: 1,12-4,73) с большей вероятностью привели к назначению антибиотиков широкого спектра действия.

Таблица 3.

Многопараметрический стратифицированный анализ по возрасту (≤2 против> 2).

7 Государственный 0,8775 9075 0,72–3,35 900 фарингит

Фактор	⩽2 y		> 2 y
	Скорректированное OR	95% CI	Скорректированное OR	95% CI
Женский a	1.36	0,92–2,03	0.60	0,39 — 0,93
Лихорадка (да)	1,07	0,69-1,64	1,01	0,65-1,55
Раса
Белый	1	1	1	1
Черный a	0,96	0,49-1,89	0,38	0.15 — 0,93
Прочие	0,61	0,24-1,59	1,66	0,69-3,99
Врач по специальности
	1	1	1
Общий / семейный врач	0,65	0,40-1,07	0,90	0,57-1,43
Прочие специальности	0.65	0,35–1,21	0,51	0,09–2,78
Вид страхования
Частный	1		1
0,54-1,39	0,64	0,39-1,03
Самостоятельная оплата / другое	0,62	0,29-1,29	0,66	0,28-1,57
Регион
Запад	1	1	1	1
Средний Запад	1.78	0,85–3,73	1,41	0,69–2,89
Северо-восток	1,06	0,44–2,58	1,72	0,76–3,89
	Юг a 7	3,95	2,09 — 7,47
Тип настройки (NAMCS против NHAMCS-OPD)	1,27	0,82-1,97	0,90	0.55-1,48
Статус MSA (MSA против не-MSA)	0,92	0,58-1,46	0,86	0,43-1,71
Диагностика				7
1	1	1	1
Острый средний отит a	2,12	0,84-5,30	2,18	1.35 — 3,53
Острый синусит b	3,55	1,26 — 9,98	2,29	1,12 — 4,73

Обсуждение

В этом исследовании мы изучили использование антибиотиков широкого спектра действия для детей с URI во время амбулаторных посещений с использованием общенационального репрезентативного набора данных. С 2006 по 2010 год мы обнаружили, что назначение антибиотиков широкого спектра действия детям с URI было очень распространено в амбулаторных условиях США — от 33% до 45.8% посещений (). Острый средний отит был главной движущей силой назначения антибиотиков широкого спектра действия, при этом, по оценкам, в среднем ежегодно посещали 5,2 миллиона человек. Мы обнаружили, что 41,2% всех посещений педиатрических пациентов по поводу острого среднего отита закончились назначением антибиотика широкого спектра действия (). Предыдущее исследование, проведенное между 1998 и 2004 годами, также показало, что около 41% пациентов с острым средним отитом получали антибиотики широкого спектра действия. ¹⁰ Эти результаты показывают, что программы непрерывного обучения по диагностике и лечению острого среднего отита остаются важной областью для содействия разумному использованию антибиотиков.Хотя острый синусит не был так распространен, как острый средний отит, мы обнаружили, что антибиотики широкого спектра действия назначались почти в 47% всех посещений по поводу острого синусита. Кроме того, многопараметрический анализ показал, что визиты по поводу острого синусита, а также визиты по поводу острого среднего отита имели повышенные шансы на получение антибиотиков широкого спектра действия по сравнению с посещениями по поводу острого фарингита. Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной острого среднего отита и острого синусита в США. ^{8 , 17} Руководства по клинической практике Американской академии педиатрии (AAP) рекомендуют амоксициллин в качестве терапии первой линии для большинства неосложненных случаев обеих инфекций. ^{18 , 19} Кроме того, недавнее исследование Gerber et al. ²⁰ показало, что лечение антибиотиками широкого спектра действия не было связано с лучшими клиническими исходами у детей с URI по сравнению с лечением узконаправленным антибиотики спектра.

