Покупаем тонометр. Какой аппарат лучше? | Красота и здоровье

Стоит отметить, что данный аппарат также незаменим на производствах и в организациях, ведь измеренное вовремя давление позволяет порой точнее определить, какие лекарство необходимо принять и насколько срочно нужна медицинская помощь.

Выбор аппарата для измерения давления

На сегодняшний день на российском рынке представлен широкий ассортимент тонометров — они бывают нескольких типов в зависимости от места наложения манжеты и способа измерения давления.

В механических тонометрах используется аускультативный метод, или метод прослушивания тонов Короткова. Пользователь при измерении самостоятельно выбирает давление, до которого накачивает в манжету воздух, и прослушивает стетоскопом на локтевом сгибе на артерии удары пульса. Подобный метод определения давления появился еще в конце девятнадцатого века, однако не утратил популярности до сих пор.

Немаловажно, что при использовании механического тонометра необходимо иметь опыт, при первых попытках давление может быть измерено не совсем точно. Однако подобные аппараты не очень дорогие. Лучше их применять в спокойной, не экстренной ситуации.

Но даже те, кто так и не освоил науку измерения давления с помощью тонометра старого образца, могут следить за своими показателями благодаря автоматическому тонометру. Автоматические тонометры бывают полностью автоматизированными (накачка манжеты и измерение давления происходит без участия человека), а бывают полумеханическими — в таких тонометрах измерение давления происходит автоматически, а накачивать манжету необходимому человеку, при помощи груши.

Автоматические электронные тонометры измеряют показатели осциллометрическим методом. Благодаря такому способу на показатели аппарата не повлияют внешние шумы. К тому же есть возможность определить давление даже при аускультативном провале (когда тона Короткова не слышны совсем или очень слабые), поэтому если есть возможность приобрести такой вид тонометра, то лучше выбрать именно его, особенно, если давление необходимо измерять ежедневно.

Покупать тонометр следует после тщательного анализа своих финансовых возможностей и ситуации, в которой будет использоваться аппарат. Если будущий владелец регулярно путешествует и планирует брать тонометр с собой, то ему лучше присмотреться к портативным вариантам, которые не займут много места и легко поместятся даже в небольшой сумке.

Еще одним важным критерием выступает принцип работы. Механические тонометры значительно дешевле электронных, но пожилым пациентам будет тяжело каждый раз накачивать грушу и, возможно, они не смогут прослушать тона Короткова. К тому же данной категории людей будет проще пользоваться аппаратом с большим экраном и минимумом функций, еще лучше, если результаты будут озвучиваться.

В последнее время все большую популярность набирают тонометры, которые крепятся на запястье. Этот современный аппарат для измерения давления выглядит стильно и обладает широким рядом удобных функций, в том числе запоминанием предыдущих показателей. Еще он обладает индикатором движения, указывает на наличие аритмии, определяет самостоятельно степень необходимого наполнения манжеты.

Запястный тонометр больше похож не на медицинский прибор, а на обычные большие наручные часы. На запястье он закрепляется с помощью специального браслета. К тому же используемый в таких аппаратах автоматический метод измерения давления позволяет избегать накачивания воздуха вручную или необходимости носить с собой стетоскоп.

Некоторые мифы касательно тонометров

Автоматический электронный тонометр измеряет давление точнее механического.

Подобное заблуждение возникло вследствие того, что электронные тонометры появились на рынке намного позже механических, но стоит отметить, что постоянно совершенствуются оба вида аппаратов, поэтому при достаточной квалификации пользователя и автоматический, и механический тонометры покажут один и тот же (точный) результат вне зависимости от возраста пациента. То же самое касается и расположения манжеты — и запястные, и классические (в которых манжета накладывается немного выше локтевого сустава) модели измеряют давление с одинаковой точностью.

При выходе из строя какой-либо части механического тонометра, его придется выкинуть.

На сегодняшний день в свободной продаже имеются все необходимые составляющие механического тонометра — если вышли из строя манжета, груша и адаптер, то можно с легкостью подобрать им замену. К тому же более дешевые модели, как правило, не уступают дорогим в точности, хотя и имеют простой дизайн и меньший набор функций.

Естественно, последнее слово при покупке столь необходимого аппарата за вами. Однако надеюсь, эта статья помогла определиться, какой тонометр вам более необходим. Не болейте!

180 лет эволюции тонометра

Тонометр претерпел огромные изменения с тех пор, как сэр Уильям Боуман в 1826 году подчеркнул важность измерения глазного давления. В своем выступлении на ежегодном собрании Британской медицинской ассоциации сэр Уильям подчеркнул важную роль, которую цифровая оценка глазного давления играет в его практике. В своем обращении сэр Уильям заявил, что «теперь моя постоянная практика, когда жалуются на дефектное зрение, — почти в первый момент определять состояние напряжения в глазах…. Достаточно легко оценить напряжение глаза, хотя есть правильный и неправильный способ сделать даже такую ​​простую вещь … Для медиков прикосновение уже является образованным чувством и очень небольшой практикой. должно быть достаточно, чтобы успешно нанести его на глаз ». (Bowman, W. Br Med J, 1852; 377–382).

Вскоре после этого цифровая тонометрия стала важным клиническим навыком, которым должны владеть все офтальмологи. Когда в конце 1800-х годов впервые была внедрена механическая тонометрия, многие офтальмологи были настолько уверены в своей способности определять ВГД пальпаторно, что считали новую технологию неэффективной.Исадор Шнабель в своем обращении к Венскому офтальмологическому обществу в 1908 году отметил, что, хотя он в принципе не возражал против механической тонометрии, он ожидал «… очень мало от этого теста, поскольку цифровая тонометрия, проводимая экспертом, является гораздо более точной. тест »(Schnabel I., Klin Montasbl Augenh 1908; 48: 318).

Хотя Графу приписывают первые попытки создания инструментов для механического измерения ВГД в начале 1860-х годов, предложенные им инструменты не были ни спроектированы, ни построены.Скорее, именно Дондерс разработал первый инструмент, способный оценивать ВГД — хотя и неточно — с помощью механической тонометрии в середине 1860-х годов. Принцип, лежащий в основе инструмента Дондерса, заключался в вытеснении внутриглазной жидкости путем контакта со склерой. Офтальмолог сначала измерил кривизну склеры в месте контакта, а затем использовал это измерение в качестве базовой плоскости для измерения глубины вдавливания. Смит и Лазерат усовершенствовали эту технологию в 1880-х годах, а открытие кокаина Карлом Коллером в 1884 году проложило путь к тонометрии оттисков роговицы вскоре после этого.С помощью мощного анестетика роговицы тонометрия роговицы стала окончательным выбором для измерения ВГД, потому что она предлагала четко определенное и однородное место оттиска по сравнению со склерой.

Главный недостаток импрессионной тонометрии заключался в том, что при контакте с глазом она вытесняла так много жидкости, что измеренные показания сильно варьировались и в основном были неточными. Что было нужно, так это способ вытеснить минимальное количество жидкости для регистрации ВГД. Этот прорыв произошел, когда Адольф Вебер в 1867 году сконструировал первый тонометр аппланации, который давал четко определенную точку аппланации без углублений.После двух десятилетий скептицизма ценность аппланационной тонометрии была вновь открыта, когда Алексей Маклаков и другие представили новые версии аппланационных тонометров. В начале 20 века в эксплуатации было около 15 моделей тонометров. Фактически, модель Маклакова 1892 года является сегодня основой аппланационной тонометрии. Однако цифровая тонометрия по-прежнему оставалась золотым стандартом среди большинства офтальмологов в начале 1900-х годов.

Первый клинически полезный механический тонометр был разработан и представлен Яльмаром Скиотцем в начале 1900-х годов.Инструмент был прост, удобен в использовании и очень точен. Он был быстро принят и стал новым золотым стандартом с 1910-х годов. Нововведения в калибровке привели к его более широкому использованию, и было быстро приобретено огромное количество знаний о нормальном и глаукомном глазу. Регулировка окулярной жесткости была введена Гольдманом в 1950-х годах, что привело к разработке аппланационных тонометров Гольдмана. Тонометры Гольдмана вытесняют такое небольшое количество жидкости, что отклонения в жесткости глаза в основном незначительны.Используемые сегодня электронные и бесконтактные тонометры во многом основаны на принципах и инструментах, впервые введенных Маклакоффом, Шиотцем и Гольдманом.

Сегодня цифровая тонометрия по большей части заменена сложными технологиями для оценки ВГД. Современные инструменты невероятно точны и просты в использовании. Тем не менее, иногда нет хорошей замены цифровой тонометрии. Например, некоторые офтальмологи могут предпочесть цифровую тонометрию при оценке ВГД у пациентов с кератопротезами.В таких ситуациях очень желательны пальцы, овладевшие искусством сэра Уильяма. Фактически, говорят, что знаменитый доктор Клаус Дольман, профессор офтальмологии из Массачусетского глазного и ушного госпиталя из Гарварда, сохраняет такую ​​же точность при измерении ВГД пальцами, как любой офтальмолог, использующий современные высокотехнологичные тонометры!

Тонометры

Связь между глазным давлением и тем, что позже было идентифицировано как глаукома, по-видимому, была признана еще в 10 веке нашей эры арабским хирургом Аль-Табари.К 1622 году Баннистер обсуждал, как практикующий использовал пальцы, чтобы почувствовать давление. Это называется пальпацией или (что сбивает с толку, учитывая другое современное значение этого слова) «цифровой» тонометрией.

Наблюдение за диском зрительного нерва с помощью офтальмоскопии и перспектива хирургического «лечения» путем иридэктомии воодушевили тех, кто искал средства, более эффективные, чем пальпация, для проверки на глаукому. Пространство не позволяет обрисовать в общих чертах все различные диагностические методы, разработанные в конце девятнадцатого и двадцатого веков, но мы можем сказать, что с 1880-х годов Янник Бьеррум был прежде всего в документировании дефектов поля зрения, которые характерны для глаукомы и могут быть обнаружены с помощью периметр.Другие методы включают гониоскопию (1918 г.), благодаря которой глаукома была впервые определена в открытых и закрытых углах, динамометрия и техника тонографии 1950-х годов. Однако основным методом оказалась тонометрия.

В 1862 году фон Грефе, профессор из Берлина, первым разработал тонометр для измерения давления в глазном яблоке сидящего пациента и снятия его с шкалы. Прибор зафиксировал глубину вмятины на глазу под действием известного веса.

В 1865 году Дондерс разработал первый тонометр, предназначенный для использования против склеры, белой части глаза, а Пристли Смит независимо придумал нечто подобное в 1884 году.

Эрнст Пфлюгер был офтальмологом из Берна, чья клиническая работа в 1880-х годах была сосредоточена на глаукоме. Заметным событием является заболеваемость специалистами по глаукоме. Диссертация Пфлюгера 1871 года уже касалась тонометрии, которая, как можно видеть, зарекомендовала себя как основная техника.Тем не менее, даже в крупных университетских клиниках часто не было тонометра, и напряжение глаза по-прежнему чаще всего измерялось путем надавливания на него пальцем со всеми вытекающими отсюда рисками заражения.

Оттискные тонометры

Профессор Hjalmar Schiøtz, первый директор глазного отделения в Rikshospitalet, Осло, с 1897 года, в 1905 году изобрел свой слепочный тонометр, первоначально предназначенный для использования против склеры глаза. Затем он разработал из него поршень для роговицы.Чем выше давление на глаз, тем меньше будет вдавливание.

В течение следующих полувека тонометр Schiøtz был общепризнанным надежным средством измерения ВГД и стал первым тонометром, достигшим массовых продаж. Также на рынке появляются различные подделки.

Требовалась калибровочная шкала, разработанная Фриденвальдом, с учетом того, что размещение тонометра на глазу автоматически повышает ВГД.

Тонометр Gradle-Schiøtz 1911 года удерживал гири на месте намного лучше и регулировался гораздо легче.

Schiøtz производил инструменты лично, а с 1920-х годов предлагал услуги калибровки в Норвегии в течение нескольких лет, прежде чем лицензировать различные компании, включая Weiss & Co и Theodore Hamblin Ltd, на их производство. На момент своего появления у него было то преимущество, что давление пальцев для стабилизации инструмента было практически нулевым. В 1924 году он был немного доработан.

Это пример оригинального тонометра до 1924 года, изготовленного в Кристиании, Норвегия, компанией N.Jacobsens Elektriske Verksted A / S. Обратите внимание, как ранние тонометры Шиёца имели одну центральную ветвь. На самом деле он был подарен самим профессором Шиётцем г-ну Х. В. Арчер-Холлу FRCS, офтальмологу из Бирмингема после того, как хирург столкнулся с трудностями при получении одного из британских производителей. Похоже, что у фирмы Вайса был только один человек, который их производил, поэтому, когда он ушел в 1920 году, было необходимо получить инструмент непосредственно от первоначального производителя.

В нашем музее также хранится образец оригинального тонометра производства Weiss, который ранее использовался Лондонской больницей рефракции. Он имеет подтверждающую документацию 1956 года, подтверждающую, что он был протестирован Фондом У. Х. Росса и испытательной станцией тонометров факультета офтальмологов в Эдинбурге и признан соответствующим Международному стандарту тонометрии, принятому Международным советом офтальмологов в июне 1953 года.

Это показывает, что оригинальная модель продолжала использоваться в течение нескольких десятилетий, несмотря на появление в 1926 году невзвешенной версии X-тонометра.

Тонометр Маклина, впервые разработанный в 1919 году, был американским портативным контактным тонометром, семейно похожим на тонометр Schiøtz. Пример показан справа. Он не использовал никаких весов и считывал показания непосредственно в мм рт. Ст., Но его показания обычно были выше, чем у других приборов (до 40 мм рт. Ст.), Поэтому многие сочли его неточным.

Schiøtz все еще предлагался как «традиционный» инструмент (с возможностью выбора прямой или наклонной шкалы) в каталогах Keeler 1980-х годов, но сейчас он редко используется в развитых странах. Перед тем, как начать процедуру, подножку нужно было стерилизовать абсолютным спиртом или нагреванием. Затем практикующему приходилось ждать, пока не произойдет испарение или охлаждение. Пациент был помещен в положение лежа на спине, без подушки и подвергнут роговичной анестезии (с использованием ксилокаина).После завершения процедуры необходимо было нанести мазь с антибиотиком.

Улучшенный тонометр Schiøtz
c.1955

могут регистрировать только относительные измерения, и различные неизбежные ошибки могут возникнуть из-за сокращения экстраокулярных мышц или глаза, имеющего особенно жесткое внешнее покрытие. Аккомодация (которая вызывает падение ВГД) ​​также была проблемой, поскольку пациент несколько естественно пытался сосредоточиться на инструменте, направляющемся прямо к его глазу.

