Диабет, повторные ИМП в анамнезе, мочевые камни и мочевые катетеры, а также любые другие препятствия являются факторами риска при развивающемся цистите.У женщин беременность, ИМП в анамнезе родственница первой степени родства, половой акт и использование спермициды являются дополнительными факторами риска. ² мужчин, которые гомосексуал, необрезанный или имел половой контакт с инфицированным женщины подвергаются более высокому риску заражения ИМП. ⁷

Острая неосложненная ИМП характеризуется дизурией, учащением мочеиспусканий и позывами к мочеиспусканию. ^6,7,9 Моча может быть темной, мутной или иметь розовый оттенок и неприятный запах, и появление симптомов внезапное. Признаками являются лихорадка, озноб и боль в боку. осложненной ИМП. ^6,7,9

Тест с помощью щупа обнаруживает нитриты и лейкоцитарную эстеразу как средство скрининга на ИМП. Нитриты обнаруживаются в моче в виде результат разложения нитратов бактериями и, следовательно, не присутствует в нормальной моче. Эстераза лейкоцитов высвобождается из нейтрофилов которые привлечены к зараженной области. ¹⁰ Пока щуп имеет высокую отрицательную прогностическую ценность, позволяющую исключить ИМП с помощью уверенность, он имеет относительно низкую прогностическую положительную ценность. ¹⁰ У пациентов с высоким риском заражения ИМП моча отрицательная. Тест с помощью тест-полоски не исключает возможности заражения. ¹¹ Кроме того, этот метод ненадежен для беременных женщин и детей младше 3 лет. ¹⁰

Посев образца мочи — самый точный способ диагностики ИМП, хотя он занимает больше времени, чем тест с помощью индикаторной полоски. ¹⁰ Микроскопический анализ также может использоваться для выявления патогенов, присутствующих в моче. ¹¹

Домашние тесты, такие как азотные полоски, также обнаруживают нитриты и лейкоциты. Они полезны для раннего выявления ИМП у пациентов. которые испытывают рецидивирующие ИМП. ¹² Пациенты должны быть проинформированы что ложноотрицательные результаты могут возникнуть у тех, кто принимает тетрациклин или строгие вегетарианцы, не потребляющие достаточное количество нитратов. Кроме того, пациенты, которые проходят тестирование в течение 24 часов после приема> 500 мг витамина С может получить ложноотрицательный результат, так как аскорбиновая кислота мешает тесту.Использование тест-полосок во время менструального цикла приведет к ложноположительный результат. ¹²

Цистит очень редко переходит в более тяжелую форму даже при отсутствии лечения. Основная цель лечения — улучшить состояние симптомы, которые испытывает пациент. ²

Феназопиридина гидрохлорид — мочевой анальгетик, широко доступный во многих безрецептурных препаратах ( ТАБЛИЦА 1 ). ¹³ Это азокраситель, оказывающий местноанестезирующее действие на слизистую оболочку мочевыводящие пути, облегчая дизурию и спазмы мочевого пузыря. Рекомендуемая дозировка составляет от 100 до 200 мг два раза в день в течение 2 дней. Пациенты следует сообщить, что лекарство делает мочу и слезы темными оранжевый, окрашивает контактные линзы и мешает анализу мочи. ¹³

Ряд схем антибиотикотерапии, обе стандартные (7-14 дней) и краткосрочные (1-3 дня) в настоящее время доступны для лечения бактериальная инфекция. ¹⁴ Обновленные инструкции, выпущенные Американское общество инфекционных болезней (IDSA) в 2010 году может помочь здоровью специалисты по уходу за женщинами с неосложненными ИМП. ¹⁵ Рекомендуемые дозировки перечислены в ТАБЛИЦА 2 . ^2,15

Нитрофурантоин: Нитрофурантоин внесен в список подходящих вариантов терапии, поскольку имеет аналогичную эффективность к триметоприм-сульфаметоксазолу (TMP-SMX), минимальная устойчивость и минимальный побочный ущерб. ¹⁵ Он используется более 50 лет и до сих пор остается одним из самых активных препаратов против E coli . ¹⁶

Наиболее частые побочные эффекты нитрофурантоина затрагивают желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и обычно зависят от дозы. ¹⁷ Эти эффекты, включая тошноту, рвоту, анорексию, боли в животе, метеоризм и диарея, как правило, встречаются реже, когда нитрофурантоин вводится в его макрокристаллической форме. Другие побочные эффекты включают головную боль, сонливость, головокружение, головокружение, нистагм и внутричерепная гипертензия.В редких случаях тяжелые периферические может развиться полинейропатия, и у пациентов может возникнуть гиперчувствительность. реакции, доходящие до приступа астмы. Пациентам следует посоветовать что нитрофурантоин может вызывать ложноположительную реакцию в анализах мочи для глюкозы с использованием методов восстановления меди, и может обесцветить мочу коричневый. ¹⁷

Нитрофурантоин следует избегать у пациентов с почечной недостаточностью. сбой или пиелонефрит; у пациентов, чувствительных к нитрофуранам; и у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD). ^2,17 Хотя нитрофурантоин безопасен при беременности, он может вызывать гемолитический анемия из-за нестабильности глутатиона в незрелых эритроцитах плод или новорожденный. По этой причине в ближайшем будущем лучше избегать или во время родов. ¹⁸