Наши результаты показали обнадеживающую тенденцию к снижению использования антибиотиков широкого спектра действия, особенно в период с 2008 по 2010 год (). В нескольких исследованиях сообщалось о значительном увеличении использования макролидов у педиатрических пациентов за последнее десятилетие. ^{2 , 8 , 10 , 12 , 21} В отличие от предыдущих исследований, мы обнаружили, что назначение макролидов сократилось более чем вдвое в период с 2006 по 2010 год (). Аналогичным образом, количество рецептов на амоксициллин-клавуланат снизилось в период с 2006 по 2010 год примерно на 40%, несмотря на то, что количество посещений по поводу URI оставалось неизменным в течение периода исследования.В нашем исследовании цефалоспорины второго / третьего поколения были наиболее часто назначаемыми антибиотиками широкого спектра действия для детей с URI. Результаты недавнего исследования показали увеличение использования цефалоспоринов третьего поколения в трех планах здравоохранения в период с 2000 по 2010 год. научно обоснованные клинические практические рекомендации по диагностике и лечению этих распространенных детских инфекций.

В этом исследовании мы изучили связь между рядом характеристик и назначением антибиотиков широкого спектра действия. Как упоминалось ранее, многовариантный анализ показал, что посещения по поводу острого среднего отита и визиты по поводу острого синусита с большей вероятностью приведут к назначению антибиотиков широкого спектра действия по сравнению с посещениями по поводу острого фарингита. Кроме того, мы обнаружили, что посещения на юге были связаны с более высокими показателями назначения антибиотиков широкого спектра действия по сравнению с посещениями на западе.В предыдущих исследованиях было обнаружено, что визиты на юг связаны с более высокими показателями назначения антибиотиков широкого спектра действия. ^{2 , 10} Хотя объяснение этой связи неясно, более высокая распространенность устойчивости к пенициллину среди штаммов S pneumoniae в юго-восточных и южно-центральных регионах ²³ может объяснить более высокие показатели широкого спектра назначение антибиотиков на юге. Рекомендуется провести дополнительные исследования для изучения региональных ассоциаций между назначением антибиотиков широкого спектра действия и тенденциями резистентности.Наши результаты показали, что лихорадка не является значимым предиктором назначения антибиотиков широкого спектра действия для детей с URI. Однако в отношении посещений детей с инфекциями мочевыводящих путей Copp et al. ²⁴ пришли к выводу, что лихорадка является важным предиктором назначения антибиотиков широкого спектра действия.

В ходе стратифицированного анализа мы обнаружили, что острый синусит в значительной степени связан с более высокой частотой назначения антибиотиков широкого спектра действия в обеих возрастных группах.Интересный вывод нашего исследования заключается в том, что среди посещений детей старше 2 лет чернокожие пациенты реже получали антибиотики широкого спектра действия по сравнению с белыми пациентами. Предыдущее исследование, в котором анализировались посещения по поводу острого среднего отита с 1998 по 2004 год, показало, что небелые пациенты реже получали антибиотики широкого спектра действия, чем белые пациенты. ¹⁰ Это открытие может вызвать озабоченность по поводу расовых различий в качестве ухода, предоставляемого детям во время амбулаторных посещений.

В нашем исследовании есть несколько ограничений, которые необходимо признать. Во-первых, наборы данных NAMCS и NHAMCS не содержат определенных клинических факторов, которые могли бы оправдать выбор поставщика медицинских услуг антибиотика. Например, мы не смогли учесть аллергию на пенициллин, что является причиной не назначать амоксициллин. Во-вторых, диагнозы в наборах данных NAMCS и NHAMCS кодируются в соответствии с МКБ-9-CM, и поэтому может возникнуть ошибка классификации. Наконец, важно подчеркнуть, что возможно несколько посещений одного и того же человека.Однако, поскольку отчетный период в NAMCS составляет 1 неделю, а в NHAMCS — 4 недели, вероятность повторного посещения одного и того же пациента в данной практике мала.

Выводы

В заключение, назначение антибиотиков широкого спектра действия является обычным явлением для детей с URI в амбулаторных условиях, особенно для детей в возрасте 24 месяцев и младше. Усилия по сокращению использования антибиотиков широкого спектра действия должны быть продолжены и больше сосредоточены на определенных состояниях и возрастных группах. Диагностика и лечение URI у детей остаются важной областью информационных программ, способствующих правильному использованию антибиотиков.