Следует также упомянуть французский тонометр Поля Байяра (1923) и индикатор Беренса-Толлмана 1950 года, хотя этот последний инструмент был предназначен для скрининга глаукомы, а не для диагностики.

Это один из утяжеленных слепочных тонометров в Восточной Германии последнего поколения, произведенный компанией Carl Zeiss (Йена). Он был упакован в характерный винтовой контейнер, поэтому его всегда можно было хранить в вертикальном положении, когда он не использовался. Этот пример ранее использовался на кафедре офтальмологической оптики в Астонском университете.

Тонометры электронные

Инструмент слева — тонометр IC 1950-х годов, поставленный токийской компанией Takata Ophthalmic Instrument Company. Справедливо сказать, что этот портативный электронный тонометр был далеко не обычным, особенно в оптометрической практике, в отличие, скажем, от офтальмологической клиники. Тем не менее, это интересная, но дорогостоящая попытка устранить трение в процессе тонометрии.Отметим рукописную карточку с указанием значений давления, закрепленную на блоке скотчем. Независимо от того, насколько хорошо они спроектированы, владельцы инструментов всегда находят полезные модификации, которые можно внести в них во время использования. Время автономной работы этого устройства составляло три часа, но, учитывая частоту его использования, этого было более чем достаточно. Этот экземпляр был подарен музею BOA в память о покойном Алане Коулсоне, Томе Д. Орте.

Аппланационные тонометры

Альтернативный метод аппланации, при котором измеряется степень уплощения роговицы, производимого известным весом, был впервые предложен учеником фон Грефе Вебером (1867 г.) и Алексеем Маклаковым из Московской глазной больницы (1885 г.), последнему специалисту помогали доступность с 1884 г. местной анестезии.Тонометры Маклакова до сих пор используются в некоторых частях мира.

Тонометр Гольдмана, представленный другим профессором из Берна в 1954 году, прижимал пластину из плексигласа к роговице, управляемую спиральной пружиной и системой рычагов. Из-за очень маленькой области касания жесткость глаза не повлияла на качество считывания. Метод аппланации Гольдмана отличался от метода Маклакова тем, что он измерял вес, необходимый для получения заданной степени уплощения роговицы. Он нес гораздо меньший риск, чем оттискный метод Шиотца, а это означает, что теперь было более приемлемо снимать пять показаний за один день, необходимых для определения графика суточной кривой нового пациента с глаукомой.Инструмент стал доступен в двух типах. Тип R оставался установленным на щелевой лампе и был совместим с большинством марок этого инструмента, в том числе производимыми Keeler, Haag-Streit или Zeiss. При желании тип T можно было достать для использования и установить на щелевую лампу направляющую пластину. Его можно было использовать в двух возможных положениях. Постоянный светильник стал более привлекательным для практикующих оптиков. Аппланационный тонометр AO, активно продававшийся в начале 1970-х годов, постоянно устанавливался на щелевую лампу American Optical Company или Haag-Streit и мог использоваться при обычном биомикроскопическом обследовании практикующего врача.

В конструкции тонометра конца двадцатого века были применены различные механические и немеханические инновации. Модель Mackay Marg 1959 года была первым электронным тонометром, который, можно сказать, сочетал в себе принципы аппланации и вдавливания.

Digilab, такие как «Пневматонометр», впервые разработанный в 1965 году и популярный инструмент 1970-х годов, работали с помощью уникальной легкой пневматической системы обратной связи, работающей на сжиженном газе, которая автоматически контролировала правильную прилагающую силу.Наконечник датчика не поглощает слезную жидкость или слизь. Основанный на тонометре Durham and Langham Applanation конца 1960-х годов, этот прибор появился в различных формах и постоянно измерял ВГД. Что не менее важно, он был портативным. Его также можно эффективно использовать для лечения рубцов роговицы; рубцы роговицы становились все более распространенными из-за увеличения количества проводимых хирургических процедур. Рекламные объявления того времени лишь частично обнадеживающе относятся к «минимальной травме пациента», которую они вызвали.Показания ВГД можно было получить всего за пять секунд после установления правильного контакта с роговицей!

В середине 1980-х годов, когда портативность стала все большим преимуществом, позволяя тестировать пациентов, прикованных к постели или в инвалидных колясках, ручной аппланационный тонометр Perkins (по сути, портативная версия Goldmann) рекламировался как идеальный как для домашнего, так и для консультационного использования. использование комнаты.

Ручной аппланационный тонометр Draeger с упором для лба, сделанный Möller из Гамбурга в 1970-х годах, рекламировался как предназначенный для работы одной рукой, а измерительная система с измерительной системой, которая работала независимо от положения инструмента, предположительно идеальна для пациентов, занимающих различные сидячие места. или лежа на спине.Даже оператор в очках может использовать его, не приближаясь слишком близко. Он был доступен со стерилизационным боксом, который дезинфицировал оптический пластиковый зонд интенсивным УФ-излучением.

Электронный Tonopen (1988) можно считать последним потомком тонометра Mackay Marg.

Бесконтактные тонометры

NCT (бесконтактный тонометр)
компании American Optical, замеченный в рекламе
, поставляется в зеленом цвете
, типичном для периода

Рутинный скрининг на глаукому по-настоящему только начался с бесконтактной тонометрии, широко известной как тест «дуновение воздуха», потому что апплантирующая среда представляет собой короткий контролируемый импульс воздуха.Единственная реакция большинства пациентов — рефлекс моргания. AO NCT был представлен его производителями с истинным чувством истории в процессе создания. Запись в каталоге 1972 года об инструменте начинается мгновенно: «С 12 века возникновение повышенного внутриглазного давления было признано симптомом глазной патологии». Бесконтактная тонометрия не требовала механического контакта с глазом, какой-либо формы анестезии или втягивания века. Ранние модели были доступны в привлекательной черно-зеленой ливрее и включали фиксирующую лампу для пациента с ограниченной остротой зрения тестируемого глаза.

Теперь рутинные испытания стали возможными и экономически выгодными для оптометриста. Действительно, было заявлено, что NCT «практически исключает профессиональные навыки и суждения как фактор, влияющий на точность или надежность».

Десять лет спустя эта идея достигла своего логического завершения с запуском Keeler Pulsair (1986), разработка которого велась пять лет. Компания с гордостью заявила, что им может пользоваться даже вспомогательный персонал. «Сухие глаза, непрозрачные роговицы и высокое ВГД больше не являются проблемой.Одним нажатием кнопки Pulsair адаптируется к трудным глазам без потери точности ». Он был портативным и считался подходящим для использования в домашних условиях или в нескольких центрах. Примечательно, что его происхождение явилось результатом подхода электронной компании PA Technology к крупному поставщику оптики, а не изобретением отдельного офтальмолога. Усовершенствованная модель 2000 года была запущена весной 1991 года. В знак времени в каталоге для этого также упоминается, что инструмент минимизировал риск перекрестной инфекции от пациентов с ВИЧ.Меньше опасений со стороны пациента (например, из-за отсутствия шума газового поршня) означало, что показания также были более надежными. Чтобы помочь успокоить испытуемого, устройство включало демонстрационную кнопку — сначала примерить руку пациента.

Использование ручного бесконтактного тонометра
в 2005 г.

Keeler Pulsair 3000 (1998) и EasyEye (2001) опираются на достижения в области микропроцессоров для создания инструментов, которые еще проще использовать. Оператор, не имеющий квалификации в области оптометрии, теоретически может научить себя пользоваться им, просто прочитав брошюру с инструкциями, и приборы не требуют предварительной подготовки.Между тем сложное программное обеспечение будет контролировать работу клапана выпуска воздуха, а другие компоненты обнаруживают ложные показания и отменяют их. Тем не менее история учит нас, что дальнейшие улучшения все еще возможны. Компания Reichert Ophthalmic Instruments недавно выпустила беспроводной тонометр PT100. Хорошая новость для людей с глаукомой заключается в том, что эту веб-статью еще нельзя закончить.

Благодарности:

Эта веб-страница была адаптирована из статьи From Blue to Blink, Краткая история диагностики и тестирования глаукомы , которая первоначально была опубликована на Glaucoma Forum, 2002.Автор благодарен доктору Майклу Вольфу и мистеру Колину Берроузу за их помощь в подготовке этой статьи, состоящей из двух частей.

См. Также веб-страницу нашего музея о глаукомном глазу.

Какой тонометр точнее: на плече или на запястье?

— Оптик

В настоящее время в соответствии с требованиями GOC и GOS ожидается, что оптометристы, где это уместно, будут проводить оценку внутриглазного давления (ВГД) пациентов во время обследования глаз.ВГД в настоящее время все еще используется в качестве основного диагностического маркера глаукомы и, конечно же, определяет глазную гипертензию. Было опубликовано множество статей и исследований о значении ВГД в диагностике и мониторинге глаукомы, а также в ее лечении. Эта статья является введением в разработку методов измерения ВГД, и в конце года за ней последуют другие статьи, посвященные интерпретации результатов и возможному управлению, которое может потребоваться.

ВГД и болезни глаз

Прежде чем продолжить изучение техники тонометрии, полезно напомнить читателям о роли ВГД в отношении глаукомы и других заболеваний глаз.Глаукома описывает группу заболеваний, характеризующихся дегенерацией нервных волокон сетчатки, вызывающей потерю зрения. Дегенерация может начаться с гибели аксонов нервных волокон сетчатки, что приводит к высвобождению триггерных веществ, которые приводят к апоптозу (заранее запрограммированной смерти) окружающих клеток. Генетический профиль является основным предиктором этого процесса, но повышенное ВГД, вероятно, сделает дегенеративный процесс более вероятным. Есть также свидетельства того, что повышенное ВГД может вызывать повреждение микрососудистого кровообращения, что приводит к повреждению нейронов, и, кроме того, это означает, что повышенное ВГД может напрямую вызывать механическое повреждение тканей.Какими бы ни были взаимосвязи этих теоретических объяснений оптической невропатии, совершенно очевидно, что ВГД играет важную роль и, что важно, в настоящее время является единственным фактором, влияющим на контроль в стратегиях лечения. На рисунке 1 показана взаимосвязь между первичной открытоугольной глаукомой и ВГД.

Рисунок 1: Распространенность первичной открытоугольной глаукомы напрямую связана с ВГД, и эта ассоциация связана с этнической принадлежностью. Методы ОКТ смогли показать более высокую распространенность при более низких показателях ВГД, чем было зарегистрировано ранее

Многие пациенты наследуют форму глаукомы с прогрессирующим повреждением нервов, несмотря на то, что ВГД находится в ожидаемом диапазоне.Эту глаукому с нормальным напряжением сложно лечить, но лечение по-прежнему требует корректировки ВГД.

Повышенное ВГД может быть причиной остановки вен сетчатки, и его следует всегда измерять при наличии окклюзии вены сетчатки. Кроме того, пациенты с признаками или симптомами, вызывающими подозрение на отслоение или повреждение сетчатки, нуждаются в оценке ВГД. Это не только мера предосторожности перед расширением, но также для того, чтобы увидеть, есть ли зарегистрированное падение ВГД, которое может указывать на разрыв сетчатки.

Истоки и развитие

Еще в 10 веке Ат-Табари в Аравии сообщал о «твердых или похожих на мрамор» глазах у некоторых людей, которые ослепли. В последующие столетия люди все больше узнавали о случаях слепоты, которые, казалось, были вызваны ожесточением глаз. Термин «глаукоз» первоначально использовался для описания ряда состояний, вызывающих слепоту, без какого-либо реального понимания лежащих в основе патологических процессов и включая множество различных признаков и симптомов, таких как изменение цвета зрачка.Скорее всего, это отсылка к катаракте.

В 1622 году врач по имени Ричард Баннистер считал возможным измерить давление в глазу с помощью прикосновения; цифровая пальпация. Он писал: «Если кто-то почувствует Глаз, потерев его веки, чтобы Глаз стал более твердым и твердым, чем он должен быть, естественно, он должен быть». внутриглазное давление. В 1826 году сэр Уильям Боуман подчеркнул, что опытные врачи должны уметь точно оценивать уровень напряжения в глазах и даже предполагать возможные риски для зрения.Он предположил, что, когда у пациента возникают проблемы со зрением, первое, что нужно сделать, — это провести пальпацию.

В конце концов, после того, как исследование диска зрительного нерва стало возможным с развитием офтальмоскопии и увеличением количества данных гистологического анализа «глаукотических» головок зрительного нерва, стало очевидно, что повышение ВГД связано с повреждением зрительного нерва. В 1854 году Эдуард Ягер стал первым, кто описал появление диска зрительного нерва при глаукоме в связи с повышенным давлением в глазу.Эрнест Пфлюгер выдвинул гипотезу об определенной связи между ВГД и глаукомой, и это привело к предположению, что снижение давления может привести к излечению. Исходя из этого предположения и последующего развития методов лечения, врачи начали искать более точные, надежные и повторяемые методы оценки ВГД. Это привело к многочисленным попыткам разработать механические устройства для измерения ВГД более контролируемым и повторяемым способом, чем это было возможно при простой пальпации.

Фон Грефе (в 1862 г.) первым рассмотрел механический подход к измерению ВГД.На самом деле он так и не создал прототип своего теоретического тонометра с вдавливанием, но его идея, безусловно, породила множество устройств, созданных более поздними выдающимися врачами.

В 1865 году Дондерс воспользовался идеями фон Грефе и разработал тонометр для измерения ВГД. Он основывался на приложении силы к склере, которая вытесняла внутренние «глазные жидкости». Похожий подход был изобретен в 1884 году Пристли Смитом. В обоих случаях сначала необходимо было измерить радиус кривизны склеры.Было очевидно, что измерить радиус кривизны роговицы легче из-за ее прозрачности и более правильной кривизны, чем у склеры. Кроме того, роговица более доступна, чем склера, и гораздо более вероятно, что одна и та же точка вдавливания будет использоваться снова и снова для всех субъектов. Проблема, конечно, в том, что роговица чрезвычайно чувствительна к прикосновениям. Помимо открытия кокаина в 1884 году, а затем и других местных анестетиков, стало ясно, что можно использовать устройства для тонометрии роговицы.

Между 1897 и 1905 годами Шиотц разработал свой тонометр, в конечном итоге включив в устройство роговичный «поршень». Приложив направленную вниз силу за счет веса плунжера, можно измерить степень вдавливания. Величина отступа была напрямую связана с ВГД; чем выше ВГД, тем выше сопротивление роговицы и меньше вдавливание. Была изготовлена ​​специальная калибровочная шкала (Фриденвальд), которая учитывала тот факт, что применение самого поршня может повлиять на ВГД.Примерно в 1910 году он стал новым «золотым стандартом» тонометрии, поскольку до тех пор пальпация все еще считалась лучшей техникой! Устройство Schiøtz было основным инструментом измерения ВГД вплоть до 1950-х годов, а в некоторых странах даже позже (фактически, он находился в каталоге Киллера до начала 1980-х годов). Одной из проблем тонометра Шиотца был продолжительный период контакта с глазом и риск перекрестной инфекции или механического повреждения.