Одновременно вводимые хинолоны противодействуют действие нитрофурантоина, в то время как пробенецид и сульфинпиразон снижают его выделение. ¹⁷

TMP-SMX: TMP-SMX считается терапия первой линии, так как она эффективна, несмотря на повышение резистентности и имеет меньше экологических побочных эффектов, чем при применении фторхинолонов. ^2,15 Это означает, что TMP-SMX имеет более низкую вероятность индукции резистентности. к противомикробным препаратам, чем к фторхинолонам. Рандомизированное сравнительное исследование показали, что 3-дневный курс TMP-SMX более эффективен и менее эффективен. дороже, чем курс нитрофурантоина, цефадроксила или амоксициллина такая же продолжительность лечения неосложненного цистита у женщин. ¹⁹

TMP-SMX недорого и относительно хорошо переносится, с наиболее частыми побочными эффектами являются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота и анорексия, а также кожные реакции, включая сыпь, крапивница и светочувствительность.Редко гематологические осложнения. привели к смерти, особенно у пожилых пациентов. ^2,17 Если появляется сыпь, лечение следует немедленно прекратить из-за риск тяжелых аллергических реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона с SMX. ¹⁷

Пациентам следует рекомендовать пить достаточное количество жидкости, чтобы предотвратить риск кристаллурии при приеме SMX. ¹⁷ По тем же причинам следует избегать одновременного применения любого соединения, которое делает мочу кислой. ¹⁷

С осторожностью следует применять пациентам с почечной или печеночной недостаточностью. отказа, а в тяжелых случаях следует вообще избегать TMP-SMX из-за содержимое SMX. Аналогичным образом следует избегать применения ТМП у пациентов с гематологические нарушения и у лиц с дефицитом фолиевой кислоты. Пока TMP-SMX широко используется во время беременности, но недавние исследования показывают, что это не так. будьте осторожны, особенно в первом триместре. ²⁰ Фторхинолоны или бета-лактамы могут быть показаны в качестве подходящей альтернативы пациентам, которые не переносят TMP-SMX. ²

Фторхинолоны: фторхинолоны, офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин следует применять только использоваться в качестве терапии первой линии в сообществах с высокими показателями TMP-SMX устойчивость (≥10%) к E coli , поскольку у этих агентов есть другие важные показания. ² Было показано, что фторхинолоны имеют аналогичные эффекты с TMP-SMX при назначении в течение 3 дней для лечения неосложненных ИМП у женщин. ¹⁴

Эта группа препаратов имеет склонность к побочным эффектам. включая тошноту, рвоту, диарею, головную боль, сонливость, бессонницу, сыпь и кожный зуд.В редких случаях пациенты могут испытывать псевдомембранозный колит. ¹⁷ Сообщалось о других побочных эффектах включают гематологические нарушения, почечные эффекты, кристаллурию и сердечно-сосудистые эффекты, такие как тахикардия. Пациентам следует посоветовать для поддержания адекватного потребления жидкости, чтобы снизить риск кристаллурии и избегать сильного солнечного света или солнечных лучей. ¹⁷

Фторхинолоны следует назначать пациентам с осторожностью. с эпилепсией или другими нарушениями центральной нервной системы (ЦНС), почек или печеночная недостаточность или дефицит G6PD. ¹⁷ Их нельзя давать детям, подросткам, беременным или кормящим матерям из-за риска повреждения сухожилий. ^17,21 Всасывание фторхинолонов снижается при сопутствующем прием продуктов, содержащих алюминий, магний или железо. ¹⁷

Бета-лактамы: Бета-лактамы обычно не рекомендуются из-за ограниченной эффективности при лечении ИМП, поскольку многие штаммы E coli стали устойчивыми к ампициллину. ^2,3 Тем не менее, эти агенты, как правило, имеют меньше экологических побочных эффектов. чем при парентеральном введении цефалоспоринов широкого спектра действия. ² Наиболее частые побочные эффекты, связанные с бета-лактамами: реакции гиперчувствительности, особенно сыпь и крапивница, а также как расстройства желудочно-кишечного тракта.

Бета-лактамы не следует назначать пациентам с известная аллергия на пенициллины или цефалоспорины. В отличие от некоторых других противомикробные препараты, доступные для лечения ИМП, бета-лактамы считаются безопасными использовать во время беременности. ^8,22,23

Фосфомицин: В то время как фосфомицин имеет меньшее сопротивление и меньшая склонность к экологическому ущербу, он также имеет меньшая эффективность по сравнению с TMP-SMX или фторхинолонами. ¹⁵ Диапазон возможных побочных эффектов включает тошноту, головную боль, диарея, вагинит, кожная сыпь и нарушения зрения. Должен быть следует избегать при подозрении на пиелонефрит из-за риска поражения печени последствия. Фосфомицин считается безопасным при беременности, но его использование в беременным женщинам ограничено. ²² Порошок фосфомицина, содержащий в саше нельзя принимать в сухом виде. Его необходимо смешать с водой перед внутрь, и его можно принимать с пищей или без нее.