Сноски

Финансирование: Автор (ы) не получил финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Заявление о конфликте интересов: Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Вклад авторов: Все авторы внесли свой вклад в эту публикацию и берут на себя солидарную и индивидуальную ответственность за ее содержание.

ORCID ID: Mohammad S Alzahrani https://orcid.org/0000-0001-9028-9415

Список литературы

1. Чай G, Governale L, McMahon AW и др. Тенденции амбулаторного использования рецептурных лекарств среди детей в США, 2002-2010 гг. Педиатрия. 2012; 130: 23–31. DOI: 10.1542 / peds.2011-2879. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Херш А.Л., Шапиро Д.Д., Павия А.Т. и др. Назначение антибиотиков в амбулаторной педиатрии в США. Педиатрия. 2011; 128: 1053–1061. DOI: 10.1542 / пед.2011-1337. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Черри Д.К., Хинг Э., Вудвелл Д.А. и др. Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи: сводка за 2006 год. Статистический отчет национального здравоохранения. 2008; 3: 1–39. [PubMed] [Google Scholar] 5. Херш А.Л., Джексон М.А., Хикс Л.А. и др. Принципы разумного назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей в педиатрии. Педиатрия. 2013; 132: 1146–1154. DOI: 10.1542 / peds.2013-3260. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Grijalva CG, Nuorti JP, Griffin MR. Показатели назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях в амбулаторных условиях США.ДЖАМА. 2009. 302: 758–766. DOI: 10.1001 / jama.2009.1163. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Mainous AG, 3rd, Hueston WJ, Davis MP, et al. Тенденции назначения противомикробных препаратов при бронхите и инфекциях верхних дыхательных путей среди взрослых и детей. Am J Public Health. 2003; 93: 1910–1914. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Shapiro DJ, Gonzales R, Cabana MD и др. Национальные тенденции в посещаемости и назначении антибиотиков детям с острым синуситом. Педиатрия.2011; 127: 28–34. DOI: 10.1542 / peds.2010-1340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Гуссенс Х., Ферех М., Стичеле Р. и др. Амбулаторное использование антибиотиков в Европе и связь с устойчивостью: межнациональное исследование базы данных. Ланцет. 2005; 365: 579–587. DOI: S0140-6736 (05) 17907-0. [PubMed] [Google Scholar] 10. Коко А.С., Хорст М.А., Игрок А.С. Тенденции назначения антибиотиков широкого спектра действия детям с острым средним отитом в США, 1998-2004 гг. BMC Pediatr. 2009; 9: 41.DOI: 10.1186 / 1471-2431-9-41. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Штейнман М.А., Гонсалес Р., Линдер Дж. А. и др. Изменение использования антибиотиков в амбулаторной практике по месту жительства, 1991–1999 гг. Ann Intern Med. 2003. 138: 525–533. DOI: 10.7326 / 0003-4819-138-7-200304010-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Стилл С.Дж., Андраде С.Е., Хуанг С.С. и др. Более широкое использование макролидных антибиотиков второго поколения для детей в девяти планах здравоохранения в Соединенных Штатах. Педиатрия. 2004. 114: 1206–1211.DOI: 10.1542 / peds.2004-0311. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Вонг Д.М., Блумберг Д.А., Лоу LG. Рекомендации по применению антибиотиков при острых инфекциях верхних дыхательных путей. Я семейный врач. 2006. 74: 956–966. [PubMed] [Google Scholar] 20. Гербер Дж. С., Росс Р. К., Брайан М. и др. Связь антибиотиков широкого и узкого спектра действия с неэффективностью лечения, нежелательными явлениями и качеством жизни у детей с острыми респираторными инфекциями. ДЖАМА. 2017; 318: 2325–2336. DOI: 10.1001 / jama.2017.18715.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Халаса Н.Б., Гриффин М.Р., Чжу Й. и др. С 1993 по 1999 год уменьшилось количество рецептов на антибиотики в офисах для детей младше пяти лет. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 1023–1028. DOI: 10.1097 / 01.inf.0000036085.65178.e1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Копп Х.Л., Шапиро DJ, Херш А.Л. Национальные схемы амбулаторного назначения антибиотиков при инфекциях мочевыводящих путей у детей, 1998-2007 гг. Педиатрия. 2011; 127: 1027–1033.DOI: 10.1542 / peds.2010-3465. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Назначение антибиотиков широкого спектра действия для педиатрических пациентов

Наиболее распространенными лекарствами, отпускаемыми по рецепту детям, являются антибиотики, и подавляющее большинство этих рецептов выписываются в амбулаторных условиях . Примерно 75% рецептов педиатрических антибиотиков выписаны для лечения острых респираторных инфекций (ОРТИ).