Тонометры с вдавливанием были в высшей степени неточными устройствами, так как результаты были очень разными, в первую очередь из-за разного давления, вытесняющего одинаковые количества глазных «жидкостей».

Вебер (1867 г.) и Маклаков (1885 г.) изготовили первые аппланационные тонометры. В них использовалась более точная форма вдавливания, когда определенная область роговицы сглаживалась на известную величину. Некоторое время такие устройства не считались точными. В большинстве тонометров для создания вдавливания или аппланации использовались гири. В более поздних версиях таких устройств использовалась единица измерения давления Лапласа мм рт. Ст. (Миллиметры ртутного столба) в качестве принятой единицы для ВГД.

Апланационная тонометрия Гольдмана

В 1954 году профессор Ханс Гольдман изобрел аппланационный тонометр с зондом из оргстекла, который можно было прижимать непосредственно к роговице (рис. 3).Используя спиральную пружину и систему рычагов, можно было приложить контролируемую и измеримую силу для выравнивания роговицы. Поскольку апплантированная область была небольшой, отскок склеры глаза и жесткость глазного яблока, а также противодействующее влияние поверхностного натяжения слезы не оказали значительного влияния на результаты ВГД. Принцип, лежащий в основе аппланационного тонометра Гольдмана (GAT), во многом был вдохновлен обновленной конструкцией Маклакова 1892 года.

Гольдманн использовал вариант закона Имберта Фика.Этот закон основан на предположении, что сфера жидкости ограничена бесконечно тонкой мембраной (например, водяной шар в невесомости), и связывает силу, прилагаемую для деформации сферы, с давлением жидкости внутри нее следующим образом:

Po = (F / C) + Pv

Вот где;

Po = ВГД (мм рт. Ст.) F = скорость образования воды (мкл / мин)

C = возможность оттока (мкл / мин / мм рт. где R — сопротивление вытеканию, обратное C

С момента разработки устройства Гольдмана он стал принятым в качестве текущего «золотого стандарта» для тонометрии.Многие люди в настоящее время считают, что, возможно, пришло время изменить эту точку зрения на что-то более надежное и менее субъективное, учитывающее толщину роговицы и ее вязкоупругие свойства.

Зонд из оргстекла (рис. 2, слева) до сих пор используется во многих глазных отделениях больниц, где применяется стерилизация, иногда в автоклаве. Поскольку проблемы бычьей энцефалопатии и последующего нового человеческого варианта болезни Крейтцфельдта-Якоба (vCJD) стали более распространенными в конце 1980-х — начале 1990-х годов, были введены одноразовые зонды (призмы) Гольдмана (рисунок 2 справа), которые считаются необходимыми в оптометрической практике. в соответствии с рекомендациями NICE.Нет никаких доказательств того, что использование этих одноразовых призм снижает точность устройства, хотя дешевые копии склонны к большему разбросу по весу и качеству и могут привести к ухудшению воспроизводимости и надежности результатов.

Рис. 2. Призма тонометра многократного использования (слева) и одноразовая призма одноразового использования (справа). Рисунок 3: (крайний справа) Зонд, апплантирующий роговицу

По оценкам, только 83% проданных GAT проходят какую-либо калибровку, и это часто носит спорадический характер и не является рутинной.Регулярная калибровка необходима, и следует вести журнал каждой проверки (время, дата и кто ее проводил). Каждые три месяца — подходящий период, чтобы повторять это, но некоторые даже предлагают делать это ежедневно!

С момента появления Goldmann он мало изменился. Сейчас существует цифровая версия устройства от Keeler (рис. 4), которое регистрирует ВГД с точностью до 0,1 мм рт. Калибровка нужна реже. Одним из основных преимуществ является то, что в темноте практикующий все еще может считывать показания ВГД с цифрового дисплея.Кроме того, благодаря меньшему количеству механических частей он менее подвержен повреждениям.

Рисунок 4: Цифровая версия аппланационного тонометра Гольдмана

Как и все аппланационные тонометры, Goldmann полагается на адаптацию закона Имберта Фика. В аппланационной тонометрии в расчетах используется производная от этого закона с допущением о конкретной толщине роговицы. У Goldmann это 520µ. которая тоньше средней роговицы.

Переносные тонометры

Тонометр Perkins (рис. 5) использует тот же принцип, что и тонометр Goldmann, но является портативным и переносным.Было показано, что он довольно хорошо коррелирует с Goldmann, но имеет тенденцию измерять немного выше. Он требует больших навыков в использовании, но идеально подходит для пациентов с ограниченными возможностями и практики на дому, особенно для оценки пациентов, находящихся в положении лежа на спине.

Рис. 5 (слева): используемый тонометр Perkins. Рисунок 6 (в центре): Тонопен (Райхерт). Рисунок 7 (справа): Система плунжера и подножки, встроенная в Tonopen

К более поздним контактным тонометрам относятся Tonopen и Tonopen XL (рис. 6), оба из которых используют процессы аппланации и вдавливания.Это небольшое портативное устройство с батарейным питанием. Тонометр имеет апплантирующую поверхность с крошечным поршнем, который микроскопически выступает из центра. Когда тонометр соприкасается с глазом, поршень получает сопротивление со стороны роговицы и ВГД, создавая возрастающую запись силы с помощью тензодатчика. В момент аппланационных, сила разделяют пластины стопы и поршень, что приводит к небольшому уменьшению мгновенного от постоянно увеличивающейся силы (рис 7). Это точка аппланации, которая читается в электронном виде.Множественные показания усредняются. Поскольку площадь аппланации известна, можно рассчитать ВГД. Показания хорошо коррелируют с тонометрией Гольдмана в пределах нормального диапазона ВГД.

Тонометр Diaton (рис. 8) был разработан как контактный тонометр, который вообще избавляет от необходимости прикасаться к роговице. Он используется путем приложения силы к закрытому веку и измерения сопротивления с помощью датчика, подключенного к крошечным внутренним датчикам. Проблема с этим устройством заключается в том, что трудно определить, находится ли устройство над роговицей из-за закрытых крышек, а вариабельность свойств роговицы усугубляется вариациями толщины и жесткости пластинки предплюсны.

Рисунок 8: Тонометр Diaton

Бесконтактная тонометрия

В 1971 году Гролман вместе с компанией American Optical разработал идею бесконтактной тонометрии с использованием воздуха для аппланирования роговицы. Эта пневмотонометрия была новым подходом, избавляющим от необходимости анестезировать роговицу и использовать флуоресцеин. Хотя первое устройство, бесконтактный тонометр AO (AO NCT), давало повторяемые результаты, оно не так близко сравнивалось с Goldmann, как более современные бесконтактные эквиваленты, особенно на верхних границах нормального ВГД.Часто результаты бесконтактной тонометрии (NCT) превосходили результаты Гольдмана на довольно предсказуемую и повторяемую величину.

Устройство все еще использовало аппланацию, но делало это с помощью дуновения воздуха. Выпуск воздуха строго контролировался, линейно увеличиваясь от 0 до 60 мм рт. Ст. За миллисекунды. В точке, где происходит аппланация, луч красного света, падающий под углом 45 °, отражается от роговицы, действуя как плоское зеркало, с углом отражения 45 °.Датчик обнаруживает максимальную интенсивность отраженного луча точно в тот момент (скорость света на таком крошечном расстоянии может также считаться этим моментом), когда роговица апплантирована (рис. 9). Затем устройство может сопоставить давление, которое оно создавало на линейном градиенте, с точкой, в которой произошла аппланация, для расчета ВГД.

Рис. 9: Принципы бесконтактной тонометрии. Сила (F) воздушной струи, необходимая для отклонения падающего света от источника а к рецептору b, коррелирует с ВГД, препятствующим уплощению роговицы.Изображение любезно предоставлено Китти Харви. Рисунок 10: Pulsair IntelliPuff

С тех пор бесконтактные тонометры работают именно так. AO NCT был очень успешным, поскольку полностью изменил практику тонометрии в офтальмологии и оптометрии. Пациенты и по сей день обнаруживают, что «дуновение воздуха» может заставить их подпрыгнуть. Оказывается, это была не только рефлекторная реакция на воздушный поток, попавший в роговицу и ресницы / веки, но и громкий шум, производимый исполнительным механизмом при выпуске воздушного потока.

В начале 1980-х компания Keeler разработала свою версию пневмотонометра Pulsair. С тех пор он неоднократно изменялся и переименовывался в EasyEye и Intellipuff (рис. 10). Это чрезвычайно успешное устройство с годами становилось все меньше и меньше. С момента своего создания ключевым преимуществом устройства была ручная головка тонометра, которая позволяла легко проводить тонометрию прикованных к инвалидному креслу пациентов или упрощать доступ к пациентам, сидящим в испытательном кресле. Он обеспечивал и по-прежнему обеспечивает точную, быструю и повторяемую тонометрию, но с менее агрессивным и гораздо более тихим потоком воздуха.Киллер до сих пор продает это устройство в больших количествах и регулярно предоставляет обновления дизайна устройства.

Начиная с Pulsair, в 1990-х и в 21-м веке большое количество производителей разработали бесконтактные тонометры. Основным достижением со времен Pulsair стало внедрение пневмотонометров в авторефракторы и развитие автотонометрии в таких устройствах, а также более высокая точность и повторяемость по сравнению с Goldmann.Многофункциональные устройства были разработаны за последние два десятилетия и включают автотонометрию, авторефракцию, автокератометрию, а с недавних пор и автопахиметрию.

Как упоминалось ранее, в течение многих лет аппланационная тонометрия (контактная и бесконтактная) полагалась на предполагаемую толщину центра роговицы (CCT), составляющую примерно от 520 мкм до 560 мкм, в зависимости от устройства. Это довольно заметное изменение предполагаемой CCT означает, что одно устройство может производить IOP чуть ниже «нормальных» пределов, а другое устройство может читать чуть выше «нормального».Не зная CCT, имело место множество ложноположительных обращений. Что еще более тревожно, многие пациенты будут считаться имеющими нормальное ВГД (ложноотрицательные результаты), тогда как на самом деле им было бы полезно, по крайней мере, согласно руководящим принципам, если бы они были направлены по поводу повышенного ВГД / риска глаукомы.

Некоторые из известных многоцелевых устройств включают Topcon TRK-2P, Nidek Tonoref II и Tonoref III, Visionix VX 120 и другие. Существует множество автотонометров, разработанных такими компаниями, как Nidek, Oculus, Topcon, Rodenstock, Huvitz, Canon и многими, многими другими (рис. 11).

Рисунок 11: Примеры современных многофункциональных бесконтактных тонометров (Topcon TRK-2P справа, Visionix VX 120 в центре, Nidek Tonoref III слева)

Topcon TRK-2P (Topcon UK) был первым устройством 4-в-1, которое также сочетало автопахиметрию с авторефракцией, автокератометрией и автотонометрией. Это позволило рассчитать «скорректированное ВГД», когда знание фактического CCT используется для компенсации измеренного IOP из предполагаемого CCT, используемого устройством.

Nidek Tonoref III (Birmingham Optical Group) — это новая версия Tonoref II, которая теперь включает автоматическое измерение пахиметрии.Опять же, результаты тонометрии с высокой повторяемостью становятся более полезными благодаря автоматической коррекции ВГД на основе фактической ЧМТ пациента.

Visionix VX 120 (Grafton Optical) — интригующее устройство 7-в-1, которое не только выполняет авторефракцию, автокератометрию, автотонометрию и автопахиметрию, но также выполняет топографию, оценку передней камеры и оценку катаракты.

Быстрое развитие технологий и вычислительной техники позволило быстро усовершенствовать тонометры за последние тридцать лет.Как и в других областях медицины, в последние несколько десятилетий произошел стремительный прогресс в знаниях и технологиях. Это продолжается с нарастающей скоростью и сегодня.

Помимо контактных и бесконтактных аппланационных тонометров, разработанных за последние 60 лет, есть несколько устройств, которые занимают новое место в области тонометрии.

Тонометры отскока

Тонометр отскока iCare — это портативное легкое устройство (рис. 12), в котором используется крошечный зонд, который осторожно, но быстро перемещается к роговице пациента с примерно фиксированного расстояния.Сила проецирования фиксирована, а сила и скорость отскока измеряются устройством, что позволяет рассчитать ВГД.

Рисунок 12: Тонометр iCare

Исследования показали хорошую корреляцию надежности и повторяемости с Goldmann в пределах нормального диапазона ВГД. Это устройство отлично подходит для пациентов, которые не могут сидеть за щелевой лампой или настольным автоматическим тонометром. Он также отлично подходит для домашнего использования. По личному опыту, при обследовании нервного пациента с деменцией пневмотонометрия — не лучшая идея! Мягкое прикосновение к зонду обычно не вызывает реакции даже у таких сложных пациентов, и нет необходимости во флуоресцеине или анестезии.Зонды одноразовые. Измерение пациентов, лежащих на спине, было практически невозможно с оригинальной iCare, поскольку зонд выпадал, когда устройство было наклонено вниз. ICare Pro удерживает зонд на месте и позволяет избежать этой проблемы. Выпущен новый iCare ic200 (Рисунок 13).

Рисунок 13 iCare ic200. Рисунок 14 iCare Home

Чтобы обеспечить возможность поэтапного измерения (регулярное измерение ВГД в течение дня или более для отражения суточных колебаний), была разработана версия тонометра, позволяющая пациенту самостоятельно контролировать себя дома (рис. 14).

Динамическая контурная тонометрия

Еще одно интересное устройство — динамический контурный тонометр Паскаля (рис. 15), в котором используется зонд 10,5 мм, который соответствует контуру роговицы. После установления контакта прямая сила не применяется, и вместо этого непосредственно приложенному датчику требуется около восьми секунд для обнаружения колебаний ВГД, которые не зависят от CCT и жесткости роговицы. Устройство выполняет 100 измерений ВГД в секунду и показывает колебания давления вместе с пульсом.

Рисунок 15: Тонометр Pascal Dynamic Contour. Рисунок 16: Анализатор окулярного ответа Reichert (ORA)

Тонометрия с компенсацией роговицы

Последние достижения в области точности и ценности тонометрии явились результатом полного анализа реакции роговицы на вдыхание воздуха. Хотя знание ЧМТ для пациента ценно, закон Имберта Фика все еще не соответствует реальности сложной многослойной поверхности, такой как роговица. Роговица обладает множеством свойств, которые могут влиять на то, как она реагирует на «дуновение воздуха», и, следовательно, на то, насколько сильно она отклоняется и как быстро сглаживается.Такие свойства роговицы включают эластичность и вязкость, которые наряду с другими факторами контролируют общий гистерезис роговицы.