Другие рекомендации по лечению: Дополнительно для эффективности режима важно учитывать рассмотрение аллергии пациентов, история соблюдения требований, местная практика закономерности, тенденции местного сопротивления, доступность и стоимость пациент. ² Поскольку многие уропатогенные штаммы развивают устойчивость к противомикробные препараты, включая TMP-SMX, эффективное лечение ИМП в том числе цистит усложняется. ³

Было показано, что краткосрочные методы лечения улучшают комплаентность, более низкий риск побочных реакций и более низкая стоимость по сравнению с к обычным методам лечения. ¹⁴ Рандомизированное исследование показало, что краткосрочная терапия ципрофлоксацином продолжительностью от 3 до 5 дней дала аналогичный результат по сравнению с традиционной терапией ципрофлоксацином или норфлоксацином в течение 7 дней. ¹⁴ В рамках краткосрочного курса лечения режимы однократной дозы показали: более низкие показатели излечения и более высокая частота рецидивов, чем 3-дневный режимы. ¹⁴ Однако у пожилых женщин есть некоторые свидетельства для 7-дневного режима антибиотикотерапии, хотя Кокрановский обзор не показал дополнительное преимущество увеличения продолжительности терапии. ²⁴ Мужчины обычно требуется более длительная терапия, чем женщинам, из-за плохое проникновение в ткани, а также наличие большего количества осложняющие факторы. ^2,25

В случае рецидивирующего цистита долгосрочная цель состоит в том, чтобы свести к минимуму использование противомикробных препаратов и улучшить качество жизни пациента. ² При выборе подходящей антимикробной терапии для пациентов с рецидивирующим циститом необходимо учитывать следующие моменты.

• Если у пациента рецидив цистита. в течение одной-двух недель лечения неосложненного цистита ей следует рекомендуется получить посев в лаборатории, чтобы исключить возможность резистентного штамма. ²

• Если состояние рецидивирует по крайней мере через 1 месяц после первого эпизода, может быть назначен более длительный курс терапии первой линии. ¹⁶ Препарат первого ряда должен отличаться от препарата, применяемого для первый эпизод, особенно если инфекция рецидивировала в течение 6 лет. месяцев или препарат был TMP-SMX. ¹⁶

Ряд профилактических стратегий доступен для пациентам, хотя использование некоторых из них не изучено. Различный поведенческие стратегии также могут быть полезны в некоторых случаях повторяющихся цистит ( ТАБЛИЦА 3 ). ^2,13

Клюквенный сок уже много лет используется в профилактика цистита, хотя Кокрановский обзор не обнаружил доказательств поддержите его использование для этой цели. ²⁶ Рекомендуемая доза составляет 16 унций несладкого сока в день или 500 мг экстракта клюквы два раза в день. ¹³

Эстроген для местного применения можно использовать для нормализации вагинального флора, особенно у женщин в постменопаузе; пероральные эстрогены не эффективен в этом отношении. ²⁷ Рекомендуется применение 0,5 мг эстриола вагинально каждую ночь в течение 2 недель с последующим приемом дважды в неделю. ¹³

Блокаторы адгезии, такие как D-манноза, могут оказаться полезными при предотвращение адгезии бактерий к маннозилированным рецепторам в уротелий. Хотя клинических испытаний для оценки этих данных не проводилось, дозировка от до 1 чайной ложки 3 раза в день считается идеальной. ^2,13

Показан прием метенамина гиппурата 1 г два раза в день. быть эффективным для предотвращения цистита, особенно при использовании для краткосрочная профилактика. ^17,28

У пациентов, которые способны распознать начальное начало симптомы цистита, антимикробные схемы первого ряда могут быть прописывается пациенту держать под рукой. ² В остальных случаях разовая доза антимикробной терапии может быть назначена к применению сразу же по возможности после полового акта. Выбор агента должен основываться на на предрасположенность пациента к каким-либо лекарственным аллергическим реакциям и наличие в анамнезе. ² Рекомендуемые дозировки в таких случаях перечислены в ТАБЛИЦА 4 . ²

Разработка вакцины: В настоящее время разрабатывается вакцина против UPEC, которая может снизить уровень заболеваемости и рецидивов ИМП. ⁵ Уромон, доступный в Испании, представляет собой сублингвальную бактериальную вакцину для профилактики рецидивов ИМП. ²⁹ Информации об испытаниях его использования в США не обнаружено.

Несмотря на широкий спектр противомикробных препаратов, доступных для лечения ИМП, их частота и частота рецидивов по-прежнему остаются высокими.Эффективный управление осложняется еще и тем, что причинная уропатогенные организмы продолжают развивать устойчивость к противомикробные препараты. Фармацевты играют важную роль в консультировании пациентов о правильном применении назначенных им лекарств и обсуждение различных стратегий предотвращения рецидива цистита.