В то время как предыдущие исследования документально подтвердили ненужное назначение антибиотиков при вирусных ОРТИ, по мнению исследователей, неправильное назначение также связано с бактериальными ОРТИ, особенно когда для лечения инфекции используются препараты широкого спектра действия, для которых показаны и рекомендуются препараты узкого спектра действия. .Пенициллин или амоксициллин рекомендованы Американской академией педиатрии в качестве лечения первой линии при распространенных ОРТИ, но, по оценкам, 50% детей с ОРТИ лечатся препаратами более широкого спектра действия.

Есть несколько программ, таких как программы управления антимикробными препаратами, которые осуществляются в больницах, которые применимы к назначению антибиотиков в амбулаторных условиях. Чтобы оценить эффект вмешательства противомикробных препаратов в амбулаторных условиях, исследователи недавно провели кластерное рандомизированное исследование, в котором сравнивали методы вмешательства с обычным уходом.Недавно они сообщили о результатах исследования в журнале Американской медицинской ассоциации.

Исследование проводилось в сети из 25 педиатрических клиник первичной медико-санитарной помощи в Пенсильвании и Нью-Джерси. В последнюю когорту вошли 18 практикующих врачей, всего 162 врача. Дети с хроническими заболеваниями, аллергией на антибиотики и ранее принимавшие антибиотики были исключены из исследования.

Исследователи оценили частоту выписывания целевых АРТИ, стандартизированных по возрасту, полу, расе и страховому статусу, от 230 месяцев до вмешательства до 12 месяцев после вмешательства.Период исследования длился с октября 2008 года по июнь 2011 года.

Мероприятие состояло из одного часового обучения клиницистов на месте (июнь 2010 года), за которым следовали индивидуальные ежеквартальные аудиты и отзывы о назначении бактериальных и вирусных ОРТИ. Первичным критерием оценки была частота назначения антибиотиков широкого спектра (не рекомендованных) для бактериальных ОРТИ и антибиотиков для вирусных ОРТИ в течение 1 года после вмешательства.

Из 18 педиатрических практик первичной медико-санитарной помощи, участвовавших в исследовании, 9 были случайным образом отнесены к группе вмешательства, а 9 — к обычной медицинской помощи (контроль).В целом за период исследования 185 212 уникальных пациентов посетили 1 291 824 кабинета 162 врачей в 18 клиниках. Характеристики между двумя группами были схожими.

За период исследования среди пациентов, которым назначались антибиотики по любым показаниям, общая доля рецептов на антибиотики широкого спектра действия снизилась с 26,8% до 14,3% (абсолютная разница 12,5%) в группе вмешательства. В контрольной группе доля снизилась с 28.От 4% до 22,6% (абсолютная разница 5,8%).

Разница различий (DOD) составила 6,7%. Разница была значительной, когда исследователи рассмотрели относительные изменения траекторий назначения лекарств широкого спектра до и во время вмешательства между двумя группами ( P = 0,01).

Когда исследователи стратифицировали отдельные бактериальные ОРТИ, на которые нацелено вмешательство, количество назначений широкого спектра (не соответствующих рекомендациям) снизилось с 15,7% до 4,2% в группе вмешательства и с 17.От 1% до 16,3% в контрольной группе (DOD, 10,7%; P <001).

В заключение исследователи заявили: «В этой большой педиатрической сети первичной медико-санитарной помощи обучение врачей в сочетании с аудитом и обратной связью по сравнению с обычной практикой улучшило соблюдение рекомендаций по назначению при распространенных бактериальных ОРТИ, и вмешательство не повлияло на назначение антибиотиков для вирусные инфекции.