Например, рассмотрим двух пациентов с одинаковым ВГД. У одного отечная роговица, очень толстая, но при этом очень «гибкая». Если сравнивать с другим пациентом, роговицы которого имеют такую ​​же толщину, но не из-за отека, то реакция роговицы будет сильно отличаться. Однако, просто используя первую точку аппланации и знание CCT для расчета ВГД, результаты для ВГД у двух пациентов будут совершенно разными.

Точно так же у двух пациентов с одинаковым ВГД могут быть очень тонкие роговицы, но один намного старше другого. В молодой роговице будет гораздо меньше естественных поперечных сшивок коллагеновых фибрилл, чем в более старой роговице. Пациенты старшего возраста будут естественным образом подвергаться перекрестному связыванию коллагена (CXL) в результате гораздо большего воздействия ультрафиолета и естественных изменений морфологии роговицы с годами.

Reichert выпустила три версии анализатора реакции роговицы и / или анализатора реакции глаза (ORA).Эти устройства детально измеряют гистерезис роговицы и дают чрезвычайно точные, воспроизводимые и надежные результаты ВГД (рисунки 16 и 17)

Рисунок 17: Принцип гистерезиса роговицы. Имеются два максимальных отклика, красный и синий, поскольку роговица сглаживается сначала при увеличении приложенной силы, а затем при релаксации, а разница в силе, прилагаемой для каждого пика, представляет собой гистерезис

Адаптированные тонометры по Шаймпфлюгу

Oculus Corvis ST (рис. 18) — новое и интересное устройство, в котором используется система визуализации по Шаймпфлюгу и высокоскоростная камера (видео о деформации роговицы с помощью этого инструмента см. В онлайн-версии этой статьи) .

Рисунок 18: Oculus Corvis с дисплеем

Устройство использует пневмотонометрию для оценки общей реакции роговицы. Измеряются не только обе точки аппланации (т.е. депрессия и восстановление), но также общая вогнутость вдавливания роговицы и скорость и «колебание» реакции роговицы. Все эти факторы вместе дают высокоточное, надежное, точное и воспроизводимое измерение ВГД (рис. 19). Однако использование этой технологии также позволяет оценить кератоконус, риск эктазии и влияние CXL на таких пациентов.Сравнение ответов роговицы до и после CXL может привести к реальному пониманию эффективности такого лечения CXL.

Рисунок 19: Анализ динамического отклика для Corvis. Рисунок 20 Отображение результатов Corvis

Еще одним полезным аспектом этого устройства является то, что оно может отправлять пациентам и врачам электронную почту с анализом их результатов и предоставлять информацию и обучение, которые можно просматривать на планшетных устройствах, таких как iPad (рисунок 20).

Заключительные мысли

Я думаю, что развитие тонометрии со времен Гольдмана 1954 года было настолько значительным, что настало время определить новый метод «золотого стандарта» и даже устройство для тонометрии.Учитывая количество задействованных переменных, устройство, которое измеряет гистерезис, безусловно, должно стать следующим «золотым стандартом», и я бы предположил, что Oculus Corvis ST является таким устройством.

С развитием ОКТ знания о процессах, происходящих при глаукоме, значительно расширились. Скринеры поля зрения обнаруживают только периметрическую глаукому, что обычно означает, что около 50% нервной ткани внутри или вокруг головки зрительного нерва (ДЗН) уже потеряно. ОКТ помогли показать гораздо большую распространенность глаукомы нормального и низкого давления, чем считалось ранее.

В конечном счете, ВГД по-прежнему является очень важным и важным измерением, несмотря на меняющееся понимание его связи с глаукомой и другими глазными заболеваниями. Большинство исследований по-прежнему показывают, что ВГД является наиболее важным фактором риска у пациентов с глаукомой, а также что снижение ВГД является единственным эффективным способом лечения этого состояния. Некоторые исследования также показывают, что снижение и без того «нормального» ВГД у пациентов с глаукомой по-прежнему полезно, по крайней мере, для замедления прогрессирования заболевания.

Джейсон Хиггинботам — оптометрист и руководитель отдела клинических исследований в Birmingham Optical group

Дополнительная литература

• Hong J, Xu J, Wei A, Deng SX, Cui X, Yu X, Sun X: новый тонометр- тонометр Corvis ST: клиническое сравнение с бесконтактным тонометром и тонометром Гольдмана. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2013 54 (1): 659-665

• Резничек Л., Мут Д., Кампик А., Нойбауэр А.С., Хирнейс С. Оценка нового бесконтактного тонометра на основе Шеймпфлюга у здоровых субъектов и пациентов с глазной гипертензией и глаукомой.Br J Ophthalmol. 2013

• Леунг К.К., Йе К., Вайнреб Р.Н.: сверхвысокоскоростная камера Шаймпфлюга для оценки реакции на деформацию роговицы и ее влияния на измерение ВГД. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2013 54 (4): 2885-2892

• Клинг С., Маркос С. Факторы, влияющие на деформацию роговицы при измерениях затяжки воздуха. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2013 54 (7): 5078-5085

• Фариа-Коррейя Ф., Рамос И., Валбон Б., Луз А., Робертс К.Дж., Амбросио Р. мл.: Томография на основе Шаймпфлюга и биомеханическая оценка при индуцированной давлением стромальной кератопатии.J Refract Surg. 2013 29 (5): 356-3588

• Амбросио Р. мл., Валбон Б.Ф., Фариа-Коррейя Ф., Рамос И., Луз А: визуализация Шаймпфлюга для лазерной рефракционной хирургии. Curr Opin Ophthalmol. 2013 Июль; 24 (4): 310-20

• Питер Кронфельд: История глаукомы. Глаукома — Том 3, Глава 41

• Майкл Цацос, Дэвид Бродвей: Противоречия в истории глаукомы: все ли это груз греческого языка? Br J Ophthalmol. 2007 ноя; 91 (11): 1561-1562

• Иван Марьянович: История обнаружения глаукомных изменений в диске зрительного нерва

http: // dx.doi.org/10.5772/52470

• Kniestedt C, Nee M, Stamper RL: Динамическая контурная тонометрия: сравнительное исследование глаз человеческих трупов. Arch Ophthalmol. 2004 Сентябрь: 122 (9): 1287-93

• Агаян Э., Чоу Дж. Э., Лин С., Стэмпер Р.Л.: Толщина центральной роговицы у кавказцев, китайцев, латиноамериканцев, филиппинцев, афроамериканцев и японцев в клинике глаукомы. Офтальмология. 2004 Dec; 111 (12): 2211-2219

• Уильям Лау; Дэвид Пай: Клиническое описание измерений анализатора глазного ответа.Исследовательская офтальмология и визуализация, май 2011 г., том 52, 2911-2916. doi: 10.1167 / iovs.10-6763

• Draeger J, Kaefer I. Вклад в историю тонометрии. Первый оттискный тонометр (A v Graefe, 1862)]. Klin Monbl Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1959; 135: 846-52.

• Гарсия-Ресуа, Карлос, OD; González-Meijome, José M. OD; Гилино, Хорхе О.Д .; Йебра-Пиментель, Ева О.Д., доктор философии: Точность нового тонометра ICare Rebound по сравнению с другими портативными тонометрами для здоровых глаз.Оптометрия и наука о зрении: февраль 2006 г. — том 83 — выпуск 2 — стр 102-107. DOI: 10.1097 / 01.opx.0000200673.96758.7b

• Нильс Элерс, Торкильд Брамсен, Штеффен Сперлинг. : Аппланационная тонометрия и центральная толщина роговицы. Acta Ophthalmologica; Том 53, выпуск 1, страницы 34–43, март 1975 г.

• Томас К. Мундорф, доктор медицины, Торн Дж. Циммерман, доктор медицины, Джордж Ф. Нардин, доктор медицины, Кеньон С. Кендалл, доктор медицины, кафедра офтальмологии, Университет Луисвилля, Луисвилл , Кентукки: Автоматическая периметрия, тонометрия и анкета в скрининге глаукомы.Американский журнал офтальмологии; Ноябрь 1989 г., том 108, выпуск 5, страницы 505–508

• Сью Ф. Као, доктор медицины, Пол Р. Лихтер, доктор медицины, Терри Дж. Бергстром, доктор медицины, Сьюзан Роу, доктор медицины, Дэвид К. Муш, доктор медицины: Клиническое сравнение Oculab Tono- Ручка к аппланационному тонометру Гольдмана. Ophthalmology Volume 94, Issue 12, December 1987, Pages 1541–1544

• S Munkwitz, A Elkarmouty, EM Hoffmann, N Pfeiffer, H Thieme: Сравнение отскока тонометра iCare и аппланационного тонометра Гольдмана в широком диапазоне ВГД.Глаукома; Архив клинической и экспериментальной офтальмологии Грефе; Июнь 2008 г., том 246, выпуск 6, стр. 875-879

• Херас-Мулеро Х, Морено-Монтаньес Дж., Садаба-Эчарри Л.М., Мендилус Л.: Сравнение динамической контурной тонометрии (Pascal®) с пневмотонометрией и тонометрией Гольдмана. Arch Soc Esp Oftalmol, июнь 2007; 82 (6): 337-341

• Гусман AF1, Кастилья AA, Guarnieri FA, Rodríguez FR: Внутриглазное давление: тонометрия Гольдмана, вычислительная модель и уравнение калибровки. J Glaucoma.2013 Янв; 22 (1): 10-4. DOI: 10.1097 / IJG.0b013e31822f4747.

Руководство по тонометрии для аспирантов

Тонометрия — это процедура измерения внутриглазного давления. Это наиболее важный фактор риска развития и прогрессирования глаукомы. Это единственный фактор, который можно лечить и изменять при лечении глаукомы. Поэтому потребность в точном и воспроизводимом измерении ВГД имеет первостепенное значение.

Клиническое измерение ВГД претерпело несколько технических усовершенствований, от начальных цифровых измерений натяжения с помощью инденционной тонометрии до аппланационной тонометрии и бесконтактной тонометрии.Текущий золотой стандарт для измерения ВГД — аппланационный тонометр Гольдмана.

Тонометр, в котором ВГД незначительно повышается во время измерений, например менее 5%, называют тонометром с малым рабочим объемом. Тонометр, который вытесняет большой объем жидкости и, следовательно, значительно повышает ВГД, называется тонометром с большим рабочим объемом.

Классификация и типы тонометров показаны на блок-схемах 1 и 2.

Трудности измерения ВГД

В основном это

1. Положение пациента
2. Варианты между и внутри наблюдателя
3. Аномалии поверхности роговицы
4. Кривизна роговицы
5. Центральная толщина роговицы
6. Биомеханические свойства роговицы
7. Операции на роговице, такие как керато-рефракционные операции и интракорнеальные устройства (например,g.INTACS)

1. Положение пациента

ВГД выше в положении лежа на спине, чем в позе сидя, из-за повышенного эписклерального давления и, вероятно, из-за изменения распределения жидкостей в организме (таким образом, пациентам с глаукомой следует избегать выполнения таких йогических асан, как Ширшасана). Таким образом, приборы, измеряющие ВГД в положении лежа на спине, могут регистрировать несколько более высокие показания, чем в положении сидя.

2. Вариации между и внутри наблюдателя

Большинство инструментов имеют достаточно хорошую воспроизводимость.Однако сообщалось, что GAT и динамический контурный тонометр Паскаля имеют минимальные вариации между и внутри наблюдателя.

3. Аномалии поверхности роговицы

Инструменты, не зависящие от оптических систем, такие как tonopen, более точны для измерения ВГД в роговице с аномалиями поверхности глаза или контактных линзах.

4. Кривизна роговицы

Роговица с более крутой кривизной требует большего отступа, что требует большего усилия для создания стандартной площади контакта.На показания влияют больше в DCT, чем в GAT.

5. Центральная толщина роговицы

На все виды тонометрии влияет центральная толщина роговицы. В целом, более высокая CCT переоценивает, а более низкая CCT занижает ВГД. Тонометр с динамическим контуром и ВГД с компенсацией роговицы, измеренные анализатором окулярной реакции, подвергаются наименьшему влиянию, а показания бесконтактного тонометра и тонометра отскока больше всего зависят от CCT. Кроме того, тонкая центральная роговица является независимым фактором риска прогрессирования глаукомы.

6. Биомеханические свойства роговицы

Теоретически было показано, что модуль упругости роговицы оказывает большее влияние на измерение ВГД, чем CCT или кривизна роговицы. Анализатор глазного отклика (ORA) используется для измерения гистерезиса роговицы (CH), который отражает вязкие свойства.

7. Операции на роговице

Наблюдается снижение измеренного ВГД после большинства кераторефракционных операций, включая LASIK, LASEK, PRK и даже гиперметропические LASIK и RK, которые вызывают минимальные изменения ЧМТ.По мере заживления раны после операции наблюдаются дальнейшие изменения зарегистрированного ВГД, что, вероятно, отражает сложные изменения биомеханики и эластичности роговицы после этих операций. INTACS в основном используется для стабилизации кератоконуса или эктазии после LASIK. У таких глаз заметно изменились биомеханические свойства. Следовательно, ВГД в таких глазах лучше оценивается (как до, так и после операции) с помощью устройств, менее чувствительных к измененной биомеханике роговицы, таких как DCT или ORA. Показания GAT и tonopen непосредственно над INTACTS ненадежны, чем над центральной роговицей.

Принципы клинической тонометрии

Манометрия с использованием внутрикамерной канюляции — единственный метод, позволяющий точно измерить истинное ВГД внутри глаза. Поскольку этот метод является инвазивным, его нельзя использовать в клинических условиях. Транспальпебральная тонометрия не апплантирует и не вдавливает роговицу. Таким образом, он позволяет обойти неточности, связанные с рубцеванием, отеком, искривлением или биомеханическими свойствами роговицы и склеры.

Типы

Тонометр для вдавливания

• Плунжер — для вдавливания роговицы
• Форма деформационно-усеченного конуса
• Значительный объем вытесненной внутриглазной жидкости

Аппланационный тонометр

• Сила только для выравнивания роговицы
• Форма деформации — простое сплющивание

Тонометры с вдавливанием

Прототип — тонометр Шиоца , представленный в 1905 году

В тонометре Шиоца к роговице с помощью поршня прикладывается серия известных стандартных грузов.Поршень вдавливает роговицу, а шкала фиксирует деформацию глазного яблока. Эти два значения затем используются для определения ВГД. (Рис.1)

Поршень перемещается вертикально в центре инструмента и проходит через изогнутую пластину для подошвы, которая находится на верхней части роговицы, когда пациент находится в положении лежа на спине. «Держатель» фиксирует подошву на роговице, но позволяет свободно перемещать поршень и прикрепленные к нему грузы в вертикальном направлении. Перемещение поршня из его нулевого положения в роговицу может быть связано с деформацией роговицы.Поскольку ход поршня относительно невелик и его будет трудно прочитать, рычаг увеличивает ход по более читаемой калиброванной шкале. Когда тонометр помещается на глаз, вдавление роговицы приводит к растяжению глазного яблока.