1. Манделл Г.Л., Беннетт Дж. Э., Долин Р. . Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. 7-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2009 г.
2. Hooton TM. Клиническая практика. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей. N Engl J Med . 2012; 366: 1028-1037.
3. Brusch JL . Цистит у женщин . Medscape Ссылка . http://emedicine.medscape.com/article/233101-overview. По состоянию на 28 марта 2013 г.
4. Блондо Ж.М. Актуальные вопросы в управлении Инфекции мочевыводящих путей: новый ципрофлоксацин с расширенным высвобождением вариант лечения. Наркотики . 2004; 64: 611-628.
5. Brumbaugh AR, Mobley HL. Профилактика инфекции мочевыводящих путей: прогресс в создании эффективной вакцины против Escherichia coli . Экспертные ревакцины . 2012; 11: 663-676.
6. Fihn SD. Клиническая практика. Острая неосложненная инфекция мочевыводящих путей у женщин. N Engl J Med . 2003; 349: 259-266.
7. Mehnert-Kay SA. Диагностика и лечение неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Am Fam Physician . 2005; 72: 451-456.
8. Weissenbacher ER, Reisenberger K. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей у беременных и небеременных женщин. Curr Opin Obstet Gynecol. 1993; 5: 513-516.
9. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Руководящие принципы для противомикробное лечение неосложненного острого бактериального цистита и острый пиелонефрит у женщин. Общество инфекционных болезней Америки (IDSA). Clin Infect Dis. 1999; 29: 745-758.
10. Балакришнан И. Лечение инфекций мочевыводящих путей. Pharm J. 2011; 287: 687-690.
11. Панесар К. Анализ мочи: руководство для фармацевтов. US Pharm . 2009; 34 (6): 52-60. www.uspharmacist.com/continuing_education/ceviewtest/lessonid/106254. По состоянию на 28 марта 2013 г.
12. Berardi RR. Справочник по безрецептурным лекарствам. 17-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская фармацевтическая ассоциация; 2011 г.
13. Ракель Д. Интегративная медицина. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2012 г.
14. Маккарти Дж. М., Ричард Дж., Хак В. и др.Рандомизированный проба короткого курса ципрофлоксацина, офлоксацина или триметоприм / сульфаметоксазол для лечения острых мочевыводящих путей инфекция у женщин. Группа инфекций мочевыводящих путей ципрофлоксацином. Am J Med . 1999; 106: 292-299.
15. Gupta K, Hooton TM, Naber KG. Международная клиническая практические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрит у женщин: обновление 2010 г. от Infectious Diseases Американское общество и Европейское общество микробиологов и Инфекционные заболевания. Clin Infect Dis . 2011; 52: e103-e120.
16. Hooton TM. Современные стратегии лечения внебольничной инфекции мочевыводящих путей. Infect Dis Clin North Am . 2003; 17: 303-332.
17. Sweetman SC, ed. Мартиндейл: Полный справочник лекарств. 34-е изд. Лондон, Великобритания: Pharmaceutical Press; 2005 г.
18. Nicolle LE. Эмпирическое лечение острого цистита у женщин. Int J Antimicrob Agents . 2003; 22: 1-6.
19. Hooton TM, Winter C, Tiu F, et al.Рандомизированный сравнительное исследование и анализ стоимости 3-дневных схем антимикробных препаратов для лечение острого цистита у женщин . JAMA . 1995; 273: 41-45.
20. Stamm WE, Hooton TM. Лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых. N Engl J Med . 1993; 329: 1328-1334.
21. Schaefer C., Amoura-Elefant E, Vial T, et al. Беременность исход после пренатального воздействия хинолонов. Оценка дела реестр Европейской сети тератологических информационных служб (ENTIS). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .1996; 69: 83-89.
22. Кристенсен Б. Какие антибиотики подходят для лечения бактериурии во время беременности? J Antimicrob Chemother. 2000; 46 (приложение 1): 29-34; обсуждение 63-65.
23. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Лечение инфекции нижних мочевыводящих путей во время беременности. Int J Antimicrob Agents. 2001; 17: 279-282.
24. Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Продолжительность приема антибиотиков на лечение неосложненных симптоматических инфекций нижних мочевыводящих путей при пожилые женщины. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (3): CD001535.
25. Naber KG. Варианты лечения острого неосложненного цистита у взрослых. J Antimicrob Chemother . 2000; 46 (приложение 1): 23–27; обсуждение 63-65.
26. Джепсон Р.Г., Уильямс Дж., Крейг Дж. С.. Клюква для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; 10: CD001321.
27. Raz R, Stamm WE. Контролируемое исследование интравагинального эстриол у женщин в постменопаузе с рецидивом мочевыводящих путей инфекции. N Engl J Med. 1993; 329: 753-756.
28. Ли Б.С., Симпсон Дж. М., Крейг Дж. К. и др. Метенамин гиппурат для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev. 2007; (4): CD003265.
29. Lorenzo-Gómez MF, Padilla-Fernández B, García-Criado FJ, et al. Оценка терапевтической вакцины для предотвращения рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей по сравнению с профилактическим лечением антибиотики. Int Urogynecol J . 2013; 24: 127-134.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с rdavidson @ uspharmacist.com.

Новая роль старого лекарства

Смена парадигмы в уходе за пациентами слишком часто приводит к рекомендациям относительно более дорогостоящих лекарств, процедур или устройств. Клиницисты редко сталкиваются с новыми методами лечения, которые улучшают результаты при меньших затратах, такими как «повторное открытие» терапии метформином при диабете 2 типа. ¹ Статья McKinnell et al. ² в этом выпуске Mayo Clinic Proceedings вместе с практическими рекомендациями 2011 года Американского общества инфекционистов (IDSA) и Европейского общества микробиологии и инфекционных заболеваний, ³ , предоставляет важные и желанные изменения в рекомендациях по экономически эффективному лечению неосложненной инфекции нижних мочевых путей (ИМП) у женщин.