Friedenwald связывает это расширение с ВГД. Формула требовала постоянного «К» или «коэффициента окулярной жесткости», который является мерой сопротивления глаза растягивающим силам тонометра.В настоящее время существуют упрощенные таблицы, которые устраняют необходимость в расчетах и ​​предоставляют значения P _o (давление невозмущенного глаза) и значения K на основе парных показаний шкалы на пораженном глазу.

Процедура

Пациент лежит на спине с анестезией роговицы. Пациента просят зафиксировать, на роговицу прикладывают подножку тонометра, тонометр удерживают вертикально, чтобы поршень свободно перемещался и вдавливал роговицу. Стрелка будет колебаться вместе с глазным пульсом, и средняя точка отклонения будет использоваться в качестве показания шкалы.Если значение не превышает 4 единиц, добавляется дополнительный вес. Затем ВГД считывается из соответствующей таблицы.

Ограничения

Если истинный K глаза выше среднего K, таблица будет завышать истинное ВГД. Точно так же ложно-низкое ВГД будет результатом, если истинное значение K будет меньше среднего значения K.

Ложно-высокие показания ВГД

• толстая роговица
• роговица очень крутая
• значительная патология роговицы (неровная поверхность)

Аппланационный тонометр Гольдмана

GAT остается золотым стандартом для повседневной офтальмологической практики.

Прототип: тонометр Гольдмана — выпущен в 1954 году.

: Принцип Имберта-Фика, также называемый законом Маклакова-Фика, который гласит, что для идеальной сферы (идеально сферической, сухой, бесконечно тонкостенной и идеально гибкой) давление (P) внутри сферы равно силе (F) требуется для выравнивания / аппланации поверхности, деленной на площадь (A) выравнивания, т.е. P = F / A.

Расчеты: Поскольку роговица не является идеальной сферой, следует учитывать две другие значимые силы:

1.Сила капиллярного притяжения (T) между головкой тонометра и слезной пленкой — добавка к (F).

2. Дополнительная сила (C), не зависящая от ВГД, необходима для выравнивания относительно негибкой роговицы — напротив (F).

Следовательно, F + T = PA + C, т.е. IOP = (F + T-C) / A

«А» находится на внутренней поверхности роговицы.

Гольдмана сконструирована таким образом, что A = 7,35 мм ² и диаметр уплощения роговицы составляет 3,06 мм. При этом значении «А» противоположные силы притяжения капилляров и негибкости роговицы нейтрализуются.Кроме того, при этом значении «А» ВГД (мм рт. Ст.) = Десятикратному значению силы, приложенной к роговице, в граммах, удобное преобразование. Поскольку из глаза вытесняется только 0,5 мкл, а давление, создаваемое наконечником тонометра, незначительно, на аппланационную тонометрию существенно не влияет ригидность глаза.

Инструмент: Наконечник аппланатора содержит бипризму, которая образует точку контакта с роговицей. Наконечник соединен стержнем с корпусом тонометра, который содержит регулируемую пружину, обеспечивающую соответствующую апплантирующую силу.Сила регулируется ручкой со шкалой, указывающей прилагаемое усилие в граммах. (Рис.2)

Клинические измерения: Апланатор прикрепляют к щелевой лампе, выравнивая ось наконечника, позволяя визуализировать полукруги или болота. В щелевой лампе регулируется максимальная освещенность с помощью кобальтового синего фильтра. Пациента помещают у щелевой лампы, роговицу анестезируют и слезную пленку окрашивают 0,25% флуоресцеином натрия. Пациенту предлагается зафиксировать дистанцию, расслабиться и нормально дышать.Пациенту следует избегать задержки дыхания или маневра Вальсальвы. Наконечник выдвигается, чтобы приблизить роговицу. Бипризма разбивает круг контакта на два полукруга / болота. Когда внутренние края этих полукругов соприкасаются, образуется круг роговицы диаметром 3,06 мм. Болота кажутся зелеными на синем фоне. Если болота неодинаковы по размеру, производится корректировка по вертикали. Положение 1 г используется перед каждым измерением. Точнее увеличивать, а не уменьшать силу аппланации.Ручка тонометра поворачивается до достижения конечной точки. Отмечаются глазные пульсации и выравнивается внутренний край каждого болота. (Рис.3)

Источники ошибок

1. Широкие размытые болота и смещение по вертикали приводят к ложно завышенным показаниям.

2. Параметры роговицы: Тонкая роговица и роговица, утолщенная отеком, дают ложно низкие показания ВГД, тогда как толстая роговица из-за повышенного содержания коллагена приводит к ложно высоким показаниям. На каждые 3 диоптрии увеличения мощности роговицы среднее ВГД увеличивается на 1 мм рт.

3. Роговичный астигматизм приводит к ошибке в 1 мм на каждые 4 диоптрии, занижая оценку для астигматизма по правилам и завышая для астигматизма против правил. Чтобы свести к минимуму эту ошибку, бипризма поворачивается до тех пор, пока разделительная линия между призмами не окажется под углом 45 ^o к главной оси эллипса.

4. Продолжительный контакт с роговицей дает ложно низкие показания ВГД, помимо повреждения роговицы.

5. Калибровку следует проводить не реже одного раза в месяц.

Калибровка

Положение калибровки — (- 0.05): поверните калибровку нуля измерительного барабана вниз на ширину одной калибровочной метки. Когда рычаг датчика находится в зоне свободного движения, он должен двигаться до упора в направлении исследователя.

Положение калибровки — (+ 0,05): поверните калибровку нуля измерительного барабана вверх на ширину одной калибровочной метки. Когда рычаг датчика находится в зоне свободного движения, он должен двигаться до упора в направлении пациента.

Другие аппланационные тонометры

Аппланационный тонометр Perkins

Неточно на роговице с рубцами, отечностью или неправильной формой роговицы.Показания последовательны и сопоставимы с аппланатором Гольдмана. Это портативный тонометр, особенно полезный для младенцев, детей, которые не могут сидеть у щелевой лампы. (Рис.4)

Аппланационный тонометр Draeger

Он похож на аппланатор Гольдмана и Перкинса, за исключением того, что используется другая бипризма с электродвигателем, который изменяет силу. Этот инструмент также портативен и полезен в тех же ситуациях, что и Perkins. Он был введен Дж.Draeger (Германия) в 1966 году. Этот портативный тонометр весит всего 700 граммов.

Тонометр Mackay Marg

Это новый электронный тонометр. Он работает, апплантируя роговицу с помощью зонда, в центре которого находится маленький поршень диаметром 1,5 мм, который определяет глазное давление. Плунжер представляет собой стержень из плавленого кварца, который совершает незначительные колебания. Когда зонд осторожно прижимается к роговице, поршень вдавливается, и стилус для записи отслеживает кривую давления.Типичная кривая показывает начальный подъем и подъем, за которым следует временная впадина, а затем подъем; когда зонд извлекается из роговицы, кривая восстанавливается в зеркальном отображении. Аппланации менее чем за полсекунды достаточно для получения хорошей кривой, и обычно выполняется от 4 до 5 аппланаций на каждый глаз.

НОВЫЕ ТОНОМЕТРЫ

1. Бесконтактная тонометрия
2. Анализатор глазного ответа
3. Тонопен
4. Тонометр пневматический
5. Тонометр с динамическим контуром — Pascal
6. Тонометр отскока
7. Тонометр транспальпебральный
8. Системы непрерывного мониторинга ВГД
9. Диатон

1.Бесконтактная тонометрия

Средние показания ВГД выгодно отличаются от тонометрии Гольдмана, хотя у некоторых пациентов могут быть обнаружены относительно большие расхождения. Инструмент полезен при массовых обследованиях на глаукому, поскольку он не требует местного обезболивания и при правильном использовании отсутствует риск повреждения роговицы. (Рис.5)

Преимущества

• Полезно в программах скрининга
• Доступен немедицинскому персоналу, удобен в использовании
• Анестезия не требуется

Впервые о нем сообщил Гролман в 1972 году, он использует струю воздуха для аппланации передней поверхности роговицы.С источником воздуха в центре расположена оптическая система, состоящая из излучателя и детектора света с двух сторон. По мере того, как воздушная струя сглаживает роговицу, отраженный свет увеличивается. Момент аппланации — это момент максимального обнаружения света оптическим датчиком, который отключает импульс воздуха. Компьютер внутри рассчитывает ВГД и отображает его в цифровом виде. В старых машинах время от внутреннего эталона до пика было преобразовано в ВГД, тогда как в более новых машинах ВГД измеряется исходя из фактического давления воздушной струи, необходимого для аппланации роговицы.

2. Анализатор глазного ответа (ORA -Reichert Corporation; США)

Принципиально похожий на бесконтактный тонометр для подачи воздуха, он измеряет реакцию роговицы на вдавливание быстрым импульсом воздуха. Точно отмеренный коллимированный воздушный импульс заставляет роговицу двигаться внутрь для аппланации и даже дальше в небольшую вогнутость. Затем воздушный насос отключается. Когда давление снижается, роговица снова проходит через второе состояние аппланации. Независимые значения давления получены из эффектов внутреннего и внешнего аппланаций.Из-за динамического характера воздушного импульса и вязкоупругих свойств роговицы демпфирование роговицы вызывает задержки во внутренней и внешней аппланации, что приводит к двум различным значениям давления. Среднее значение двух дает коррелированное по Гольдману ВГД (IOPg), а разница дает гистерезис роговицы (CH). ВГД с компенсацией роговицы (IOPcc) использует информацию об индивидуальной эластичности и вязкости роговицы. Таким образом, он измеряет не только ВГД, но и деформируемость роговицы. ORA используется для измерения гистерезиса роговицы (CH), который отражает вязкие свойства, тогда как коэффициент отклика роговицы (CRF) рассчитывается (P1-kP2, где k — постоянная величина) и отражает эластичные свойства.

Гистерезис роговицы

CH — это показатель вязкого демпфирования роговичной ткани. Измерение CH было предложено в качестве альтернативы золотому стандарту — аппланационному тонометру Гольдмана. Утвержденными показаниями к применению являются измерение внутриглазного давления (ВГД) и оценка биомеханической реакции роговицы в качестве инструментов диагностики и наблюдения за пациентами с глаукомой. Измерение CH с помощью ORA было предложено в качестве метода оценки возможности послеоперационных осложнений у пациентов, которым предстоит рефракционная хирургия, и для оценки биомеханических свойств роговицы при кератоконусе.

3. Тонопен

Это портативная версия тонометра Mackay Marg. В тонометре Mackay Marg измеряется сила, необходимая для удержания плоской пластины плунжера заподлицо с окружающей гильзой против давления деформации роговицы. Эффект жесткости роговицы передается на рукав. ВГД записывается как волновой фронт. Это полезно для неправильной формы роговицы, поскольку область аппланации мала (диаметр 1,5 мм) и не зависит от оптической системы.Это также может дать достаточно точные показания для контактных линз. Однако при ленточной кератопатии поверхность тверже роговицы и, следовательно, она завышает ВГД. Tonopen использует электронный датчик для выравнивания роговицы. Микропроцессор внутри усредняет несколько волновых фронтов и выдает цифровой дисплей IOP. Раздается слышимый щелчок с удовлетворительным волновым фронтом. Показания ВГД совпадают в пределах нормы. Однако он дает более высокие значения для глаз с низким ВГД и более низкие значения для глаз с высоким ВГД по сравнению с GAT.Поскольку каждое показание ВГД снимается в течение короткого периода времени, оно не дает никаких указаний на величину, вокруг которой изменяется ВГД из-за пульса и дыхания, а на показания влияет сердечный цикл.

4. Пневматический тонометр

Он аналогичен по принципу и записи аналогичен тонометру Mackay Marg. Он аппланирует роговицу с помощью зонда, который поддерживается столбом газа, и, следовательно, чувствительным устройством является давление воздуха. Это полезно при пораженных роговицах, поскольку оно не оптическое.Его можно использовать для постоянного мониторинга ВГД. Он отличается от тонометра с затяжкой воздуха.

5. Динамический контурный тонометр — Pascal

Принцип согласования контуров

Если бы глаза были закрыты контурной плотно прилегающей оболочкой, силы, создаваемые ВГД, действовали бы на стенку оболочки. Замена части стенки оболочки датчиком давления позволит измерить эти силы и, следовательно, ВГД. Он был разработан для устранения ошибок, присущих предыдущим тонометрам, таких как влияние толщины и жесткости роговицы, этот инструмент был коммерчески доступен Swiss Microtechnology® AG, Порт, Швейцария (2002).Прибор установлен на щелевой лампе. Зонд имеет радиус кривизны 10,5 мм, контактную поверхность диаметром 7 мм и диаметр сенсора 1,2 мм. Зонд PASCAL опирается на роговицу с постоянной силой в один грамм. Его пьезоэлектрический датчик измеряет ВГД 100 раз в секунду с разрешением 0,1 мм. Плунжер имеет вогнутую форму, его контур соответствует роговице и использует низкую сопозиционную силу, что не вызывает деформации глазного яблока при измерении ВГД. Прибор измеряет ВГД как в диастолической, так и в систолической фазах сердечного цикла.Разница между ними называется «амплитуда глазного импульса» (OPA), которая является косвенным показателем перфузии сосудистой оболочки глаза.

Дисплей DCT

На ЖК-экране отображается следующее

• Диастолическое ВГД, мм рт. Ст.
• OPA мм рт. Ст.
• Оценка качества — 1 и 2 балла являются удовлетворительными, а 4 и 5 не учитываются. Производители рекомендуют принимать оценку 3, большинство пользователей считают, что от нее следует отказаться.

Недостатки DCT

• Требуется больше времени, чем GAT, так как необходимо регистрировать 5 сердечных циклов.
• Не так полезен при пораженной роговице или после трансплантации роговицы.
• У людей с тонкой или средней толщиной роговицы имеет тенденцию показывать немного больше, чем тонометр аппланации.
• Периодическая стоимость одноразового наконечника.

6. Тонометр отскока

Это портативные баллистические устройства, которые измеряют обратный отскок объекта, ударяющегося о роговицу. Это электромеханическое устройство, состоящее из двух катушек, соленоида и чувствительной катушки, расположенной вокруг центрального вала, содержащего намагниченный зонд.Приложение переходного электрического тока к катушке соленоида продвигает зонд к роговице. Это движение намагниченного зонда вызывает напряжение, которое контролируется датчиком. При ударе о роговицу зонд замедляется и отскакивает, и микропроцессор анализирует замедление зонда после удара. Это замедление меньше при низком ВГД, чем при высоком ВГД, поэтому чем выше ВГД, тем короче продолжительность воздействия. При диаметре 0,9 мм и весе 26,5 мг это простой в использовании инструмент, не требующий анестезии, следовательно, он полезен и для детей.Однако CCT влияет на показания больше, чем GAT. При активации кнопки измерения он снимает 6 показаний и самостоятельно отбрасывает самые высокие и самые низкие показания, прежде чем выдает цифровое отображение среднего ВГД.

7. Транспальпебральный тонометр

Теоретически эти тонометры могут преодолеть такие проблемы роговицы, как отек, астигматизм, изменение толщины, жесткость склеры и т. Д. Но их точность сомнительна, поэтому их использование пациентами ограничивается самостоятельной тонометрией.Например. TGDc-01 и IGD-02 (2003 г.) и фосфеновый тонометр (1998 г.). Фосфеновая тонометрия — это психофизический тест для самотонометрии. Инструмент в форме карандаша прижимается зондом к верхнему веку с возрастающим давлением до тех пор, пока не будут обнаружены визуальные явления. Фосфен кажется противоположным приложенному давлению. К недостаткам можно отнести то, что пациенты с потерей поля могут не воспринимать фосфены.

8. Непрерывный мониторинг ВГД (Sensimed Triggerfish®)

Для непрерывного мониторинга ВГД можно использовать различные тонометры.Недавнее добавление к этому списку — SENSIMED Triggerfish, который можно использовать для 24-часовой записи ВГД, включая часы сна. В нем используется датчик, который представляет собой мягкую гидрофильную одноразовую контактную линзу, которая имеет пассивные и активные датчики деформации, встроенные в силикон для отслеживания колебаний диаметра корнеосклерального соединения. Выходной сигнал передается по беспроводной сети на антенну, он напрямую коррелирует с колебаниями внутриглазного давления. Клейкая антенна, которую носят вокруг глаза, подключается к портативному записывающему устройству с помощью тонкого гибкого кабеля для передачи данных.Пациент носит контактные линзы до 24 часов и принимает нормальную активность, включая периоды сна. Когда пациент возвращается к своему врачу, данные передаются с записывающего устройства на компьютер практикующего врача через технологию Bluetooth для немедленного анализа. Хотя производитель считает это прорывным решением для непрерывного мониторинга колебаний внутриглазного давления, его стоимость непомерно высока.

9. Тонометр диатоновый

Это портативный и портативный, Diaton не требует стерилизации или анестезии.Поскольку он измеряет ВГД через веко над склерой, на него не влияет центральная толщина роговицы или ее жесткость.

Тонометрия у детей

1. Тонометр Perkins

Аппланационный тонометр Perkins похож на аппланационный тонометр Гольдмана, за исключением того, что он портативный. Это портативное устройство позволяет измерять ВГД как в вертикальном, так и в лежачем положении. Следовательно, аппланационный тонометр Perkins идеально подходит для обследования младенцев, детей, пациентов, отказывающихся сотрудничать, пациентов, прикованных к инвалидным креслам, и пациентов, прикованных к постели, а также во время обследования под наркозом (EUA)

2.Аппланационная тонометрия Tono-Pen

Tono-Pen — это портативное электронное аппланационное устройство, которое апплантирует небольшую область роговицы, используя батареи для питания. Это устройство особенно полезно при рубцах или отеках роговицы. Поскольку он портативный, он полезен как в офисе, так и во время EUA.

3. Пневмотонометрия

Пневмотонометр — это устройство для измерения давления, которое особенно полезно для пациентов с рубцами роговицы или отеком роговицы.

Icare® (тонометрия отскока)

Тонометр отскока — это портативный портативный прибор, имеющий явные преимущества для педиатрической популяции. Поскольку легкий зонд обеспечивает только кратковременный контакт с роговицей (т.е. 0,25–0,30 м / с), его главное преимущество состоит в том, что местная анестезия не требуется. Это особенно полезно для детей, которые не переносят аппланационную тонометрию по Гольдману, а также в ситуациях, когда повторное введение анестетика может быть нецелесообразным из-за опасений для здоровья и безопасности, связанных с повторным воздействием анестетика на детей младше 3 лет.Он также использовался в домашних условиях, в ситуациях, когда пациенты не могли наблюдать за частыми оценками ВГД и контролировать суточные колебания.

Стерилизация

Призмы, которые касаются роговицы, необходимо стерилизовать соответствующим образом для предотвращения перекрестных инфекций (Goldmann, Perkins, Draegers и пневмотонометры). Mackay-Marg и Tonopens имеют стерильные покрытия из тонкой пленки.

Методы стерилизации призм тонометра включают:

1. Одноразовые механические салфетки и стерильная марля.(не защищает от вируса простого герпеса 1 и 2)

2. Салфетки, смоченные (или предварительно смоченные) в 70% изопропиловом спирте или 3% перекиси водорода.

3. Замочите кончик призмы в 70% изопропиловом спирте, 3% перекиси водорода или бытовом отбеливателе 1:10.

4. Ультрафиолетовые лучи.

5. Газовая стерилизация.

Тонометрия в особых случаях

Список литературы

1. Шилдс Учебник глаукомы 6 ^-е издание
2. Диагностика и терапия глаукомы Беккера-Шаффера 7 ^{-е издание} издание
3. Сингх М.D. Новые тонометры. DOS Times. 2011; 16 (9): 57-63
4. Суд Д., Хонавар С. Г. Стерилизация тонометров и гониоскопов. Индийский журнал J Ophthalmol 1998; 46: 113-6
   .
5. Американская академия офтальмологии https://www.aao.org/eyenet/academy-live/detail/goldmann-tonometer-remains-gold-standard-iop

Тонометр | Мичиган Медицина

Обзор теста

Тонометрический тест измеряет давление внутри глаза, которое называется внутриглазным давлением (ВГД).Этот тест используется для проверки глаукомы, заболевания глаз, которое может вызвать слепоту из-за повреждения нерва в задней части глаза (зрительного нерва). Повреждение зрительного нерва может быть вызвано скоплением жидкости, которая не вытекает из глаза должным образом.

Тонометрия измеряет ВГД, регистрируя сопротивление роговицы давлению (вдавливание). Для онемения поверхности глаза капли для глаз используются в большинстве следующих методов.

Тонометрические методы

• Аппланационная тонометрия (Гольдмана) .В этом типе тонометрии используется небольшой зонд, который мягко сглаживает часть роговицы, чтобы измерить глазное давление, и микроскоп, называемый щелевой лампой, чтобы смотреть на ваш глаз. Давление в глазу измеряется силой, необходимой для выравнивания роговицы. Этот тип тонометрии очень точен и часто используется для измерения ВГД после того, как простой скрининговый тест (например, тонометрия с воздушным потоком) обнаруживает повышенное ВГД.
• Электронная инденционная тонометрия . Электронная тонометрия все чаще используется для проверки повышенного ВГД.Хотя результаты электронной тонометрии очень точны, они могут отличаться от результатов аппланационной тонометрии. Ваш врач аккуратно поместит закругленный кончик инструмента, который выглядит как ручка, прямо на вашу роговицу. Показания ВГД отображаются на небольшой панели компьютера.
• Бесконтактная тонометрия (пневмотонометрия) . Бесконтактная (или воздушная) тонометрия не касается вашего глаза, но использует струю воздуха для выравнивания роговицы. Этот вид тонометрии — не лучший способ измерения внутриглазного давления.Но он часто используется как простой способ проверить высокое ВГД и самый простой способ проверить детей. В этом типе тонометрии не используются глазные капли, вызывающие онемение.

Почему это делается

Тонометрию можно сделать:

• В рамках регулярного осмотра глаз для проверки повышенного внутриглазного давления (ВГД), которое увеличивает риск глаукомы.
• Чтобы проверить лечение глаукомы. Тонометрию можно использовать, чтобы увидеть, удерживает ли лекарство ваше ВГД ниже определенного целевого давления, установленного вашим врачом.

Как подготовить

Сообщите своему врачу, если у вас или у кого-то из членов вашей семьи есть глаукома или факторы риска развития глаукомы.

Если вы носите контактные линзы, снимите их перед тестом. Не кладите контакты обратно в течение 2 часов после теста. После теста возьмите с собой очки, пока не сможете надеть контактные линзы.

Ослабьте или снимите тесную одежду с шеи. Давление на вены на шее может увеличить давление внутри глаз.Оставайся расслабленным.

Как это делается

Тонометрия занимает всего несколько минут.

Аппланационный метод (Гольдмана)

Этот тип тонометрии выполняется офтальмологом или оптометристом. Ваш врач будет использовать глазные капли, чтобы обезболить поверхность ваших глаз, чтобы вы не чувствовали тонометр во время теста. Полоска бумаги, содержащая краситель (флуоресцеин), будет прикоснена к вашему глазу или будут нанесены глазные капли, содержащие краситель.Краситель облегчает врачу осмотр роговицы.

Положите подбородок на мягкую подставку и смотрите прямо в микроскоп (щелевую лампу). Ваш врач сидит перед вами и светит вам в глаза ярким светом. Ваш врач осторожно подносит зонд тонометра к вашему глазу. Ваш врач проверяет шкалу натяжения на тонометре, который измеряет ВГД вашего глаза.

Не трите глаза в течение 30 минут, пока действует обезболивающее.

Метод электронного отпечатка

Электронная тонометрия может быть выполнена техником, оптометристом, офтальмологом или врачом семейной медицины. Ваш врач будет использовать глазные капли, чтобы обезболить поверхность ваших глаз, чтобы вы не чувствовали тонометр во время теста.

Вы будете смотреть прямо перед собой, а иногда и вниз. Ваш врач осторожно подносит зонд тонометра к вашему глазу. Для каждого глаза будет снято несколько показаний. Вы будете слышать щелкающий звук каждый раз, когда будет получен результат.После получения достаточно точных показаний раздастся звуковой сигнал, и на панели дисплея прибора отобразится усредненное измерение ВГД.

Не трите глаза в течение 30 минут, пока действует обезболивающее.

Бесконтактный (или воздушный) метод

Этот тип тонометрии выполняется офтальмологом или оптометристом. Для этого метода вам не нужны капли, чтобы обезболить глаз.

Вы положите подбородок на мягкую опору и смотрите прямо в тренажер.Короткая струя воздуха попадает вам в глаза. Вы услышите пыхтение и почувствуете прохладу или легкое давление на глаз. Тонометр регистрирует внутриглазное давление (ВГД) по изменению света, отражающегося от роговицы, когда он подвергается вдуванию воздуха. Тест можно проводить несколько раз для каждого глаза.

Каково это

Тонометрия не должна вызывать боли в глазах. Ваш врач будет использовать глазные капли, чтобы обезболить поверхность ваших глаз, чтобы вы не чувствовали тонометр во время теста.У вас может появиться ощущение царапания на роговице. Обычно это проходит через 24 часа.

Некоторые люди начинают беспокоиться, когда нужно дотронуться до глаза тонометром. При тонометрии воздухом только струя воздуха касается глаза.

Риски

Существует очень небольшой риск того, что ваша роговица может поцарапаться во время процедур, связанных с прикосновением тонометра к глазу. Протирать глаза до того, как исчезнут онемящие капли, увеличивает риск поцарапать роговицу.Если тонометрия вызывает царапину на роговице, ваш глаз может чувствовать дискомфорт до тех пор, пока царапина не заживет, что обычно занимает около суток.

Существует также очень небольшой риск глазной инфекции или аллергической реакции на глазные капли, используемые для онемения глаз.

При использовании метода воздушной затяжки (бесконтактного) риска царапин или инфекций нет, так как только воздух не касается глаз. Но этот метод — не лучший способ измерить внутриглазное давление.

После тонометрии у вас не должно быть боли в глазах или проблем со зрением.Позвоните своему врачу, если вы почувствуете боль в глазах во время теста или в течение 48 часов после теста.

Результаты

Нормальное глазное давление у разных людей разное и обычно выше сразу после пробуждения. Давление внутри глаза, называемое внутриглазным давлением (ВГД), больше изменяется у людей с глаукомой. У женщин, как правило, ВГД выше, чем у мужчин, и с возрастом уровень ВГД повышается.

Высокие значения

• Высокое ВГД может означать, что у вас глаукома или у вас высокий риск развития глаукомы.У людей с постоянным давлением выше 27 мм рт.ст. обычно развивается глаукома, если давление не снижается с помощью лекарств.
• Люди с постоянным ВГД выше 21 мм рт. Ст., Но без повреждения зрительного нерва, страдают заболеванием, которое называется глазной гипертензией. Эти люди могут со временем подвергаться риску развития глаукомы.

Список литературы

Цитаты

1. Чанг Д.Ф. (2011).Офтальмологическое обследование. В P Riordan-Eva, ET Cunningham, eds., Vaughan and Asbury’s General Ophthalmology , 18-е изд., Стр. 27–57. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 31 августа 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
E.Грегори Томпсон, врач-терапевт
Кристофер Дж. Рудниски, доктор медицины, магистр здравоохранения, FRCSC — офтальмология

По состоянию на 31 августа 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Адам Хусни, доктор медицины — семейная медицина и Э. Грегори Томпсон, доктор медицины, врач внутренних болезней и Кристофер Дж. Рудниски, доктор медицины, магистр здравоохранения, FRCSC — офтальмология

Внутриглазное давление | Ento Key

Внутриглазное давление (ВГД) можно измерить непосредственно в живом глазу с помощью манометрического метода.Для этого доступа игла вводится в переднюю камеру через самоуплотняющийся скошенный прокол роговицы. Игла соединена с трубкой, заполненной жидкостью, и высота жидкости в трубке соответствует ВГД. Трубку также можно подсоединить к резервуару, заполненному жидкостью, который имеет чувствительную к давлению мембрану. Движение мембраны, регистрируемое оптическим или электронным способом, является мерой ВГД. Хотя прямой метод, возможно, является наиболее точным, его очевидные клинические ограничения требуют альтернативных средств измерения давления у пациентов.

Большинство методов измерения ВГД при клиническом использовании являются косвенными, поскольку они основаны на реакции глаза на приложенную силу. Хорошим примером этого процесса является пальпация, во время которой исследователь оценивает ВГД по реакции глаза на давление пальцев, то есть он или она определяет, легко ли вдавливается земной шар или он ощущается твердым на ощупь. Пальпацию следует использовать только в самых чрезвычайных обстоятельствах, потому что она способна выявить только серьезные изменения ВГД.Даже в идеальных обстоятельствах пальпация заведомо неточна, и врач может сильно переоценить или занизить ВГД. Однако со временем некоторые врачи могут получить достаточно точную оценку ВГД, что может быть особенно полезно у пациентов с нерегулярной роговицей, когда аппланационная тонометрия невозможна.