Escherichia coli и другие распространенные уропатогены обладают уникальными поверхностными адгезинами на фимбриях и других адгезивных органеллах. Эти системы прикрепления способствуют прикреплению бактерий к мембране эпителиальных клеток и последующей колонизации влагалища, промежности и периуретральной области бактериями толстой кишки. Бактерии поднимаются в мочевой пузырь из этого колонизированного резервуара, обычно после полового акта. Инвазия мочевого пузыря бактериями может привести или не привести к симптоматической ИМП, в зависимости от сложного взаимодействия генетических, поведенческих и биологических факторов хозяина. ⁴ Женщины с симптоматическим циститом поступают с резким началом дизурии, учащенного мочеиспускания и позывов к мочеиспусканию. Исторические факторы, повышающие вероятность ИМП, включают следующее: гематурия, надлобковая боль, зловонная или мутная моча, недержание мочи, предшествующие ИМП, недавний половой акт, спермицидные контрацептивы и недавнее введение антибиотиков. ⁵

Хотя тест-полоска офисной мочи или лабораторный анализ мочи демонстрируют нитриты (в результате бактериального расщепления нитратов мочи), лейкоциты или кровь помогают подтвердить клинический диагноз ИМП, эти маркеры недостаточно чувствительны, чтобы исключить диагноз у пациентов с высокая вероятность заражения до проведения теста, ⁶ отчасти из-за обычной практики «выталкивания жидкости» (с последующим разбавлением пробы мочи) перед обращением за медицинской помощью.

В 1999 году IDSA рекомендовала эмпирическую терапию острого цистита у отдельных пациентов ⁷ без заказа посева мочи перед лечением, потому что клинический результат (разрешение или сохранение симптомов) будет очевиден к тому времени, когда будут доступны результаты посева мочи от 48 до 72 часа после начала терапии. Соответствующее эмпирическое лечение снижает затраты и увеличивает удобство для пациента. ⁸ Посев мочи с данными о чувствительности может быть зарезервирован для беременных пациенток, у которых есть симптомы заболевания верхних мочевых путей, есть факторы риска резистентного организма, или у которых наблюдается терапевтическая неудача или ранний рецидив.Клинические алгоритмы сортировки отобранных пациентов с циститом для эмпирического лечения приводят к результатам, которые выгодно отличаются от стационарной терапии (т. Е. Терапии, основанной на результатах анализов мочи, анализа мочи или посева мочи и чувствительности). ⁹ Комбинация дизурии и частого мочеиспускания без выделений из влагалища или раздражения имеет 96% положительную прогностическую ценность при диагностике ИМП, устраняя необходимость в анализе мочи или посеве. ⁶ Пациентам без дизурии, с вагинальными симптомами или с атипичными симптомами или симптомами со стороны верхних мочевых путей требуется посещение врача и обследование для выявления альтернативных диагнозов, таких как заболевания, передающиеся половым путем, вагинит и пиелонефрит.

См. Также стр. 480

Поскольку цистит — это инфекция слизистой оболочки, и большинство антибиотиков достигают высоких концентраций в моче, прием соответствующего антибиотика всего на несколько дней приводит к исчезновению симптомов и бактериурии у 90–95% пациентов. ¹⁰ В течение последних нескольких десятилетий трехдневный курс лечения триметоприм-сульфаметоксазолом (TMP-SMZ) или триметопримом (TMP) два раза в день был принятой терапией первой линии при остром неосложненном цистите. ⁷ Триметоприм-сульфаметоксазол достигает очень высоких концентраций в моче и устраняет бактерии из влагалищно-промежностного резервуара за счет «ионного захвата» ТМП кислыми влагалищными выделениями. ¹¹ От терапии однократной дозой ТМП-СМЗ в основном отказались из-за более высокой частоты неудач лечения, тогда как более продолжительные курсы терапии увеличивают частоту побочных эффектов без увеличения скорости излечения. ¹²

Однако, поскольку использование ТМП-СМЗ значительно увеличилось, уропатогены показали возрастающую лекарственную устойчивость. ¹³ Амбулаторные изоляты E coli в США демонстрируют уровни устойчивости от 15% в верхней части Среднего Запада до более 40% на юго-западе и юге центральной части США. ¹⁴ Введение сульфаниламида также может быть связано с рядом серьезных побочных реакций, включая синдром Стивенса-Джонсона. ¹⁵

Из-за этих ограничений многие клиницисты теперь назначают 3-дневный курс фторхинолона (FQ) в качестве эмпирической терапии первой линии для неосложненного цистита, вместо того, чтобы резервировать FQ для неудач лечения, резистентных организмов или пациентов, принимающих лекарства. аллергия. ¹⁶ Однако повышение устойчивости к FQ среди изолятов E coli усложнило лечение ИМП. ¹⁷ Кроме того, тяжелый колит Clostridium difficile все чаще связывают с использованием FQ. ¹⁸

В условиях повышенной устойчивости к TMP-SMZ и необходимости ограничить использование FQ исследователи переоценили роль нитрофурантоина — почти забытого препарата — в лечении неосложненных ИМП. Недавнее крупное клиническое испытание продемонстрировало, что 5-дневный курс приема макрокристаллов нитрофурантоина два раза в день был эквивалентен стандартному 3-дневному курсу TMP-SMZ или превосходил его. ¹⁹ Большинство изолятов мочи оставались чувствительными к нитрофурантоину (97,7% чувствительность среди E coli в одном исследовании ²⁰ ), несмотря на десятилетия клинического использования, предположительно из-за минимальной желудочно-кишечной экскреции препарата (т. бактерии) и потому, что нитрофурантоин используется почти исключительно для лечения ИМП. Однако нитрофурантоин имеет низкую активность против видов Proteus, Serratia и Pseudomonas , и его не следует использовать для лечения ИМП, вызванных этими микроорганизмами.Нитрофурантоин дешев, безопасен на ранних сроках беременности и редко вызывает колит Cdifficile . Хотя длительное применение связано с фиброзом легких, единственными частыми побочными эффектами при кратковременном применении являются тошнота и головная боль. Гемолитическая анемия может наблюдаться у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Редкие серьезные побочные эффекты включают лекарственный гепатит, гиперчувствительный пневмонит и периферическую невропатию (особенно у пациентов с почечной недостаточностью).

В марте 2011 года IDSA и Европейское общество микробиологии и инфекционных заболеваний опубликовали совместные обновленные рекомендации по лечению неосложненного цистита. ³ Группа экспертов назначила нитрофурантоин терапией первой линии (наряду с TMP-SMZ) из-за его эффективности, минимальной резистентности и меньшей склонности вызывать «побочный ущерб» (т.е. с микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью). При выборе между ТМП-СМЗ и нитрофурантоином устойчивость к антибиотикам к ТМП-СМЗ является наиболее важным определенным фактором, который следует учитывать врачам.При лечении ИМП следует также учитывать факторы затрат.

В этом выпуске Proceedings McKinnell et al. ² представляют результаты сложного анализа решений, сравнивающих экономическую эффективность нитрофурантоина, TMP-SMZ и FQ при лечении неосложненных ИМП. Анализ решений помогает клиницистам ответить на вопросы о множественных альтернативах лечения, которые в противном случае было бы трудно решить в клинических испытаниях. ²¹ Авторы основывают свой анализ на обширном и подробном обзоре литературы о стоимости и клинических исходах ИМП.Они провели анализ чувствительности для широкого спектра затрат (например, на лекарства, обследование в кабинете, неудачи лечения и побочные реакции), чувствительности к антибиотикам и результатов лечения. Насколько нам известно, это первый опубликованный анализ решения об использовании эмпирической терапии нитрофурантоином, подтверждающий ее эквивалентность или превосходство в условиях, когда устойчивость к TMP-SMZ превышает 17%. Действительно, сопротивление TMP-SMZ в настоящее время превышает 15% на большей части территории США. ¹³ Анализ McKinnell и соавторов подтверждает следующие рекомендации экспертов IDSA: ³

• Рассмотрите нитрофурантоин (моногидрат / макрокристаллы нитрофурантоина, 100 мг два раза в день в течение 5 дней) в качестве терапии первой линии для женщин с признаками и симптомы острого неосложненного цистита.Избегайте использования нитрофурантоина у пациентов с симптомами заболевания верхних мочевых путей (лихорадка, озноб, тошнота, рвота или боль в боку).

• TMP-SMZ остается жизнеспособной альтернативой (если местная резистентность низкая), особенно если пациент не получал недавнюю терапию TMP-SMZ или у него есть инфекционный штамм, о котором известно, что он чувствителен.

• Резервная терапия FQ на случай неудачного лечения или для пациентов с подозрением на заболевание верхних мочевых путей.

• Избегайте использования амоксициллина или ампициллина в качестве эмпирической терапии из-за высоких показателей устойчивости к противомикробным препаратам и низкой эффективности.

• Альтернативные β-лактамные методы лечения (например, амоксициллин-клавуланат, цефдинир, цефаклор, цефподоксим) в течение 3–7 дней подходят, когда нельзя использовать другие агенты.

• Фосфомицин трометамол (вводится однократно в дозе 3 г).

Обратите внимание, что фосфомицин активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая организмы, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра, и выгодно отличается от других антимикробных агентов. ^22,23 Однако фосфомицин трометамол значительно более активен, чем нитрофурантоин, ТМП-СМЗ и ципрофлоксацин.

Нитрофурантоин превратился в «метформин» неосложненных ИМП: старый препарат, вновь открытый как эффективный, безопасный, хорошо переносимый и недорогой вариант терапии первой линии при цистите. Нитрофурантоин сохранил свою антимикробную активность в отношении большинства уропатогенов, вызывающих неосложненный цистит, и вряд ли вызовет устойчивость к антибиотикам. Клиницисты, привыкшие использовать ТМП-СМЗ при неосложненном цистите, должны рассмотреть возможность перехода на нитрофурантоин из-за повышения устойчивости к ТМП-СМЗ и неудач лечения.Клиницисты, использующие FQ в таких условиях, должны рассмотреть возможность перехода на нитрофурантоин, чтобы зарезервировать использование FQ для более серьезных инфекций и для дальнейшего ограничения развития резистентных микроорганизмов.

Лечение инфекций мочевыводящих путей: антибиотики и др.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) начинается, когда бактерии попадают в мочевой пузырь, почки или другую часть мочевыводящих путей. Лучший способ вылечить ИМП и облегчить такие симптомы, как боль, жжение и острая необходимость в мочеиспускание, — это антибиотики.

Эти лекарства убивают бактерии, вызывающие инфекцию. Важно принимать их в соответствии с предписаниями врача. Если вы этого не сделаете, легкая ИМП может превратиться в серьезную инфекцию почек или крови.

Какой антибиотик вы получите и как долго будете его принимать, зависит от результатов посева мочи.

Какой антибиотик подойдет лучше всего?

Ваш врач возьмет образец мочи, чтобы подтвердить, что у вас ИМП. Затем лаборатория будет выращивать микробы в посуде в течение нескольких дней, чтобы выяснить, какие бактерии у вас есть.Это называется культурой. Он расскажет вашему врачу, какой тип микробов вызвал вашу инфекцию. Скорее всего, они пропишут один из следующих антибиотиков, чтобы вылечить его, прежде чем посев вернется:

Какие лекарства и дозы вы получите, зависит от того, является ли ваша инфекция сложной или нет.

«Неосложненный» означает, что у вас нормальные мочевыводящие пути. «Осложненный» означает, что у вас заболевание или проблема с мочевыводящими путями. У вас может быть сужение мочеточников, которые представляют собой трубки, по которым моча из почек попадает в мочевой пузырь, сужение уретры, по которому моча выводится из мочевого пузыря из организма, или у вас может быть закупорка, такая как почечный камень. или увеличенная простата (у мужчин).

Для лечения сложной инфекции ваш врач может назначить более высокую дозу антибиотиков. Если у вас тяжелая форма ИМП или инфекция находится в почках, вам может потребоваться лечение в больнице или кабинете врача с помощью высоких доз антибиотиков, которые вы получаете через капельницу.

Ваш врач также будет учитывать следующие факторы при выборе антибиотика:

• Вы беременны?
• Вам больше 65 лет?
• Есть ли у вас аллергия на антибиотики?
• Были ли у вас в прошлом побочные эффекты от антибиотиков?

Как долго мне следует принимать антибиотики?

Ваш врач сообщит вам об этом.Обычно при неосложненной инфекции вы принимаете антибиотики в течение 2–3 дней. Некоторым людям нужно будет принимать эти лекарства до 7-10 дней.

При осложненной инфекции вам может потребоваться прием антибиотиков в течение 14 дней и более.

Последующий анализ мочи может показать, исчезли ли микробы. Если у вас все еще есть инфекция, вам нужно будет принимать антибиотики в течение более длительного периода времени.

Если вы часто болеете ИМП, вам может потребоваться длительный курс антибиотиков.И если секс вызывает у вас ИМП, вы примете дозу лекарства прямо перед половым актом. Вы также можете принимать антибиотики всякий раз, когда у вас новая инфекция мочевыводящих путей, если у вас есть симптомы и положительный посев мочи.

Побочные эффекты антибиотиков

Есть некоторые, как и в случае с любыми лекарствами, которые вы принимаете. Вот некоторые из них:

Почему мне следует принимать полную дозу?

Антибиотики хорошо действуют против ИМП. Вы можете почувствовать себя лучше после нескольких дней приема лекарств.

Но все же продолжайте принимать лекарство. Если вы прекратите прием антибиотиков слишком рано, вы не уничтожите все бактерии в мочевыводящих путях.

Эти микробы могут стать устойчивыми к антибиотикам. Это означает, что лекарства больше не будут уничтожать эти ошибки в будущем. Поэтому, если вы заболели еще одной ИМП, лекарство, которое вы принимаете, может не лечить. Пройдите полный курс приема лекарства, чтобы убедиться, что все бактерии мертвы.

Когда звонить своему врачу

Ваши симптомы ИМП улучшатся через несколько дней.Позвоните своему врачу, если:

• Ваши симптомы не проходят
• Ваши симптомы ухудшаются
• Ваши симптомы возвращаются после лечения
• У вас есть неприятные побочные эффекты от ваших антибиотиков

Сульфаниламиды, антибиотики, Другое, фторхинолоны, пенициллины, амино, цефалоспорины, второе поколение, цефалоспорины, третье поколение, цефалоспорины, другое, пенициллины, расширенного спектра действия, аминогликозиды, анальгетики, мочевыводящие пути, карбапенемы

Автор

John L Brusch, MD, FACP Член-корреспондент Гарвардской медицинской школы; Персонал-консультант, Департамент медицины и Службы инфекционных заболеваний, Кембриджский альянс здравоохранения

Джон Л. Бруш, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества инфекционистов

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Соавтор (ы)

Мэри Ф. Баваро, доктор медицины Старший директор отделения инфекционных заболеваний, Медицинский центр ВМС, Сан-Диего

Мэри Ф. Баваро, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества инфекционных болезней

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Джеффри М. Тессье, доктор медицины Доцент, Отделение инфекционных заболеваний, Департамент внутренней медицины, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Джеффри М. Тессье, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей — Американское общество of Internal Medicine

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета Стюарта Г. Вольфа, заведующий кафедрой внутренней медицины медицинского факультета Научного центра здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Член Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дополнительные участники

Burke A Cunha, MD Профессор медицины Медицинской школы государственного университета Нью-Йорка в Стоуни-Брук; Заведующий отделением инфекционных заболеваний больницы Уинтропского университета

Берк А. Кунья, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американского общества инфекционных болезней

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Благодарности

Майкл С. Бисон, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP Профессор экстренной медицины, Колледж медицины и фармации Северо-Восточного Университета Огайо; Лечебный факультет, Акронский общий медицинский центр

Майкл С. Бисон, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Совета директоров резидентур по неотложной медицине, Национальной ассоциации врачей скорой медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Памела Л. Дайн, доктор медицины Профессор клинической медицины / неотложной медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Лечащий врач отделения неотложной медицины, Olive View-UCLA Medical Center

Памела Л. Дайн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дэвид С. Хоус, доктор медицины Профессор медицины и педиатрии, руководитель отделения и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Отделение биологических наук Чикагского университета, Медицинская школа Притцкера

Дэвид С. Хоус, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Элисия С. Кеннеди, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский университет Арканзаса

Элисия С. Кеннеди, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP Доцент клинической медицины, Медицинский факультет Нью-Йоркского университета; Медицинский директор лаборатории физиологии легких; Директор по исследованиям в области легочной медицины, отделение медицины, отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского торакального общества и Общества интенсивной терапии

Раскрытие информации: Sepracor Нет Нет

Эллисон М. Лойнд, DO Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна, Приемная больница Детройта

Allison M. Loynd, DO является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации и Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи

Раскрытие: нечего раскрывать.

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицины Консультант, Урологический институт, Фонд клиники Кливленда

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации урологов, Канзасского медицинского общества, Sigma Xi, Общества университетских урологов и Юго-западной онкологической группы

Раскрытие: нечего раскрывать.

Адам Дж. Рош, доктор медицины Доцент, отделение неотложной медицины, Детройтская приемная больница, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Адам Дж. Рош, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины Доцент и обслуживающий персонал, Медицинские центры Трумэна, Медицинская школа Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор EMS, Канзас-Сити, штат Миссури,

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Ричард Х. Синерт, DO Доцент кафедры неотложной медицины, клинический доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультанты, отделение неотложной медицины, госпиталь округа Кингс

Ричард Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Джефферсона Университета Томаса Джефферсона

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: нечего раскрывать.

Доктор: вам не нужен рецепт для лечения инфекции мочевыводящих путей

На днях мой друг выглядел измученным и расстроенным. Сегодня ей стало намного лучше.

«ИМП», — сказала она, и я понимающе кивнул. Инфекции мочевыводящих путей настолько распространены, что до половины всех женщин в какой-то момент заболевают ими. В том, чтобы быть женщиной, есть много чудесного; цистит к их числу не относится.

Ничего страшного. Она позвонила своему врачу, и рецепт был доставлен в ее аптеку.Но недавняя передовая статья в британском медицинском журнале BMJ приводит доводы в пользу еще более простого решения: она должна была иметь возможность просто поставить себе диагноз и подобрать лечение без рецепта.

Доктор Кайл Нокс, врач общей практики, пишет, что разрешение женщинам лечить ИМП без рецепта могло бы сократить 3 миллиона ненужных визитов к врачу каждый год в Соединенном Королевстве. Из пресс-релиза BMJ:

Острые неосложненные инфекции мочевыводящих путей (AUUTI), такие как цистит, являются наиболее распространенными бактериальными инфекциями у женщин.Цистит поражает примерно половину женщин хотя бы раз в жизни и считается причиной 1% из 300 миллионов консультаций врача общей практики, ежегодно проводимых в Великобритании.

Лечение цистита простое — короткий курс антибиотика нитрофурантоина, и симптомы обычно начинают улучшаться через день или два.

«Таким образом, в эпоху свободного доступа к информации, увеличения автономии пациентов и чрезмерной нагрузки на услуги первичной медико-санитарной помощи для женщин было бы неплохо иметь доступ к безопасному и эффективному лечению без затрат и задержек, связанных с консультацией врача. врач, чтобы получить рецепт », — предлагает Нокс.

Однако, несмотря на четкое руководство, характерный клинический синдром и предсказуемую эффективность и безопасность, нитрофурантоин по-прежнему отпускается только по рецепту.

Нынешний подход, предусматривающий выдачу только рецептов, не ограничивает использование противомикробных препаратов, но создает острую потребность в первичной медико-санитарной помощи и создает дополнительные препятствия для доступа женщин к безопасному и эффективному лечению, утверждает он.

Доктор Нокс объясняет в статье, что рецепты обычно выписываются на основании симптомов, а не медицинских тестов (дизурия — болезненное мочеиспускание, а никтурия — чрезмерное ночное мочеиспускание):

Потому что цель лечения состоит в том, чтобы улучшить классические симптомы, которые может описать большинство женщин, стратегии теперь основаны на них, а не на тестах, для определения тактики лечения.Три клинические переменные (дизурия, никтурия и мутная моча) дают положительную прогностическую ценность (PPV) 82% для инфекции мочевыводящих путей, и, хотя тест-полоска показала более высокий PPV, она не улучшила отрицательную прогностическую ценность. Таким образом, в отношении AUUTI у небеременных женщин руководящие принципы Великобритании теперь рекомендуют эмпирический трехдневный курс нитрофурантоина или триметоприма, когда у женщины проявляется более двух симптомов AUUTI.

Итак, почему женщины не могут просто определить свои собственные симптомы? В то время, когда экстренная контрацепция и два других антибиотика — от хламидиоза и конъюнктивита — доступны без рецепта, д-р.