Традиционно тонометры можно разделить на две основные группы, которые называются приборами аппланация и инденторами .С помощью инструментов для аппланации врач измеряет силу, необходимую для выравнивания небольшого стандартного участка роговицы. С помощью инструментов для вдавливания клиницист измеряет степень деформации или вдавливания глазного яблока в ответ на стандартный вес, приложенный к роговице. Более современные тонометры работают на различных принципах, таких как сопоставление контуров, транспальпебральная индукция фосфена, вдавливание / отскок и внутриглазная имплантация датчиков давления.

ПРИБОРЫ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ

Тонометр Гольдмана

Поскольку тонометр Гольдмана был международным клиническим стандартом для измерения ВГД, уместно обсудить этот инструмент более подробно (рис.4-1). Тонометр Гольдмана определяет силу, необходимую для сглаживания (или аппланации) области роговицы диаметром 3,06 мм — метод, называемый аппланацией постоянной площади. Для этой области аппланации и в роговице средней толщины сила, необходимая для изгиба или деформации роговицы, приблизительно равна по величине и противоположна по направлению капиллярному притяжению слезной пленки к головке тонометра. Таким образом, в этих условиях эти две силы нейтрализуют друг друга.Когда роговица сплющена, сила тонометра, создаваемая спиральной пружиной или грузом, уравновешивает и обеспечивает измерение ВГД. Для этой области аппланации ВГД в миллиметрах ртутного столба равно силе тонометра в граммах, умноженной на 10 (рис. 4-2).

Тонометр Гольдмана на глазу.

Апланационный тонометр Гольдмана. Циферблат показывает силу, приложенную к аппланату роговицы; это число, умноженное на 10, дает внутриглазное давление в миллиметрах ртутного столба.

Аппланационная тонометрия вытесняет только около 0,5 мкл водянистой влаги, что увеличивает ВГД примерно на 3%, то есть P _t (давление в этот момент) на 3% больше, чем P _O (давление в безмятежный глаз). Поскольку перемещаемый объем настолько мал, жесткость глаза или «растяжимость» земного шара мало влияет на показания давления. Как правило, тонометры с вдавливанием смещают большие объемы, и растягиваемый глаз с низкой окулярной жесткостью может допускать большую степень вдавливания на грамм силы, чем средний глаз, и, таким образом, указывает на ложно низкое давление.

Степень аппланации оценивается при осмотре роговицы через устройство с разрезной призмой в аппланационной головке. Чтобы лучше различать слезную пленку и роговицу, которые имеют одинаковые показатели преломления, в анестезированный тупик конъюнктивы закапывают флуоресцеин. Когда передняя поверхность глаза освещается кобальтово-синим фильтром, слезная пленка, окрашенная флуоресцеином, становится ярко-желто-зеленой. Когда врач смотрит через разрезную призму в контакте с глазом, он или она видит центральный синий круг, сплющенную роговицу, окруженную двумя желто-зелеными полукругами.Когда внутренние края двух полукругов выровнены по плавной S-образной кривой в середине их пульсаций, достигается надлежащая степень аппланации.

Тонометрия Гольдмана достаточно точна и воспроизводима при использовании правильной техники. Вариабельность между наблюдателями находится в диапазоне 0–3 мм рт. Ст., Что меньше суточной вариации ВГД. Техника тонометрии Гольдмана следующая:

• 1.

  Пациента просят не употреблять алкогольные напитки или большое количество жидкости (например,g., 500 мл или более) за 2 часа до теста, так как первый снизит ВГД, а второй может его повысить.

  
  
• 2.

  Пациенту сообщают цель теста и убеждают, что измерение не вызывает болезненных ощущений. Пациенту рекомендуется расслабиться, сохранить положение и широко раскрыть глаза.

  
  
• 3.

  Одна капля местного анестетика, такого как 0,5% пропаракаин, помещается в каждый глаз, и кончик увлажненной флуоресцеиновой полоски касается слоя слезы на внутренней поверхности каждого нижнего века.В качестве альтернативы можно закапать по одной капле комбинированного раствора анестетика и флуоресцеина в каждый глаз. Перед нанесением флуоресцеина необходимо снять контактные линзы. Мягкие контактные линзы могут необратимо окрашиваться флуоресцеином. Новые флуоресцентные растворы, такие как высокомолекулярный флуоресцеин или флуорексон, не окрашивают мягкие контактные линзы и могут использоваться в качестве заменителей у этих пациентов.

  
  
• 4.

  Наконечник тонометра очищается стерилизующим раствором, а наконечник и призма устанавливаются в правильное положение на щелевой лампе.Перед нанесением наконечника на глаз необходимо следить за тем, чтобы дезинфицирующий раствор был сухим или стертым с кончика, поскольку многие из этих растворов, особенно на спиртовой основе, могут вызывать раздражение глаз или токсичность для эпителия и приводить к ссадина роговицы. При желании вместо дезинфицирующего раствора можно использовать стерильные колпачки для наконечников тонометра. Также можно использовать одноразовые наконечники тонометра (рис. 4-3). При использовании одноразовых наконечников следует осмотреть каждый из них, чтобы убедиться в гладкости апплантируемой поверхности.Одноразовые акриловые насадки кажутся более точными, чем силиконовые. Хотя одноразовые экраны или наконечники могут быть более безопасными, чем дезинфицирующие растворы, они не на 100% защищают от прионных заболеваний.

  
  
  
  Рис. 4-3
  

  Одноразовый наконечник тонометра, предназначенный для установки на призму Гольдмана.

  Tonosafe, Клемент Кларк, Великобритания

  
  
  
• 5.

  Ручка натяжения установлена ​​на 1 g. Если ручка установлена ​​на 0, головка призмы может вибрировать при соприкосновении с глазом и повреждать эпителий роговицы.Положение 1 g используется перед каждым измерением. Как правило, точнее измерять ВГД, увеличивая, а не уменьшая силу аппланации.

  
  
• 6.

  Шкала 0 призмы установлена ​​на белой линии на держателе призмы. Если у пациента астигматизм роговицы превышает 3 D, область контакта между роговицей и призмой будет эллиптической, а не круглой. В этой ситуации призму следует повернуть примерно на 45 ° от длинной оси эллипса, то есть градуировка призмы, соответствующая наименее искривленному меридиану роговицы, должна быть установлена ​​на красной отметке на держателе призмы.Альтернативный подход заключается в усреднении показаний ВГД, полученных с горизонтальной, а затем вертикальной осью призмы.

  
  
• 7.

  Кобальтовый фильтр используется при максимально открытом щелевом пучке. Угол между освещением и микроскопом должен составлять примерно 60 °. Освещенность помещения снижена.

  
  
• 8.

  Пациент сидит в удобном положении на регулируемом стуле или кресле для осмотра лицом к щелевой лампе. Высота щелевой лампы, кресла и упора для подбородка регулируется до тех пор, пока пациенту не будет удобно и он займет правильное положение для измерения.Подбородок пациента поддерживается опорой для подбородка, а лоб — перекладиной для лба. Перемычка на лбу должна быть намного выше бровей пациента, чтобы можно было использовать лобную мышцу, чтобы широко открыть глаза. При необходимости следует ослабить воротник пациента. Пациент должен нормально дышать во время теста, чтобы избежать маневра Вальсальвы.

  
  
• 9.

  Глазная щель немного шире, если пациент смотрит вверх. Однако взгляд должен находиться не более чем на 15 ° от горизонтали, чтобы предотвратить повышение ВГД, которое особенно заметно при наличии рестриктивного нервно-мышечного заболевания, такого как дистироидная офтальмопатия.Фиксирующий свет может быть помещен перед парным глазом. Пациенту следует моргнуть один или два раза, чтобы покрыть роговицу слезной пленкой, окрашенной флуоресцеином, а затем держать глаза широко открытыми. У некоторых пациентов врачу необходимо держать веки открытыми большим и указательным пальцами одной руки. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не оказывать никакого давления на земной шар, поскольку это повышает ВГД. Упираясь большим и указательным пальцами в глазничный край при втягивании век, можно помочь исследователю избежать давления на глазное яблоко.

  
  
• 10.

  Оператор садится напротив пациента, чтобы смотреть в микроскоп, и перемещает узел к объекту. Когда черный круг возле кончика призмы слегка перемещается, это указывает на контакт между призмой и глобусом. В качестве альтернативы, узел продвигается к пациенту под наблюдением тестера сбоку до тех пор, пока лимбальная зона не приобретет голубоватый оттенок. Еще один подход заключается в использовании белых колец, видимых через призму непосредственно перед контактом с роговицей, и их можно использовать для выравнивания призмы, чтобы минимизировать регулировку после контакта.Бипризма не должна касаться век или ресниц, потому что это стимулирует моргание и сжатие. Если кончик тонометра касается крышек, флуоресцеиновые кольца утолщаются, что может вызвать завышение ВГД.

  
  
• 11.

  Врач наблюдает аппланацию через бипризм на малом увеличении. Получают монокулярный вид центральной аппланированной зоны и окружающей слезной пленки, окрашенной флуоресцеином. Используя ручку управления, наблюдатель поднимает, опускает и центрирует сборку до тех пор, пока в центре поля зрения не появятся два равных полукруга.Если два полукруга не равны по размеру, ВГД завышено. Врач поворачивает ручку натяжения в обоих направлениях, чтобы убедиться, что инструмент находится в правильном положении. Если полукруги нельзя сделать «слишком маленькими», значит инструмент находится слишком далеко вперед. Если полукруги нельзя сделать «слишком большими», значит инструмент находится слишком далеко от глаза.

  
  
• 12.

  Толщина флуоресцеиновых колец должна составлять примерно 0,25–0,3 мм, или примерно одну десятую диаметра сплющенного участка.Если кольца слишком узкие, пациенту следует моргнуть два или три раза, чтобы пополнить запас флуоресцеина; при необходимости может быть добавлен дополнительный флуоресцеин. Если кольца флуоресцеина слишком узкие, ВГД недооценивается. Если флуоресцеиновые кольца слишком широкие, веки пациента следует тщательно промокнуть тканью, а переднюю поверхность призмы следует высушить безворсовым материалом. Чрезмерно широкое флуоресцентное кольцо представляет меньшую проблему, чем очень узкое кольцо, но может привести к завышению ВГД.

  
  
• 13.

  Кольца флуоресцеина обычно совершают ритмическое движение в ответ на сердечный цикл. Ручка натяжения вращается до тех пор, пока внутренние границы колец флуоресцеина не коснутся друг друга в середине их пульсации.

  
  
• 14.

  Внутриглазное давление измеряется в правом глазу до тех пор, пока три последовательных измерения не будут в пределах 1 мм рт. Затем измеряется внутриглазное давление в левом глазу.

  
  
• 15.

  Показание, полученное в граммах, умножается на 10, чтобы получить ВГД в миллиметрах ртутного столба.Это значение записывается вместе с датой, временем дня, списком глазных лекарств и временем последней инстилляции глазных лекарств.

  
  
• 16.

  С помощью головки тонометра можно переносить бактерии, вирусы и другие инфекционные агенты, включая такие потенциально серьезные инфекции, как эпидемический кератоконъюнктивит, гепатит B, Якоба-Крейцфельда и, теоретически, синдром приобретенного иммунодефицита. Бипризму следует промыть и высушить сразу после использования.Между использованиями головку призмы следует замачивать в растворе, таком как разбавленный отбеливатель или 3% перекись водорода. Семьдесят процентов этанола и 70% изопропанола эффективны в качестве стерилизующих растворов, но в одном исследовании было показано, что они вызывают легкое повреждение наконечника тонометра после одного месяца погружения в воду. Необходимо следить за тем, чтобы весь стерилизующий раствор был полностью смыт с наконечника тонометра, поскольку некоторые из этих растворов могут быть токсичными для эпителия роговицы, особенно после LASIK или других процедур на роговице.Если не протирать наконечник тонометра механически после каждого использования, эпителиальные клетки могут прилипать к наконечнику с небольшим, но серьезным риском передачи вируса Якоба-Крейцфельда. Одноразовые наконечники тонометра могут быть приемлемой альтернативой замачиванию и протиранию антисептических растворов.

  
  
• 17.

  Тонометр Гольдмана следует калибровать не реже одного раза в месяц. Если тонометр Гольдмана отличается от правильной калибровки в пределах 0,1 г (+1 мм рт. Ст.), Прибор следует отремонтировать; однако погрешности калибровки до +2.5 мм рт.ст. все еще может переноситься клинически. В одной крупной клинике примерно треть тонометров вышла из калибровки через один месяц и половина через четыре месяца. Кроме того, наконечники тонометра следует периодически осматривать под увеличением, поскольку антисептические растворы и механическое протирание могут вызвать неровности на поверхности наконечника, которые, в свою очередь, могут повредить роговицу.

Хотя тонометр Гольдмана надежен и точен в широком диапазоне ВГД, ошибки в измерениях могут возникать из-за ряда факторов, включая следующие (вставка 4-1):

• 1.

  Неадекватное окрашивание слезной пленки флуоресцеином вызывает занижение ВГД. Обычно это происходит, когда между закапыванием флуоресцеина и измерением давления проходит слишком много времени. Чтобы избежать этой проблемы, ВГД следует измерять в течение первой минуты после введения флуоресцеина.

  
  
• 2.

  Поднятие глаз более чем на 15 ° над горизонтом приводит к завышению ВГД.

  
  
• 3.

  Чрезмерное расширение щели века приводит к завышению ВГД.

  
  
• 4.

  Повторная тонометрия снижает ВГД, вызывая занижение истинного уровня. Этот эффект наиболее заметен между первым и вторым измерениями, но тенденция сохраняется после нескольких повторений.

  
  
• 5.

  Рубцы на роговице неправильной формы искажают флуоресцеиновые кольца и затрудняют оценку ВГД.

  
  
• 6.

  Толщина роговицы влияет на показания ВГД. Если роговица толстая из-за отека, ВГД занижено.Если роговица толстая из-за дополнительной ткани, ВГД завышено. В тонких роговицах тонометр Гольдмана занижает ВГД. Гольдманн предсказал, что тонометр будет неточным для тонких и толстых роговиц, но не смог понять (поскольку он измерил толщину роговицы только у нескольких жителей Берна) большой разброс толщины роговицы, наблюдаемый у нормальных людей. Некоторые предлагали применять поправочные коэффициенты к показаниям на роговицах, толщина которых меньше 545 микрон или больше 600.Однако ошибки не являются линейными, и еще не было выведено формулы, которая бы точна в диапазоне толщины роговицы и внутриглазного давления. Вероятно, лучше всего использовать толщину роговицы в качестве приблизительного ориентира для направления и величины ошибки, но избегайте соблазна достичь точности с помощью формулы, которая не соответствует точности. Тонометр Гольдмана точен после эпикератофакии. Центральное давление роговицы после фоторефракционной кератэктомии и LASIK оказалось ниже, чем показания периферической роговицы.

  
  
• 7.

  Если исследователь давит на глазное яблоко или если пациент сжимает веки, ВГД завышается. Уделите время тому, чтобы успокоить пациента, и постарайтесь избежать давления на глазное яблоко, чтобы избежать этих проблем.

  
  
• 8.

  Если астигматизм роговицы больше 3 D, ВГД недооценивается для астигматизма с правилом и завышается для астигматизма против правил. Неточность показаний ВГД составляет 1 мм рт.ст. на каждые 3 дня астигматизма.

  
  
• 9.

  Естественное смещение для четных чисел может вызвать небольшие ошибки в показаниях.

Коробка 4-1

• Тонкая роговица

  
  

• Толстая роговица

  
  

• Астигматизм> 3 диоптрии

23
23



• Неровная роговица

  
  

• Тонометр не калиброван

  
  

• Поднятие глаз> 15 °

  
  

• Повторная тонометрия

• Сдавливание век
  
  

• Смещение наблюдателя (ожидания и четные числа)

Возможные ошибки аппланационной тонометрии

Тонометр Perkins

Тонометр Perkins похож на тонометр Гольдмана, за исключением того, что он переносной. и ку Неуравновешенный, поэтому его можно использовать в любом положении.Этот инструмент полезен в ряде ситуаций, в том числе в операционной, у постели больного и у пациентов, страдающих ожирением или по другим причинам, которые не могут быть обследованы с помощью щелевой лампы. Свет исходит от батарей, а сила исходит от пружины, которую оператор вручную регулирует. Поскольку тонометр Perkins является портативным, он полезен в обстоятельствах, когда пациенты или субъекты не имеют доступа к комнате для осмотра, например, во время общественных или удаленных сеансов скрининга давления.Кажется, что этот тонометр занижает ВГД, по крайней мере, в глазах китайцев у пациентов, лежащих на спине, и эта недооценка увеличивается по мере увеличения истинного ВГД.

Тонометр Дрегера

Тонометр Дрегера аналогичен тонометрам Гольдмана и Перкинса, за исключением того, что в нем используется другая бипризма. Усилие для аппланации обеспечивает электродвигатель. Как и инструмент Perkins, тонометр Draeger является портативным и уравновешенным, поэтому его можно использовать в различных положениях и местах.

Маккей-Marg и Тоно-Pen ™ Тонометры

Маккей-Marg тонометр состоит из подвижного плунжера, 1,5 мм в диаметре, что немного выступает из окружающего подножки или втулки. Движения плунжера измеряются датчиком и записываются на бумажной полоске. Когда инструмент соприкасается с роговицей, плунжер и его опорная пружина противостоит ВГД и роговицы изгиба давления (рис. 4-4a). Когда инструмент продвигается к точке аппланации, давление изгиба роговицы передается на опорную пластину, и на графике давления видна выемка (рис.4.4B). Высота надреза является мерой ВГД. Когда инструмент продвигается дальше, роговица изгибается дальше, и ВГД повышается (рис. 4.4C). Передача силы изгиба роговицы происходит в области аппланации диаметром 6 мм. Аппланация над этой областью вытесняет приблизительно 8 мкл водянистой влаги и повышает ВГД примерно на 6–7 мм рт. Ст. — P _t на 6 или 7 мм рт. Ст. Выше, чем P _O .

Измерение внутриглазного давления (ВГД) с помощью тонометра MacKay-Marg. (A) Продвигающемуся поршню противодействует ВГД и давление изгиба роговицы. (B) Паз указывает на то, что давление изгиба роговицы передается на пластину основания. Высота надреза соответствует ВГД. (C) При продолжающемся продвижении поршня роговица вмятина, и ВГД повышается.

Изменено из Моисея Р.А.: Тонометрия. В: Cairns JE, редактор: Glaucoma, vol 1, London, Grune & Stratton, 1986.

Тонометр MacKay-Marg измеряет ВГД за короткий промежуток времени, поэтому следует усреднить несколько показаний, чтобы уменьшить влияние сердечной и дыхательной систем. циклы.Этот инструмент полезен для измерения ВГД в глазах с рубцами, неровной или отечной роговицей, поскольку конечная точка не зависит от оценки светового рефлекса, чувствительного к оптическим отклонениям, как тонометр Гольдмана. Наконечник инструмента покрыт пластиковой пленкой для предотвращения передачи инфекции. Тонометр калибруется путем сравнения смещения поршня под действием силы тяжести с фиксированным числом единиц на бумаге для записи тонометра. Тонометр MacKay-Marg также достаточно точен при использовании с терапевтическими мягкими контактными линзами.

Доступен небольшой портативный тонометр с аппланацией, который работает по тому же принципу, что и тонометр MacKay-Marg (рис. 4-5) (Tono-Pen® XL, Medtronics, Миннеаполис, Миннесота). Он кажется точным в обычных клинических ситуациях, но не так точен, как метод Гольдмана за пределами физиологического диапазона. Точность тоно-пера можно повысить, сняв два показания и усреднив их. К сожалению, поскольку это аппланационное устройство, результаты Tono-Pen зависят от толщины роговицы, как и тонометр Гольдмана.Мы нашли эти устройства особенно полезными на общественных ярмарках здоровья, во время обходов палат и в других случаях, когда показана быстрая портативная тонометрия. Тоно-ручка (как и тонометр Перкинса) имеет тенденцию недооценивать истинное ВГД китайских глаз у пациентов, лежащих на спине. Тоно-Pen также можно использовать у детей, поскольку показания получаются быстро, и устройство дает представление о качестве считывания. Однако Тоно-Пен имеет тенденцию переоценивать ВГД у младенцев, поэтому его полезность при скрининге и мониторинге врожденной глаукомы несколько ограничена.

Поскольку это зависит от электронной конечной точки, а не от оптической конечной точки, как у Goldmann, Tono-Pen теоретически должен быть более точным в роговицах с неровной поверхностью. Однако при ленточной кератопатии, где поверхность патологии более твердая, чем у нормальной роговицы, Tono-Pen имеет тенденцию к завышению ВГД. Небольшая аппланационная область также позволяет найти самую гладкую часть роговицы. В нормальном глазу разница в показаниях ВГД между нанесением Tono-Pen на центральную или периферическую роговицу незначительна; это позволяет достаточно точно использовать Tono-Pen, даже если центральная роговица нерегулярна или после фоторефрактивной хирургии.Тоно-ручка кажется достаточно точной даже при измерении через трансплантат амниотической оболочки. Было высказано предположение, что Tono-Pen можно использовать для чтения со склеры, а не с роговицы; однако одно недавнее исследование показало, что такие показания очень неточны. Одноразовый латексный чехол, который выбрасывают после каждого использования, обеспечивает инфекционный контроль, хотя в редких случаях латекс может вызвать аллергическую реакцию.

Пневматический тонометр

Пневматический тонометр (рис.4-6) имеет чувствительное устройство, которое состоит из газовой камеры, покрытой полимерной силиконовой диафрагмой. Преобразователь преобразует давление газа в камере в электрический сигнал, который записывается на бумажной полоске. Газа в камере, выходит через выпускной вентиль между диафрагмой и кончиком опорного сопла. Когда диафрагма касается роговицы, размер газоотводящего канала уменьшается, а давление в камере повышается. В некоторых моделях этого прибора для регистрации ВГД используется цифровой дисплей, а в некоторых — бумажная трассировка.Инструмент издает свистящий звук, если его правильно положить на роговицу. Пневматический тонометр изначально разрабатывался как аппланационный прибор. Однако, как указали Моисей и Гродски, продаваемое в настоящее время устройство имеет некоторые свойства, которые больше похожи на тонометр с вдавливанием.

(A) Наконечник пневмотонометра на глаз. (B) Базовый блок пневмотонометра с высоким показателем ВГД и записью в реальном времени. (C) Базовый блок пневмотонометра со считыванием ВГД и записью в реальном времени.

Пневматический тонометр используется для измерения ВГД в глазах с рубцами, неровной или отечной роговицей. Небольшой аппланационный наконечник делает прибор полезным в лабораторных условиях, в которых некоторые другие тонометры могут оказаться громоздкими. Инструмент обеспечивает хорошее измерение ВГД, хотя он переоценивает давление на низких уровнях и занижает давление на высоких уровнях. Калибровка прибора эмпирическая.Пневматический тонометр можно использовать для тонографии, если он снабжен грузами и используется в режиме непрерывной записи. Пневматический тонометр достаточно точен при использовании с терапевтическими мягкими контактными линзами. Хотя пневмотонометр подвержен ошибкам, связанным с толщиной роговицы, это меньше, чем аппланационный тонометр Гольдмана. Тем не менее, в другом исследовании большого числа пациентов пневмотонометрия оказалась более чувствительной к влиянию толщины роговицы, чем аппланационный тонометр Гольдмана.Кроме того, повторяемость пневмотонометрии была поставлена ​​под сомнение. Как и у большинства тонометров, повторение показаний пневмотонометра близко друг к другу приводит к снижению показаний ВГД; этот эффект кажется пропавшим через две минуты.

Бесконтактный тонометр

Бесконтактный тонометр апплантирует роговицу струей воздуха, поэтому нет прямого контакта между устройством и поверхностью глаза. Теоретически это позволяет избежать стерилизации инструмента, но недавнее исследование показало, что при вдыхании воздуха образуется аэрозоль слезной пленки, который потенциально может содержать инфекционный материал.Сила воздушной струи быстро и линейно увеличивается со временем. Инструмент также излучает коллимированный луч света, который отражается от центральной роговицы и затем принимается фотоэлементом. Когда область роговицы диаметром 3,6 мм сплющена, свет, отражаемый фотоэлементом, достигает максимума. Время, необходимое для получения пикового отражения, напрямую связано с силой воздушной струи и, следовательно, с уравновешивающим ВГД.

Бесконтактный тонометр полезен для программ скрининга, поскольку им может управлять немедицинский персонал, он не требует абсолютно местной анестезии и отсутствует прямой контакт между инструментом и глазом.Показания ВГД, полученные с помощью бесконтактного тонометра, довольно хорошо коррелируют с показаниями, полученными с помощью тонометрии Гольдмана, но различия в несколько миллиметров ртутного столба не являются чем-то необычным, особенно при давлениях выше низких 20. Тонометр можно использовать без местной анестезии, но с анестезией он более точен. Пациента следует предупредить о том, что поток воздуха может вызывать раздражение даже после местного обезболивания. Бесконтактный тонометр измеряет ВГД за очень короткие промежутки времени, поэтому важно усреднить серию показаний.Прибор имеет внутреннюю систему калибровки. В последние годы появилось несколько новых итераций, которые увеличили популярность этого типа тонометрии. Новые аппараты кажутся более удобными для пациентов, а также улучшают точность (по крайней мере, по сравнению с аппланационной тонометрией Гольдмана (GAT)). Один блок имеет программное обеспечение, позволяющее отображать и измерять амплитуду импульса.

Однако не все исследования показали точность по сравнению с тонометрией Гольдмана.Как правило, на каждом глазу должно быть получено не менее трех, а лучше четырех показаний. Точность бесконтактного тонометра у пациентов после кератопластики была поставлена ​​под сомнение.

Одна интересная адаптация бесконтактного тонометра содержится в новом анализаторе Reichert Ocular Response Analyzer ™ (Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, NY, USA). Это устройство представляет собой тонометр для подачи воздуха, который направляет струю воздуха на роговицу и измеряет не одно, а два давления, при которых происходит аппланация — когда струя воздуха сглаживает роговицу, когда роговица изгибается внутрь, и когда струя воздуха уменьшается и роговица восстанавливается (рис.4-7). Первый — это внутриглазное давление в состоянии покоя. Разница между первым и вторым давлением аппланации называется гистерезисом роговицы и является мерой вязкого демпфирования и, следовательно, биомеханических свойств роговицы. Биомеханические свойства роговицы связаны с толщиной роговицы, но не равны ей, и включают свойства эластичного и вязкого демпфирования. Считается, что центральная толщина роговицы — это лишь один из атрибутов, влияющих на биомеханические свойства роговицы.

Форма волны аппланации анализатора Ocular Response Analyzer ™

Предоставлено Reichert Ophthalmic Instruments, Depew, NY, USA.

Клинически ВГД, измеренные анализатором окулярного ответа (ORA), хорошо коррелируют с тонометрией Гольдмана, но в среднем измеряются на несколько миллиметров выше, поскольку устройство, по-видимому, меньше зависит от центральной толщины роговицы, чем тонометр с аппланацией Гольдмана. Более того, хотя ВГД меняется в течение 24 часов, гистерезис кажется стабильным.Congdon et al. Обнаружили, что «низкий» гистерезис при ORA коррелирует с прогрессированием глаукомы, тогда как тонкая центральная толщина роговицы коррелирует с повреждением глаукомы. Не все исследования были впечатлены точностью этого устройства. Еще предстоит продемонстрировать, станет ли концепция гистерезиса роговицы, хотя и многообещающая, основанная на ранних исследованиях, в конечном итоге практической ценностью в лечении глаукомы.

Тонометр Ocuton ™

Ocuton ™ (Elektronik & Präzisionsbau Saalfeld GmbH, Йена, Германия) — это ручной тонометр, который работает по принципу аппланации с использованием легкого зонда, который практически не ощущается и, следовательно, , большинству пациентов не требуется анестетик.Он продается в Европе для домашней тонометрии (рис. 4-8). Устройство сравнимо с тонометрией Гольдмана, но имеет тенденцию показывать выше, чем тонометр Гольдмана, когда роговица толще, и его точность может быть снижена из-за суточных изменений толщины роговицы. Это устройство может быть полезно для получения некоторого представления об относительных суточных вариациях ВГД, если пациент или супруга (и т. Д.) Смогут научиться им пользоваться.

Тонометр Маклакова

Тонометр Маклакова (также пишется Маклаков) отличается от других аппланационных инструментов тем, что к глазу прикладывается известная сила и измеряется площадь аппланации: техника, известная как аппланация с постоянной силой, а не с постоянной площадью.Инструмент состоит из проволочного держателя, в который вставляется груз с плоским дном весом от 5 до 15 г. Поверхность груза окрашивается краской, например мягким серебряным протеином (аргирол), смешанным с глицерином, а затем груз переносится на роговицу. Во время процедуры пациент лежит на спине, роговица находится под наркозом. Груз снимается с роговицы, и за область аппланации берется площадь недостающего красителя, которая измеряется прямо или косвенно по отпечатку на тестовой бумаге.Внутриглазное давление определяется из веса (W) и диаметра области аппланации (d) по следующей формуле: